邊緣性人格障礙.doc

邊緣性人格障礙（邊緣性綜合征）1、概念:邊緣性人格障礙在精神疾病診斷中是一個(gè)新的疾病類型。今天，這種障礙引起了人們越來越多的注意。它在發(fā)達(dá)國家的認(rèn)識(shí)過程也是近三十年來的事情，在中國的歷史更為短暫。這類人格障礙以憤怒、乖僻和自我毀滅性的行為以及嚴(yán)重的人際關(guān)系障礙為臨床特征。（自我毀滅性行為包括性亂、藥物和毒品依賴、性倒錯(cuò)、自殺和自殘等行為。）研究者們相信，這類綜合征在我們當(dāng)今的社會(huì)會(huì)呈上升趨勢。有些研究者甚至認(rèn)為這種障礙是“我們不穩(wěn)固社會(huì)的一種象征”。在病因?qū)W方面，邊緣性人格障礙被大多數(shù)學(xué)者接受的觀念是生命的第一年心理發(fā)育的阻滯。至今為止，最大量的在病因?qū)W上的理論建樹和治療方法是基于精神分析師們對這類病人的臨床觀察和治療經(jīng)驗(yàn)。因而, 目前在國內(nèi)外精神病學(xué)和臨床心理學(xué)界，對邊緣性人格障礙的認(rèn)識(shí)是遵循的心理動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)。（1）一般的認(rèn)識(shí)：最早的精神病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，邊緣狀態(tài)是指患者行為在正常和瘋狂之間?？死棕Я?krapelin) 稱這種“心理病理狀態(tài)”是在病理狀態(tài)和古怪人格的邊緣。弗洛伊德（Freud）將神經(jīng)癥區(qū)分為移情性神經(jīng)癥和自戀性神經(jīng)癥。前者適合分析治療，后者因缺乏對人的移情關(guān)系故不能被分析。但后來發(fā)現(xiàn)一大批的處于邊緣狀態(tài)的病人，他們似乎也處于可被分析的邊緣。所以稱這些為邊緣的案例。在精神分析的文獻(xiàn)中可見這樣的描述：邊緣狀態(tài)一方面是處于精神病與神經(jīng)癥之間，另一方面是在正常心理和心理病理之間。Knight強(qiáng)調(diào)這類型病人常常過渡地顯現(xiàn)一些神經(jīng)癥的癥狀。這些神經(jīng)癥的癥狀表現(xiàn)出一種表面“不再繼續(xù)惡化”的現(xiàn)象。遮掩一些嚴(yán)重的退行和脆弱的自我功能。比如現(xiàn)實(shí)計(jì)劃維持客體關(guān)系，抵制原始的沖動(dòng)。最早的“邊緣”概念與精神分裂癥有關(guān)。在文獻(xiàn)中可以見到諸如： 隱性精神分裂癥可變的精神分裂癥假性神經(jīng)癥性精神分裂癥或前精神分裂癥這樣一些混亂的概念直到DSM試行方案中才將其與邊緣狀態(tài)這個(gè)概念區(qū)分開。在DSM中將邊緣性精神分裂癥命名為“分裂樣人格障礙”。最終在DSM中將邊緣性人格障礙單獨(dú)列出的是兩位著名的人物：肯伯格（Kernberg）和Millon。他們都認(rèn)為這是種嚴(yán)重的人格組織障礙。Kernberg堅(jiān)持傳統(tǒng)精神分析的觀點(diǎn)。認(rèn)為邊緣性人格障礙的病理是在神經(jīng)癥和精神病之間；Millon認(rèn)為邊緣性人格障礙是屬于最嚴(yán)重的人格障礙的范疇。（2）邊緣的含義：精神病與神經(jīng)癥之間；心理病理與正常之間木石覺四川 (153795386) 14:41:582、診斷標(biāo)準(zhǔn)：一種彌散的不穩(wěn)定的人際關(guān)系模式，以及不穩(wěn)定的自我印象和情感反應(yīng)。開始于成年前期的顯著的沖動(dòng)行為并延續(xù)至今，且符合下列五條或以上。（1）極度地努力避免真實(shí)的或想象中的被拋棄。注：不包括第五項(xiàng)的自殺或自殘行為。注：不包括第5項(xiàng)的自殺或自殘行為。（2）不穩(wěn)定的、激烈的人際關(guān)系模式，具有極度理想化和極度貶低對方，在兩者間搖擺的特征。（3）認(rèn)同混亂：顯著和持久的不穩(wěn)定的自我印象和自我感受。（4）至少有兩個(gè)方面的潛在的自我損傷沖動(dòng)。（比如：亂花費(fèi)、性亂、藥物濫用、暴食、飛車等）。注：不包括第五項(xiàng)的自殺或自殘行為。（5）重復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)、自殺恐嚇或自殘行為。（6）由于顯著的心境不穩(wěn)導(dǎo)致的情感不穩(wěn)定。（如：激烈的持續(xù)的煩躁不安、易怒或常常持續(xù)數(shù)小時(shí)，很少超過幾天的焦慮。）（7）慢性的虛無情感。（8）強(qiáng)烈的另人生厭的憤怒或難以控制的憤怒情緒。（例如：時(shí)常發(fā)脾氣、持續(xù)的憤怒、經(jīng)常的肉體攻擊。）（9）短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)意念或嚴(yán)重的分離癥狀。、3、主要病因：這種人格障礙的病因不太明確。臨床研究發(fā)現(xiàn)邊緣性人格障礙的病人被廣泛見于有童年的性、軀體、或情感的虐待。如果虐待發(fā)生過的話，我們常?？梢钥吹街T如分離、分裂、壓抑、心境不穩(wěn)定、認(rèn)同障礙以及一些其他的癥狀。另外反復(fù)無常的父母，比如忽視兒童或貧乏的情感表達(dá)也可能是病因的一部分。有些病人來自于混亂或破裂的家庭。父母的一方或雙方有精神類疾病或藥物濫用、生活的放縱也可帶來不成熟的應(yīng)對方式。另一病因：基因。有些研究者認(rèn)為基因的問題導(dǎo)致焦慮和情緒的不穩(wěn)定?；蚩梢詭椭忉尀槭裁瓷L在相同環(huán)境中的人有的患這種障礙，有的不患。4、流行病學(xué)：邊緣性人格障礙相當(dāng)普遍，在人群中流行大約24，被診斷了的人格障礙中占13或13強(qiáng)。這種人格障礙在住院的精神病人中也非常常見，大約20的住院病人符合邊緣性人格障礙的診斷。邊緣性人格障礙被認(rèn)為在女性中比男性中更多見。這種人格障礙特征地常見于年輕的成人。許多分裂性的行為特征可在中年期減少。 盡管認(rèn)同混亂和喜怒無常在青少年期常見，但邊緣性人格障礙的其他特征多見于青春后期。5、臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為期待親密的人際關(guān)系，但時(shí)常對這種人際關(guān)系的些許變化表現(xiàn)敏感。這類患者趨向于對人際沖突表現(xiàn)出戲劇性的情感反應(yīng)以及沖動(dòng)性的自我毀壞。他們常常伴有心境障礙諸如抑郁癥的診斷。但他們有個(gè)特點(diǎn)，心境反應(yīng)對外在事件特別活躍，一天中情緒常常在狂怒、絕望、焦慮之間轉(zhuǎn)換。多種自殺姿態(tài)和自殘行為是邊緣性人格障礙的常見癥狀。這樣的行為多見于親密人際關(guān)系的破裂后。當(dāng)自殺姿態(tài)再現(xiàn)時(shí)，趨向于毀滅性。將近10的病人會(huì)自殺成功。這類病人常常給自己和自己周圍的環(huán)境以格外負(fù)性的評(píng)價(jià)。病人也呈現(xiàn)出非常廣泛的負(fù)性癥狀。如嚴(yán)重的抑郁和焦慮、精神病的特征、偏執(zhí)觀念或身心癥狀。臨床癥狀可能比文獻(xiàn)資料對這類人格障礙的描述更加豐富。也可見性亂和藥物依賴、吸毒行為。6、心理動(dòng)力學(xué)對邊緣性人格組織、結(jié)構(gòu)的理解：肯伯格認(rèn)為下列原始的病理性防御機(jī)制常見于此類病人。分裂（splitting）:分裂是一種合成或整合功能的失敗。正常狀況下，人們有種能力將正性和負(fù)性體驗(yàn)以及對己對人的觀念整合在一起的能力。分裂則是這種能力的缺失。在個(gè)體早期的心理發(fā)展中，嬰兒逐漸學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)母親是不同于自己的個(gè)體（客體）。母親這個(gè)形象既能滿足嬰兒的需要，但有時(shí)也不能恰到好處地滿足他。嬰幼兒這個(gè)時(shí)期的心理發(fā)育是將壞的（不能滿足自己的那部分）從好的中分離。即滿足自己時(shí)是好的，不滿足時(shí)則是壞的。這時(shí)他們看事物也是如此，不是好就是壞，不是白就是黑。事實(shí)上，生活是好與壞，正性與負(fù)性的混合物。如果這種原始的防御在后來的生活中過度使用,必致相當(dāng)嚴(yán)重的自我發(fā)展的問題，并影響心理的健康發(fā)展。臨床常見表現(xiàn)為：對自我的認(rèn)同以及對他人他物的感受趨向于快速地變化，因而人際關(guān)系也不穩(wěn)定。這是一種缺乏整個(gè)能力的表現(xiàn)，這種缺乏導(dǎo)致個(gè)體僅僅只能片面地認(rèn)識(shí)自己、他人和世界。正常心理的發(fā)展過程中，個(gè)體的自我認(rèn)同感和對他人感受基于能將任何人格的特征整合在一起。原始的理想化（Primitive idenlization）原始理想化是分裂（splitting）的派生。是一種防御。具有這種防御的個(gè)體趨向于將某些客體（通常是治療師、新的情人或新朋友）看成是完美無缺的。有時(shí)這種原始理想化也被患者用來替代自我既糟糕透頂又危險(xiǎn)的自我印象。原始理想化來自于滿足最基本需要的動(dòng)機(jī)。比如：我需要他人（理想化）才能生存。這種理想化的客體能幫助對世界上壞的客體，反抗來自外在世界的危險(xiǎn)。能作為一個(gè)全能認(rèn)同的替代品，患者利用原始理想化來直接滿足自戀的需要。投射性認(rèn)同（Projective identification）投射性認(rèn)同是一種低層次、較原始的防御機(jī)制。它有如下的特征：投射：將自己的想法和欲望潛意識(shí)地放在他人身上。（1）一種趨向, 當(dāng)他們體驗(yàn)、投射他人的某些欲望和想法時(shí)，幾乎同時(shí)，他們自己也有了這種欲望和想法帶來的沖動(dòng)。（2）自己想象和投射他人不利于或傷害自己時(shí)，隨之伴隨著相應(yīng)的恐懼。（3）自己覺得對方隨時(shí)會(huì)給自己以危險(xiǎn)，因而需要去控制對方。這種防御常常是患者將壞的自我和客體印象具體化，它導(dǎo)致面臨一個(gè)危險(xiǎn)性的、報(bào)復(fù)性的客體的感受，因而導(dǎo)致患者先發(fā)制人的感受。否認(rèn)自我狀態(tài):這是自我的兩種狀態(tài)好和壞的相互否認(rèn)。這種否認(rèn)增強(qiáng)了分裂。患者也許在認(rèn)知上能知曉自己完全相反的兩種感覺、思想和情感，但這種知曉無情感反應(yīng)。這種知曉膚淺到不能幫助自己客觀地對待與之交往的他人。正如肯伯格所言：“這類病人能知曉他們對待自己和他人在感覺、思想和情感上有完全相反的兩種觀念。但是，這種認(rèn)知與情感毫無關(guān)聯(lián)，因而，這種認(rèn)知不能影響或不能幫助這類病人的現(xiàn)實(shí)的感受?！边@就是說，他們即使認(rèn)知到自己不能將正性、負(fù)性的體驗(yàn)或好和壞整合，但他們的情感仍被這種矛盾觀念所左右。全能的自我與貶低的他人:這也和分裂相關(guān)。全能的、無所不能的自我與貶低的他人。（好與壞）在一種不安全和嚴(yán)厲的自我貶低的狀況下，這類病人常常體驗(yàn)無所不能和全能感。用這種防御代替自我貶低的形象?；颊哔H低的他人常常是患者認(rèn)為對自己有害、并有威脅的人。他用這種貶低來防御和控制這個(gè)危險(xiǎn)的人有可能對自己導(dǎo)致的傷害。肯伯格認(rèn)為貶低的這類人常常是患者過去生命中重要人物的象征（比如父母）。這種貶低對患者超我和整合功能的發(fā)展有著十分有害的影響。這是因?yàn)閭€(gè)體對內(nèi)化了的客體關(guān)系的貶低影響了健康的自我認(rèn)同。 7、與精分癥及情感性障礙的區(qū)別：邊緣性人格障礙也可伴有精神病癥狀、人格解體、偏執(zhí)性的投射和較差的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)。這些也同時(shí)是精分癥的常見癥狀。但邊緣性人格障礙有較穩(wěn)固的自我界限，一般來說有較好的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?，F(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的障礙一般出現(xiàn)在當(dāng)自戀型的投射產(chǎn)生時(shí)。邊緣性人格障礙對抗精神病藥和抗躁狂劑無效。精分癥有基因的問題。邊緣性人格障礙至今未發(fā)現(xiàn)有基因方面問題的報(bào)道。邊緣性人格障礙與自戀性人格障礙均有沖動(dòng)性的付諸行動(dòng)。因而也需要與腦損傷、癲癇等鑒別。8、治療：藥物治療：當(dāng)邊緣性人格障礙患者有自殺和自殘以及沖動(dòng)行為時(shí)，常常需要住院治療。目前，尚無單一的特效藥物。藥物多是對癥治療。如針對沖動(dòng)、焦慮、抑郁以及精神病癥狀的治療。藥物治療的效果是有限的。常用Lithium和抗驚厥劑治療心慌障礙和沖動(dòng)行為。SSRIS抗抑郁，且常常被選擇減少過量服藥的風(fēng)險(xiǎn)。Alprazolam在一些病人中被報(bào)告有惡化憤怒情緒和加重失控行為的作用。社會(huì)支持系統(tǒng)：集體治療被作為一種有效的治療方法。焦點(diǎn)集中于面對患者的人際沖突。在這種集體治療中，病人可學(xué)習(xí)人際交流的方法，并觀察他人的交往，并可集中討論一些問題。家庭治療也是有益的。但家庭治療的目的是逐漸幫助病人建立自主感，逐漸學(xué)會(huì)獨(dú)立。心理治療：對這類患者的個(gè)別心理治療必定是長程的，而且治療相當(dāng)困難。病人會(huì)對治療師投入較多情感，且有強(qiáng)烈的反應(yīng)。一個(gè)堅(jiān)固的治療聯(lián)盟是任何治療形式成功的基礎(chǔ)。早期：支持性治療是必須的。這有助于建立治療聯(lián)盟。隨之將治療分成不同的階段，自殺姿態(tài)或自殘行為常常是首先要應(yīng)對的問題。隨后針對的是恐懼、不信任感以及提高生活質(zhì)量。幫助病人認(rèn)識(shí)他們自我毀滅的模式并認(rèn)識(shí)這種模式的來源。幫助他們提高特殊的行為技能諸如情感規(guī)則、自我管理。隨著治療的深入，病人也應(yīng)該去探索他們死板的、分離的、好的對抗壞的、對他人和自己的觀念。認(rèn)知自己和其他人的動(dòng)機(jī)要比他們認(rèn)識(shí)到的更復(fù)雜。不是單純地用好壞來劃分。以及認(rèn)識(shí)他們的對他人不可信賴的敏感，這種不信任常常導(dǎo)致他們?nèi)穗H關(guān)系的困難。在治療中，下述策略必須遵循：（1）選擇一個(gè)居先的主題，包括緊急狀況或通常狀況。（2）保持治療的支持性框架，限定設(shè)置和限制癥狀的繼發(fā)性獲益。（3）保持技術(shù)上的中立性和限制見諸行動(dòng)。（4）在解釋歪曲真實(shí)的幻想前，以治療師與病人在交流中通常共享的真實(shí)中進(jìn)行干預(yù)。（5）分析移情中的正負(fù)面以避免僅看到移情中的第一面（正或負(fù)）。（6）系統(tǒng)地分析進(jìn)入移情中的原始防御。（這個(gè)策略增強(qiáng)了自我