糖皮質(zhì)激素課件

糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用 吉林省人民醫(yī)院劉丹薇 糖皮質(zhì)激素常被運(yùn)用于治療各類應(yīng)激反應(yīng) 免疫性疾病和炎癥狀態(tài) 治療的效果取決于適應(yīng)證的正確選擇 藥物劑量的控制和藥物不良反應(yīng)的預(yù)防 1正確選擇糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證 許多炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與 淋巴細(xì)胞 自然殺傷細(xì)胞 單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 嗜酸性細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 嗜堿性細(xì)胞都會(huì)受糖皮質(zhì)激素的影響 靜脈注射糖皮質(zhì)激素后中性粒細(xì)胞數(shù)迅速增加 而淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞 嗜酸性細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞數(shù)降低 注射糖皮質(zhì)激素后血液中中性粒細(xì)胞數(shù)增加的原因是由于骨髓中成熟中性粒細(xì)胞釋放到全身 循環(huán)和血管內(nèi)的中性粒細(xì)胞向血管外滲出減少 但值得注意的是 上述糖皮質(zhì)激素對(duì)抗的炎癥是非特異性炎癥 1 1糖皮質(zhì)激素在對(duì)抗炎癥和抑制免疫的作用有相似的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ) 1 2糖皮質(zhì)不應(yīng)將糖皮質(zhì)激素的 抗炎 作用理解為對(duì)抗非特異炎癥和特異炎癥 臨床上當(dāng)遇到一些患者有高熱不退 抗生素療效欠佳的肺炎病例 醫(yī)生求效心切 便往往在應(yīng)用抗生素之外又加用糖皮質(zhì)激素 其結(jié)果是 熱度很快減退了 但肺炎病灶反而經(jīng)久不消 一般來說 微生物所致的肺炎理應(yīng)尋找其致病原 治療細(xì)菌性肺炎首先應(yīng)針對(duì)它的病原菌選用抗生素 在有條件做細(xì)菌對(duì)抗生素敏感性實(shí)驗(yàn)的單位 不但應(yīng)關(guān)注肺炎的致病菌 更應(yīng)了解該致病菌對(duì)藥物的敏感情況而后施治 在有條件做細(xì)菌對(duì)抗生素敏感性實(shí)驗(yàn)的單位 不但應(yīng)關(guān)注肺炎的致病菌 更應(yīng)了解該致病菌對(duì)藥物的敏感情況而后施治 而事實(shí)往往并非如此 每當(dāng)我們會(huì)診到 難治的肺炎 病例時(shí) 追問其病史 一般都能發(fā)現(xiàn)在其以往治療過程中都曾被不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用過糖皮質(zhì)激素 1 2糖皮質(zhì)不應(yīng)將糖皮質(zhì)激素的 抗炎 作用理解為對(duì)抗非特異炎癥和特異炎癥 1 3將糖皮質(zhì)激素當(dāng)做 退熱劑 不是正確的實(shí)踐 糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對(duì)致熱原的反應(yīng)并能抑制白細(xì)胞致熱原的生成和釋放 有一定的退熱作用 許多免疫系統(tǒng)疾病 當(dāng)伴有高熱時(shí)采用糖皮質(zhì)激素治療 在這種目的情況下用藥是合理的 因?yàn)樗轻槍?duì)病因治療的 眾所周知 糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前由于免疫反應(yīng)失常而造成疾病的一種重要藥物 問題是在臨床實(shí)踐中 人們只片面地觀察到糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫性疾病的療效而將該激素推廣用于其他許多伴有發(fā)熱的疾病 譬如患者患有縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病 伴發(fā)熱 當(dāng)其診斷未明確時(shí)醫(yī)生為了 退熱 常不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用了糖皮質(zhì)激素 1 2糖皮質(zhì)不應(yīng)將糖皮質(zhì)激素的 抗炎 作用理解為對(duì)抗非特異炎癥和特異炎癥 結(jié)果造成患者表面上解除了發(fā)熱 但縱隔淋巴結(jié)卻不斷地增大 到后來通過活檢和病理學(xué)檢查證實(shí)其為結(jié)核性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)內(nèi)呈干酪樣壞死 繼續(xù)隨診的結(jié)果觀察到此類病例后來抗結(jié)核藥物治療的效果比沒有用糖皮質(zhì)激素的病例差 這是應(yīng)當(dāng)注意的 作為對(duì)癥治療 降低體溫過高的措施有許多 像物理方法降溫 適量的解熱藥劑或采取辯證施治方法應(yīng)用中藥等都能起到一定的效果 并不見得一定要用糖皮質(zhì)激素 關(guān)鍵的問題是應(yīng)明確其發(fā)熱的原因再加以解決 1 2糖皮質(zhì)不應(yīng)將糖皮質(zhì)激素的 抗炎 作用理解為對(duì)抗非特異炎癥和特異炎癥 由于糖皮質(zhì)激素對(duì)人體的生理作用是多方面的 應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意可能產(chǎn)生的各種生理影響和不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素對(duì)人體的糖 脂肪和蛋白質(zhì)代謝均有重要的調(diào)節(jié)作用 此外 該藥對(duì)水和電解質(zhì)代謝有潴鈉排鉀和拮抗利尿素的作用 促進(jìn)尿鈣排泄 它對(duì)造血系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼的作用也是明顯的 其抗毒素和抗休克 抗炎癥和免疫抑制作用自1948年以來即為世人所認(rèn)知 2糖皮質(zhì)激素藥物劑量的控制 對(duì)于不同的藥劑 針對(duì)不同的疾病用藥劑量應(yīng)根據(jù)患者全身狀態(tài)酌情處理 對(duì)于某些結(jié)締組織病或肉芽腫病 如結(jié)節(jié)病 其常用量更應(yīng)考慮到該次治療是初治還是復(fù)治加以區(qū)別 為了增強(qiáng)療效有時(shí)除糖皮質(zhì)激素之外更宜輔以其他免疫抑制劑 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后逐漸遞減藥量 以穩(wěn)定藥效 避免撤藥綜合征是很必要的 2糖皮質(zhì)激素藥物劑量的控制 口服糖皮質(zhì)激素的等效量和常用量見表1 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意不良反應(yīng) 未加必要的防衛(wèi)往往造成細(xì)菌 如結(jié)核菌 和真菌等感染 已患結(jié)核病的患者必須加用抗結(jié)核藥物治療 過去曾患結(jié)核病而適合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者 其每日服用相當(dāng)于30mg強(qiáng)的松者一般應(yīng)輔以抗結(jié)核藥物 不然持續(xù)數(shù)月治療后可能出現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā) 3采取措施減少不良反應(yīng) 陸慰萱等報(bào)告2003年對(duì)SARS患者愈后追查 MRI顯示骨損害476例患者34 出現(xiàn)骨壞死 他們認(rèn)為甲基強(qiáng)的松龍應(yīng)用總量少于1