以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的肺癌10例.doc

以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的肺癌10例 本文檔格式為WORD,若不是word文檔,則說(shuō)明不是原文檔。 【摘要】目的探討以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀肺癌的臨床特點(diǎn)，分析誤診原因。方法回顧性分析我院自2006年10月-2012年9月收治的10例以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌臨床資料。結(jié)果無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肩、肘、膝、踝、腕關(guān)節(jié)不對(duì)稱性及游走性疼痛6例；掌骨、指骨、趾骨、跖骨疼痛伴紅腫2例；鎖骨上淋巴結(jié)腫大2例，其中伴發(fā)熱3例，消瘦2例。結(jié)論以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的肺癌起病隱匿，易誤診、漏診，因此提高臨床醫(yī)師對(duì)肺癌肺外表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)肺癌的早期診斷、治療及避免誤診及漏診起著重要意義。 【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)病變；首發(fā)癥狀；肺癌；誤診；漏診 肺癌的臨床表現(xiàn)主要是以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，如刺激性咳嗽、咯血、胸痛、胸悶等，而以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的肺癌，卻容易被忽視。其中以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀是肺癌最常見的肺外表現(xiàn)，給臨床診斷和治療帶來(lái)困難，容易導(dǎo)致誤診、漏診。為探討此類患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合本院的診療特色，現(xiàn)將我院2006年10月-2012年9月收治的10例以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。 1資料與方法 1.1一般資料10例患者中，男6例，女4例；年齡42-78歲，平均61.2歲，45歲以上者9例；有吸煙史者6例，均為男性。誤診時(shí)長(zhǎng)3個(gè)月-1年，平均誤診時(shí)長(zhǎng)9個(gè)月。本組患者均無(wú)刺激性咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣促等常見呼吸道癥狀，其中6例表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肩、肘、膝、踝、腕關(guān)節(jié)不對(duì)稱性及游走性疼痛；2例表現(xiàn)為掌骨、指骨、趾骨、跖骨疼痛伴紅腫；2例表現(xiàn)為鎖骨上淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱3例，消瘦2例。患者上述癥狀均逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)活動(dòng)受限。 1.2診療經(jīng)過(guò)10例患者中被外院或本院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者6例，風(fēng)濕熱4例。6例診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，查抗核抗體均為陰性，查類風(fēng)濕因子陰性2例，陽(yáng)性4例，治療給予口服非甾體類抗炎藥和抗風(fēng)濕藥；4例診斷為風(fēng)濕熱的患者，僅1例抗鏈球菌溶血素“O”200U，均給予抗生素、水楊酸制劑及腎上腺皮質(zhì)激素等藥物治療。8例患者治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，2例患者治療后癥狀時(shí)輕時(shí)重。經(jīng)過(guò)3個(gè)月-1年治療后，6例患者出現(xiàn)不同程度的刺激性咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、胸痛、伴痰中帶血絲，遂來(lái)我院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位性病變，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查后，病理學(xué)診斷為腺癌4例，鱗癌2例。2例患者出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，行淋巴結(jié)活檢，見到癌細(xì)胞，1例考慮為腺癌，1例考慮為小細(xì)胞癌。2例行CT引導(dǎo)下肺穿刺，找到腺鱗癌細(xì)胞。 2結(jié)果 本組病例經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查，確診肺腺癌6例，鱗癌3例，小細(xì)胞肺癌1例，其中臨床期0例，期2例，III期4例，IV期4例。2例期患者行手術(shù)治療，術(shù)后骨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失。其余8例患者因失去手術(shù)機(jī)會(huì)，行化療、放療等綜合治療后，6例骨關(guān)節(jié)疼痛減輕，2例無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 3討論 肺癌是一種常見且危害極大的惡性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道，肺癌的發(fā)病率和病死率呈不斷上升趨勢(shì)1。肺癌的肺外表現(xiàn)往往起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，由于患者缺乏刺激性咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣促等呼吸道癥狀，或肺外表現(xiàn)出現(xiàn)在呼吸道癥狀和體征之前，容易造成誤診或漏診2。肺癌的早期發(fā)現(xiàn)是提高長(zhǎng)期生存率，降低病死率的關(guān)鍵。根據(jù)臨床表現(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料分析3，以呼吸道癥狀就診者多見，而以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者較少見。但是，在少數(shù)專科特色醫(yī)院或基層醫(yī)院，首發(fā)癥狀為肺外表現(xiàn)的就診者多于以常見呼吸道癥狀為主的就診者。 肺癌對(duì)肺外系統(tǒng)的影響可分為壓迫性、轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性3類，常累及多系統(tǒng)、多臟器。其中非轉(zhuǎn)移性癥狀主要是因?yàn)榉伟┊a(chǎn)生異位內(nèi)分泌及其他非特異性生物活性物質(zhì)而導(dǎo)致多系統(tǒng)病變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，即副癌綜合征，包括：全身癥狀；血液系統(tǒng)改變；骨骼改變；神經(jīng)肌肉病變；皮膚病變；血管病變；內(nèi)分泌病變4。其中肺癌患者的骨關(guān)節(jié)病變并不少見，美國(guó)梅厄醫(yī)療中心分析1872例肺瘤切除的病人，發(fā)現(xiàn)約10%具有骨關(guān)節(jié)病5。引起骨骼系統(tǒng)非特異性的改變，常見臨床表現(xiàn)有病骨區(qū)軟組織有腫脹壓痛，以脛腓骨和尺橈骨遠(yuǎn)端較為顯著，嚴(yán)重者可累及股骨、肱骨、掌骨和跖骨等。此外也有累及膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)。從病理類型分析，以腺癌居首，即腺癌者最易出現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)方面的病變，發(fā)生率約12%，其次為鱗癌，小細(xì)胞癌較少并發(fā)此癥，統(tǒng)稱為“肺性骨關(guān)節(jié)病”（hypertrophiculmonaryosteoarthropathy，HPO），臨床上極易誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性增生、脊柱退行性變及骨結(jié)核等。肺源性骨關(guān)節(jié)病的確切病因尚不清楚，這些現(xiàn)象可隨腫瘤的治療而消退6，而杵狀指約需3-4個(gè)月后才會(huì)消失。且副癌綜合征的發(fā)展與腫瘤的進(jìn)程一般是呈平行關(guān)系7。晁懷宇等8報(bào)道32例首發(fā)癥狀為肺性關(guān)節(jié)病的肺癌患者，手術(shù)切除原發(fā)肺癌病灶6例，術(shù)后骨關(guān)節(jié)病癥消失，存活2-5年；其余病例失去手術(shù)機(jī)會(huì)，化療16例，化療合并放療5例，其癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，存活6-15個(gè)月。放棄治療5例，癥狀未緩解，存活1-5個(gè)月。 本組病例的分析有以下特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：均以肺外表現(xiàn)（骨關(guān)節(jié)病變）為首發(fā)癥狀，肺癌的常見呼吸道癥狀缺如。對(duì)肺癌的肺外表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不夠：肺癌引起肺外綜合征并不少見，其中肺源性骨關(guān)節(jié)病是肺外綜合征之一，發(fā)生率1%-10%9。以骨關(guān)節(jié)疾病表現(xiàn)為首診，接診醫(yī)師首先考慮本科疾病，診斷方面存在局限性和片面性。對(duì)于臨床上有原因不明的腰背痛、關(guān)節(jié)痛、腫脹，尤其是杵狀指（趾）、頸腰椎肥大等中、老年人，在鑒別診斷時(shí)應(yīng)高度懷疑以“肺性骨關(guān)節(jié)病”為首發(fā)癥狀的肺癌，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，以免遺漏、延誤肺癌治療時(shí)機(jī)10。忽略了全面檢查的重要性：因本組患者早期無(wú)刺激性咳嗽、咳痰、氣促、咯血、胸痛等肺癌的典型癥狀，故沒能及早做胸部X線片或胸部CT檢查。由于基層醫(yī)院就診患者經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，不能常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查及進(jìn)一步的CT檢查，這成為基層醫(yī)院誤診、漏診的一個(gè)客觀因素。 回顧性分析相關(guān)病例資料，對(duì)以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的隱匿性肺癌，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提醒臨床醫(yī)師，尤其是非呼吸專業(yè)臨床醫(yī)師，應(yīng)熟悉肺癌的肺外表現(xiàn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查，完善必要的胸部影像學(xué)檢查，對(duì)于肺癌的早期診斷、治療，避免誤診、漏診有著現(xiàn)實(shí)意義11-12。 參考文獻(xiàn) 1陳灝珠，李宗民，主編.內(nèi)科學(xué)M.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：103-104. 2吳瑞景，方萬(wàn)強(qiáng)，林莉.168例副癌綜合征為首發(fā)癥狀肺癌的臨床分析J.中國(guó)肺癌雜志，2003，6（3）：204-205. 3廖永芳.骨關(guān)節(jié)病為首發(fā)癥狀肺癌的臨床分析J.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（4）：458-459. 4王吉耀.內(nèi)科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：130-142. 5StokkelMP，ValdsOlmos，HoefnagelCA，etal.Tumorandtherapyassociatedabnormalchangesonbonescintigraphy.OldandnewphenomenaJ.ClinNuclMed，1993，18（10）：821-828. 6湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)M.2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003：866. 7湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)M.2版.上海 ：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：593-595. 8晁懷宇，張海燕，繳勇武.肺癌性骨關(guān)節(jié)病的臨床分析J.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（20）：31-33. 9馮立艷，楊光.以骨關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀的肺癌誤診9例分析J.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（15）：3642-3643. 10張旭光，王善磊，于戈，等.肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的肺癌的診治體會(huì)J.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，28（4）：311-312. 11丁克蘭.肺癌誤診常見原因分析J.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（4）：673. 12敖芳，袁璐.40例肺癌漏誤診原因分析J.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2007，15（2）：158. 閱讀相關(guān)報(bào)告總結(jié)文檔:236例地震創(chuàng)傷患者應(yīng)激障礙臨床分析 探討卵巢發(fā)育不全的相關(guān)因素 傳統(tǒng)法與微型凝膠卡法檢測(cè)孕婦血清IgG抗體效價(jià) 盆腔間皮肉瘤1例報(bào)道 精神分裂癥患者遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙與糖代謝異常關(guān)系研究 腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中使用不同的止血方式對(duì)卵巢功能的影響 重癥顱腦損傷患者程序化營(yíng)養(yǎng)管理 HPLC法測(cè)定苦蕎心粉中煙酸的含量 2011年佛山市大學(xué)生健康素養(yǎng)調(diào)查分析 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在慢性非傳染性疾病