感染性休克

第四章 細(xì)菌性疾病第十二節(jié) 感染性休克感染性休克(infectious shock)，是指病原微生物及其毒素侵入血液循環(huán)，激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，引起微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂，功能障礙甚至多臟器功能衰竭的嚴(yán)重綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少、脈搏細(xì)速、血壓下降、神志改變等癥狀?！静∫颉浚ㄒ唬┲虏【阂鸶腥拘孕菘说牟≡w有細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲等。有統(tǒng)計資料顯示，20世紀(jì)6080年代，感染性休克的致病菌以革蘭陰性菌為主。而20世紀(jì)80年代末以后革蘭陽性菌引起感染性休克的機(jī)會顯著增多。在感染部位中，以肺部感染最多，多為院內(nèi)或社區(qū)獲得性感染，其它依次為腹部、尿道、皮膚軟組織和其它部位感染。（二）宿主因素：對感染性休克的發(fā)生有重要影響。多種導(dǎo)致機(jī)體免疫受損的因素可增加感染性休克的危險性，如老年、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者、營養(yǎng)不良、嗜酒、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物、先天或獲得性免疫缺陷、放射治療、化療等。此外，長期留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管等侵襲性操作也極易繼發(fā)感染性休克?！景l(fā)病機(jī)制與病理】感染性休克的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，是多種因素互相作用、互為因果的綜合結(jié)果。60年代提出的微循環(huán)障礙學(xué)說，為研究休克的發(fā)病機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，目前的研究已從微循環(huán)障礙向細(xì)胞代謝的障礙、分子水平的異常等方面深入，為進(jìn)一步闡明感染性休克的機(jī)制和指導(dǎo)治療提供了可能。（一） 微循環(huán)障礙在休克的發(fā)生發(fā)展過程中，微血管經(jīng)歷了痙攣、擴(kuò)張和麻痹三個階段。缺血缺氧期；淤血缺氧期；微循環(huán)衰竭期。（二） 休克的細(xì)胞因子細(xì)胞代謝障礙可繼發(fā)于血流灌注減少，但也可為原發(fā)性，即發(fā)生在血流動力學(xué)改變之前。機(jī)體的炎癥反應(yīng)呈雙向免疫調(diào)節(jié)作用，炎癥反應(yīng)一旦啟動，代償性抗炎反應(yīng)也被激活，包括抗炎介質(zhì)如IL-4,IL-10,IL-13,PGE2，腎上腺糖皮質(zhì)激素，轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)等，這些介質(zhì)抑制炎癥因子的活性與合成，若兩者不能平衡，就會引起過度的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致休克和多臟器功能衰竭；若持續(xù)性免疫抑制，細(xì)胞炎癥反應(yīng)刺激性下降時，持續(xù)低反應(yīng)就會增加繼發(fā)感染的發(fā)生，最終仍導(dǎo)致細(xì)胞破壞和感染性休克的發(fā)生。（三） 休克的分子機(jī)制LPS介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)激活機(jī)制是由LPS啟動，細(xì)胞活化為結(jié)果。LPS通過與效應(yīng)細(xì)胞（吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）作用后，大量信號通路被激活，包括酪氨酸激酶通路、蛋白酶C通路以及NF-kB通路等，導(dǎo)致各種轉(zhuǎn)錄因子的激活，從而在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平上調(diào)控細(xì)胞因子的表達(dá)。然而，引起激酶激活的確切機(jī)制等仍不十分清楚。此外，初步研究結(jié)果還顯示，炎癥反應(yīng)的強(qiáng)烈程度及感染后休克或多器官功能障礙綜合癥（MODS）發(fā)生與否與遺傳易感性密切相關(guān)，但其機(jī)制尚有待進(jìn)一步闡明。（四） 休克時組織器官功能障礙病原微生物及其產(chǎn)物引起的炎癥介質(zhì)的過度表達(dá)，是導(dǎo)致感染性休克、MOF發(fā)生、發(fā)展的主要原因。其中一氧化氮（NO）的毒性作用、中性粒細(xì)胞(PMN)介導(dǎo)的組織損傷和凝血途徑的激活起主導(dǎo)作用。（五） 休克時的代謝改變在休克應(yīng)激狀態(tài)下，糖原和脂肪代謝亢進(jìn)，表現(xiàn)為血糖、脂肪酸、甘油三酯增加；隨著休克的進(jìn)展，出現(xiàn)糖原耗竭、血糖降低、胰島素分泌減少、胰高糖素則分泌增多?！九R床表現(xiàn)】感染性休克的臨床分期：根據(jù)休克發(fā)展進(jìn)程，可將感染性休克分為三期。1. 休克早期 患者呈現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，個別嚴(yán)重病人體溫下降。多數(shù)患者由于應(yīng)激產(chǎn)生大量兒茶酚胺而出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，如神志清楚但煩躁、焦慮或神情緊張；血壓正常或稍偏低，但脈壓差?。幻}搏細(xì)速，呼吸深而快；面色蒼白，皮膚濕冷，眼底檢查可見動脈痙攣，唇指輕度發(fā)紺；尿量減少。部分病人，特別是革蘭陽性菌感染所致的休克患者，初期可表現(xiàn)為暖休克：四肢溫暖、皮膚干燥、肢端色澤稍紅、手背靜脈充盈、心率快、心音有力。但由于血液大量從開放動靜脈短路通過而使微循環(huán)灌注不良，故組織仍處于缺氧狀態(tài)，有一定程度酸中毒。血壓偏低，尿量減少。2. 休克中期 組織缺氧加重、毛細(xì)血管擴(kuò)張、微循環(huán)淤滯，回心血量和心搏出量降低，無氧代謝增加。臨床表現(xiàn)為患者煩躁不安或嗜睡、意識不清，脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓低于80 mmHg(10.7kPa)，或較基礎(chǔ)血壓下降2030，脈壓差小于20 mmHg(2.7 kPa),心率增快，心音低鈍，呼吸淺快；皮膚濕冷、發(fā)紺，常見明顯花斑，表淺靜脈萎陷，抽取的血液極易凝固；尿量進(jìn)一步減少，甚至無尿。3. 休克晚期 可出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭。（1）DIC 表現(xiàn)為頑固性低血壓和皮膚、黏膜、內(nèi)臟等部位廣泛出血。（2）急性心功能不全 呼吸突然增快，紫紺；心率增快，心音低鈍，常有奔馬律。心電圖示心肌缺血和傳導(dǎo)阻滯等心律失常。若患者心率不快或相對緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗，肢端發(fā)紺，常提示將發(fā)生急性心功能不全。（3）急性腎功能衰竭 尿量明顯減少或無尿，尿比重固定。血尿素氮和肌酐升高，尿鈉排泄增多，血鉀增高。（4）ARDS 表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧不能緩解，繼而呼吸節(jié)律慢而不規(guī)則，肺底可聞細(xì)濕啰音，胸片示斑點狀陰影或毛玻璃樣病變。血氣分析動脈血氧分壓(PaO2)60 mmHg(8.0 kPa)，嚴(yán)重者15；尿滲透壓降低，尿血滲之比40 mmolL；腎衰指數(shù)1；Na排泄分?jǐn)?shù)()1。以上檢查可與腎前性腎功能不全鑒別。(八) 其它 心電圖、X線胸片等?！驹\斷和鑒別診斷】(一)診斷 感染性休克的確立應(yīng)從下述兩方面的因素進(jìn)行判斷。1感染性疾病的證據(jù) 感染性休克必須以感染為前提，而且感染是引起休克的原發(fā)因素。因此，在大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、移植、腸梗阻、輸血或血制品等情況下出現(xiàn)SIRS乃至休克時，必須密切觀察病情變化和進(jìn)行詳細(xì)的檢查，以資和創(chuàng)傷性休克、低血容量性休克、過敏性休克等進(jìn)行鑒別，因為不同類型的休克其處理方法可能完全不同。其次，需要確定感染部位。大多數(shù)患者可以找到明確的感染病灶，如肺炎鏈球菌、暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、嚴(yán)重肝病并發(fā)腹膜炎、流行性出血熱等。但是，有時定位比較困難，如由肌肉深部小膿腫引起的敗血癥、心臟體征不明顯的心內(nèi)膜炎、手術(shù)后體腔內(nèi)小膿腫等，常需反復(fù)、全面的檢查方能確診。 2休克的表現(xiàn) 早期發(fā)現(xiàn)休克對及時進(jìn)行治療干預(yù)和改善患者的預(yù)后有重要意義。出現(xiàn)下列征象，預(yù)示可能發(fā)生休克：體溫過高( 405 )或過低( 36 )；非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安；呼吸深、快伴低氧血癥和(或)血漿乳酸濃度增高，而胸部X線攝片無異常表現(xiàn)；心率增快，與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常；尿量減少(30mLh，至少1h以上)；血壓 90mmHg(120kPa)、脈壓 30mmHg(40kPa)；脈率 30mLh；血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。2糾正酸中毒 酸中毒可使小血管對兒茶酚胺類物質(zhì)的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致小血管擴(kuò)張，加重微循環(huán)障礙；可使血液呈高凝狀態(tài)誘發(fā)DIC；可抑制心肌收縮，并可使溶酶體膜破裂損傷細(xì)胞。因此抗休克治療必須糾正酸中毒。根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩沖堿主要起輔助作用，首選的緩沖堿為5碳酸氫鈉，次為112乳酸鈉和363三羥甲基氨基甲烷（THAM）,因它必須經(jīng)肝臟代謝才能發(fā)揮糾酸的作用，故不宜用于肝功能損害者。緩沖堿的劑量可參照C02CP測定結(jié)果：5碳酸氫鈉05 mLkg、112乳酸鈉03 mLkg、363三羥甲基氨基甲烷（THAM）0.6ml/kg可提高1vol%(0449mmolL)的C02CP。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，且血容量不足時，緩沖堿的作用亦難發(fā)揮。3血管活性藥物的應(yīng)用 應(yīng)用血管活性藥物的主要目的是：調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以改善組織器官的血流灌注，有利于休克的逆轉(zhuǎn)。在補(bǔ)足液體而血壓不能穩(wěn)定時，暫時維持或提高血壓，以保證重要臟器的血液供應(yīng)。但是休克的機(jī)制比較復(fù)雜，而血管活性藥物的作用又可能具有多重性，因此，必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上根據(jù)病情有選擇地使用。(1)擴(kuò)血管藥物 適用于低排高阻型休克(冷休克)，應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。包括：受體阻滯劑：可解除微血管痙攣和微循環(huán)淤滯，降低外周血管阻力；改善肺循環(huán)而防治肺水腫。受體興奮劑：常用者有異丙腎上腺素和多巴胺。前者可興奮1和2受體，有增強(qiáng)心肌收縮力、加快心率和擴(kuò)血管作用，但易引起心律失常，有冠心病者忌用?？鼓憠A能藥：有阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿等。其抗休克作用機(jī)制可能有：解除小血管痙攣，改善微循環(huán)；阻斷M受體、維持細(xì)胞內(nèi)cAMPcGMP的比值；興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣；抑制血小板和中性粒細(xì)胞凝聚等作用。 (2)縮血管藥物 該類藥物雖可提高血壓，但血管收縮可能加重微血管痙攣，進(jìn)而能影響組織灌注，故應(yīng)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征：血壓過低，血容量短時間內(nèi)不能補(bǔ)足，可短時期小劑量應(yīng)用以提高血壓、加強(qiáng)心縮、保證心腦血供。與受體阻滯劑對抗受體阻滯劑的降血壓作用，或與其他擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用以消除其受體興奮作用而保留其受體興奮作用，尤適用于伴心功能不全的休克病例。血流動力學(xué)為高排低阻型，臨床表現(xiàn)為暖休克。常用的縮血管藥物有去甲腎上腺素和間羥胺，前者劑量為0.51.0mg/100ml,滴數(shù)48g/min,后者劑量為1020mg/100ml,滴數(shù)200400g/min。4維護(hù)重要臟器的功能(1) 心功能 重癥休克和休克晚期常并發(fā)心功能不全，老年人和幼兒尤易發(fā)生。出現(xiàn)心功能不全征象時，應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速，并在給予毒毛旋花甙或毛花甙丙等快速強(qiáng)心藥時，酌情給予多巴胺等擴(kuò)血管藥，或早期短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。同時給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，并給能量合劑糾正細(xì)胞代謝失衡。(2) 腎功能 休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等時，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。在有效心搏血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，可行液體負(fù)荷與利尿試驗鑒別：快速靜滴甘露醇100300 mL，或靜注速尿40 mg，如排尿無明顯增加(40mIh)，而心臟功能良好，則可再重復(fù)一次，若仍無尿，提示可能已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)給予相應(yīng)處理。(3) 呼吸功能 頑固性休克常并發(fā)ARDS。此外腦缺氧、腦水腫等亦可導(dǎo)致呼吸衰竭?？刹扇∫韵麓胧┓e極防治： 保持呼吸道通暢，必要時作氣管插管或切開，并行輔助呼吸。注意清除呼吸道分泌物，防治繼發(fā)感染； 充分給氧，糾正低氧血癥，可經(jīng)鼻導(dǎo)管（46升/分）或面罩間歇加壓給氧，流量46升/分，輔助呼吸（間歇正壓)氧濃度以40左右為宜。對吸氧仍不能使P02達(dá)到933107kPa(7080mmHg)，間歇正壓呼吸亦無效的動靜脈短路開放病例，應(yīng)及早給予呼氣末正壓呼吸(PEEP)； 給予血管解痙劑如芐胺唑啉，山莨菪堿等以降低肺循環(huán)阻力； 限制液體入量，以防止肺水腫，必要時應(yīng)用強(qiáng)心劑； 肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用； 防治DIC。(4) 防治腦水腫 腦缺氧時，易并發(fā)腦水腫甚至腦疝，出現(xiàn)煩躁、嗜睡、昏迷、瞳孔改變及呼吸衰竭。應(yīng)及早給予血管解痙劑、滲透性脫水劑(如甘露醇)、速尿、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素等。并注意頭部降溫和充分給氧。（5） DIC的治療 DIC的診斷一經(jīng)確立后，采用中等劑量肝素，每46小時靜脈注射或靜脈滴注1.0mg/kg（一般為50kg，相當(dāng)于6250u），使凝血時間（試管法）控制在正常的2倍以內(nèi)。DIC控制后方可停藥。如并用潘生丁劑量可酌減。在DIC后期，繼發(fā)性纖溶成為出血的主要原因時，可加用抗纖溶藥物。（6） 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用目前意見不一。目前多主張小劑量、短時間使用，并早用早停，以達(dá)到盡快控制癥狀、減少副作用的目的，尤其是對原有腎上腺功能不全者。（四）抗內(nèi)毒素和抗炎癥介質(zhì)治療 1.抗內(nèi)毒素治療 目前臨床抗內(nèi)毒素抗體藥物治療效果不佳，盡管如此，由于LPS是感染性休克的主要啟動因子，所以針對LPS的治療仍然是目前最活躍的研究領(lǐng)域。2.抗炎癥介質(zhì)治療 動物實驗表明，通過注射外源性IL受體拮抗劑（IL-ra），能抑制IL-1的活性，防止休克的發(fā)生和降低死亡率。通過注射抗TNF單克隆抗體也有類似作用。（五）其他目前在凝血功能障礙的治療方面有較大進(jìn)展，已進(jìn)入臨床研究的藥物有活化蛋白C（activated protein C, APC）,抗凝血酶(antithorombin , AT-3 )和組織因子通路抑制劑(TFPI),其中人重組活化蛋白C在美國已被FDA批準(zhǔn)臨床使用，后兩種藥物的確切療效尚存爭議。（沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院 婁憲芝）參考文獻(xiàn)：1 Annane D,Aegerter P,Jars-Guincestre MC,et al.2003.Currentepidemi-ology of septic shock.Am J Respir Crit Care Med,168:165-172.2 Delinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.2004.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med ,32:858-873.3 Trautmann M,Zick R,Rukavina T et al.1998.Antibiotic-induced