血濾基本原理及臨床應(yīng)用.ppt

CRRT 北京友誼醫(yī)院ICU李昂 概述 基本原理 相關(guān)設(shè)備和技術(shù) 臨床應(yīng)用 護(hù)理 什么是CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代療法 它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法 包含血液濾過 血液濾過 透析等技術(shù) CRRT是模擬腎小球工作方式 在幾小時(shí) 甚至幾天的時(shí)間 連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素 調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡 來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 更符合生理狀態(tài) 較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 容量波動小 溶質(zhì)清除率高 歷史與發(fā)展 1960年 Scribner等首次提出CRRT概念1977年 Kramer等率先提出CAVH技術(shù)1979年 Bischoff等用CVVH治療ARF患者1984年 Geronemus等提出CAVHD1988年 Tam等提出CVVHD1987年 Ronco等提出CAVHDF1998年 Ronco又提出CHFD1998年 Tetta等提出CPFA 連續(xù)性血液凈化技術(shù)CBPContinuousbloodpurification 概述 基本原理 相關(guān)設(shè)備和技術(shù) 臨床應(yīng)用 護(hù)理 基本原理 模擬正常腎小球的濾過作用原理 以對流為基礎(chǔ)的血液凈化技術(shù) 血循環(huán)用或不用血泵 將血液通過高通透性膜制成的濾器 在跨膜壓驅(qū)使下 水分經(jīng)濾過膜進(jìn)入濾液 溶質(zhì)以等滲性對流轉(zhuǎn)運(yùn)和水一起穿過透析膜 再通過輸液裝置 在濾器前或后 補(bǔ)充與細(xì)胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液以防容量缺失 達(dá)到血液凈化目的 基本原理 超濾的驅(qū)動力取決于透析膜兩側(cè)的靜水壓以及滲透壓濃度 靜水壓包括血泵 血液阻力和靜脈壓三者產(chǎn)生的正壓與濾液側(cè)的負(fù)壓之和 使液體向?yàn)V液側(cè)濾過 血漿膠體滲透壓及大量代謝產(chǎn)物形成的晶體滲透壓使液體向血液側(cè)流動 CRRT的作用 1 清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)研究證實(shí) CRRT能排除某些炎癥介質(zhì) 如IL 1 IL 8 心肌抑制因子 補(bǔ)體C3a C5a 但是否能降低MODS病死率還無定論 尚待進(jìn)一步研究 2 間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常清除炎性介質(zhì) 清除過多的容量負(fù)荷 糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂 CRRT的作用 3 改善組織氧代謝減輕間質(zhì)水腫 改善微循環(huán)使組織細(xì)胞吸收氧增加 排除了抑制組織細(xì)胞攝取氧的炎癥介質(zhì)4 補(bǔ)液方便 便于營養(yǎng)支持5 腎替代 去除多余水分和代謝產(chǎn)物 CRRT與血液透析的比較 CRRT血流動力學(xué)穩(wěn)定 OfHypotensionEpisodes UfRate ml min kg 透析時(shí)低血壓的發(fā)生率 Roncoetal Int J Artif Organs 3 169 174 1988 15 10 5 0 5 10 0 30 60 120 180 Minutes Change Bloodpressure CRRT CardiacIndex Pat WithARF MOFDavenportetal CriticalCareMed1993 IHD時(shí)血壓下降 心輸出量降低 IHD CRRT溶質(zhì)清除率高 透析后反跳 CRRT清除炎性介質(zhì) 血液濾過器半透膜對血漿內(nèi)溶質(zhì)的選擇性濾過 分子量 道爾頓 CRRT的分類 SCUF 緩慢連續(xù)超濾CAVH 連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF 高容量血液濾過CAVHD 連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD 連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF 連續(xù)動靜脈血液透析濾過CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 CRRT的分類比較 CAVH CAVHD CAVHDF 利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率 CVVH CVVHD CVVHDF 更適用于心輸出量低 動靜脈壓差小和 或血管條件不好的患者 用靜脈 靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán) CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換 SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF 置換液 血泵 血泵 血泵 置換液 透析液 置換液 透析液 置換液 置換液 超濾率上升 溶質(zhì)清除上升超濾率上升 緩慢對流 超濾率 5ml min 3l d 沒有置換液 治療時(shí)間少于1天 動脈 靜脈或靜脈 靜脈 緩慢連續(xù)超濾 SCUF SCUF的適應(yīng)癥 SCUF適應(yīng)于下列未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體 需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人 如充血性心力衰竭或肺水腫病人 由于大量靜脈輸液 如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人 而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人 SCUF的優(yōu)缺點(diǎn) SCUF能幫助獲得液體平衡 避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變 并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性 SCUF對溶質(zhì)的清除有限 和可能的血管內(nèi)容量減少 CVVH Continuousveno venoshemofiltrationCVVH是采用中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立通路 應(yīng)用泵驅(qū)動進(jìn)行體外血液循環(huán) 以超濾作用清除過多的水分 以對流原理清除大 中 小分子溶質(zhì) 連續(xù)靜靜脈血液濾過 濾過器超濾率 10ml min 15L 天 需要血泵需要置換液 CVVH 連續(xù)靜靜脈血液透析 高通透透析膜 超濾率為0 沒有置換液 至少需要一個(gè)血泵和一個(gè)控制透析液的泵 10 30ml min CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 高通透透析 濾過膜 超濾率 10ml min 14 24l day 需要血泵 流量 50 150ml min 需要超濾泵 需要置換液泵 10 30ml min 需要透析液泵 10 30ml min CVVHDF 高容量血液濾過HVHF 只有在超濾量在大于75升 天的血液濾過才能稱為HVHF RoncoC BellomoR目的更好地維持?jǐn)⊙Y動物的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性 清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素 如TNF IL 1等炎癥介質(zhì) 臨床應(yīng)用高容量血液濾過能有效地糾正SIRS MODS ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂 并改善危重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能 高容量血液濾過治療對ARDS病人氧合指數(shù)的影響 HVHF 幾種CRRT技術(shù)的特點(diǎn)對比 概述 基本原理 相關(guān)設(shè)備和技術(shù) 臨床應(yīng)用 護(hù)理 CBP系統(tǒng)的組成 1 血泵2 管道和連接3 濾器4 空氣捕獲器5 容量控制系統(tǒng)6 監(jiān)控系統(tǒng) BM25 PRISMA系統(tǒng) 血液濾過器 療效的保證 膜生物相容性好 價(jià)格合理 超濾系數(shù)大 通透性高 抗凝活性 聚砜 聚酰胺 聚丙烯晴 HF1200 CRRT治療中壓力的監(jiān)測 由于CRRT是一個(gè)連續(xù)的治療過程 其壓力的監(jiān)測意義在于血液可以長時(shí)間的在體外循環(huán)而不發(fā)生凝血 所以任何可以發(fā)生凝血的原因都要被監(jiān)測 空氣捕集器和血液濾過器是容易發(fā)生凝血的場所 Prisma配套中的壓力傳感器 Useflexiblemembrane NoAir bloodinterface利用軟膜 沒有液面 Pressure壓力監(jiān)測 壓力監(jiān)測壺都利用軟膜感測壓力 所以不帶液面 PrismaSetPressurePod壓力傳感接頭 Pressure壓力監(jiān)測 Blood血液 Air bloodinterface液面 VenousPressurechamber靜脈壺 Useairtodetectpressure利用空氣去感測壓力 Traditional Prisma 壓力監(jiān)測壺都利空氣去感測壓力 所以帶有液面 Pressure壓力監(jiān)測 CVVH的臨床實(shí)施 1 建立血管通路 2 CBP系統(tǒng) 3 置換液 4 抗凝 5 液體平衡的管理 血管通路 1 動靜脈外瘺 硅膠管連接橈動脈和頭靜脈SCUF CAVH CAVHD2 動脈置管 首選股動脈3 靜脈置管 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 預(yù)沖血濾器 肝素鹽水 生理鹽水1000ML 肝素5000U 驅(qū)盡血濾器的氣體 以防發(fā)生栓塞可使血濾時(shí)清除效果更好預(yù)沖量2000ML 預(yù)沖步驟 1 動脈端接肝素鹽水 靜脈端及動脈端濾出口關(guān)閉預(yù)沖動脈通路與血濾器 預(yù)沖血濾器時(shí)可用較硬物體輕敲血濾器 以保證預(yù)沖充分 封閉靜脈端的濾出口 同時(shí)開放靜脈回路 預(yù)沖靜脈通路 同時(shí)排出氣體 生理鹽水1000ml沖洗整個(gè)裝置 置換液 糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一 接受腎臟替代療法的患者 代謝性酸 堿平衡的糾正 需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實(shí)現(xiàn)的 Port配方第一組 等滲鹽水3000ml 5 葡萄糖1000ml 10 氯化鈣10ml 50 硫酸鎂1 6ml第二組 5 碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入 置換液配方 多為乳酸鹽配方 滲透壓300mmol l 但不宜用于休克 缺氧 肝功不全者 可造成血管擴(kuò)張 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 碳酸氫鹽置換液可以糾正酸中毒 但應(yīng)注意其與Ca Mg發(fā)生沉淀 應(yīng)分組輸入 置換液的輸入 前稀釋法 由血濾器動脈端輸入 經(jīng)過濾器的血液為稀釋后的血液 血液粘稠度下降 不宜發(fā)生凝血 肝素用量小 但代謝廢物清除率下降 建議用于紅細(xì)胞壓積大于40 或超濾量大于10升的患者 置換液的輸入 后稀釋法 由血濾器靜脈端輸入 廢物清除率高 但血液粘稠度高 易發(fā)生凝血 肝素用量大 抗凝 如果建立體外循環(huán) 就需要使用抗凝劑以防止凝血 使用抗凝劑的目標(biāo)應(yīng)用最小劑量的抗凝劑 在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果 避免出血 不影響膜的生物相容性常用的抗凝劑A 肝素B 低分子肝素C 枸櫞酸D 前列環(huán)素 絲氨酸蛋白酶抑制劑 眼睛看不到的血凝塊 CRRT的抗凝 全身肝素化抗凝 CVVH伴血栓栓塞合并癥或DIC 具有完整血管通路 首劑后肝素10 20U kg h 使APTT延長正常的兩倍 完整的血管通路 可控制的潛在出血部位 首劑后肝素10U kg h 使APTT延長至正常多15秒 易出血傾向者 首劑后肝素7 10U kg h 使APTT至正常高限 BPC 10萬 且APTT延長 使用前稀釋法 不用肝素 用量調(diào)整 每四小時(shí)測APTT 動脈端在40 45秒 靜脈端大于60秒 動脈端大于45秒 減少肝素100U h 如靜脈端小于65秒 增加肝素100U h 注意 體外抗凝效果是從血濾器靜脈端抽血測得 全身抗凝效果是從肘靜脈血測得 局部肝素化 在動脈端以10U kg h的肝素持續(xù)泵入靜脈端以等量魚精蛋白泵入只要維持血濾器內(nèi)凝血時(shí)間大于30分鐘 適用于任何病人 超濾率的定義 超濾率為每平米濾過面積 在單位壓力作用下 每小時(shí)濾出的液體量 跨膜壓 靜水壓 濾膜側(cè)負(fù)壓 膠體滲透壓 概述 基本原理 相關(guān)設(shè)備和技術(shù) 臨床應(yīng)用 護(hù)理 CVVH的適應(yīng)癥 1 高血容量性心功能不全 急性肺水腫 2 嚴(yán)重酸堿 電解質(zhì)紊亂 3 急 慢性腎衰伴以下情況時(shí) 低血壓或血液透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 伴有多臟衰 需實(shí)施全靜脈營養(yǎng) CVVH的適應(yīng)癥 4 藥物或毒物中毒 5 肝性腦病 肝腎綜合征 6 感染性休克 7 ARDS 8 急性重癥胰腺炎 9 MODS CVVH的禁忌癥 1 血壓過低2 嚴(yán)重心律失常 小結(jié) CRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用 1 維持機(jī)體血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定 2 有效地糾正內(nèi)環(huán)境 水 電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂3 及時(shí)清除機(jī)體代謝產(chǎn)物 4 不斷清除炎性介質(zhì) 5 代謝控制好 還能給予足夠的營養(yǎng)支持CRRT能給危重病癥的救治贏得機(jī)會和時(shí)間 有助于提高患者的生存機(jī)會 并發(fā)癥及處理 CVVH的并發(fā)癥 1 與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥 穿刺部位出血 血腫 氣胸 血?dú)庑?感染 2 與濾器 管道相關(guān)的并發(fā)癥 漏血 血栓 3 與抗凝有關(guān)的并發(fā)癥 出血 濾器凝血 血小板降低 4 全身并發(fā)癥 血容量不足 低血壓 酸堿失衡 電解質(zhì)紊亂 內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂 概述 基本原理 相關(guān)設(shè)備和技術(shù) 臨床應(yīng)用 護(hù)理 CRRT的護(hù)理 血管通路的護(hù)理 生命線 常規(guī)每日換藥 如插管處滲血 每日雙氧水沖洗