新生兒黃疸及寒冷損傷征課件

1 新生兒黃疸 neonataljaundice 2 定義 由于新生兒期體內(nèi)膽紅素 大多為未結(jié)合膽紅素 的累積而引起皮膚鞏膜黃染的現(xiàn)象 3 新生兒的膽紅素代謝 4 膽紅素的正常代謝 1 衰老紅細(xì)胞 血紅蛋白 未結(jié)合膽紅素 IBIL 脂溶性 白蛋白2 肝細(xì)胞膜Y Z蛋白攝取并結(jié)合 復(fù)合物 滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) UDPGT1 葡萄糖醛酸 結(jié)合膽紅素 DBIL 水溶性 毛細(xì)膽管3 十二指腸 結(jié)腸細(xì)菌還原 膽素原 大多隨糞便排出 少數(shù)重吸收 門(mén)靜脈 肝 腸道 空氣氧化 糞膽素 尿膽素 5 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 膽紅素產(chǎn)生相對(duì)過(guò)多a 新生兒產(chǎn)生膽紅素8 8mg kg d 成人產(chǎn)生膽紅素3 8mg kg d原因 宮內(nèi)缺氧剌激紅細(xì)胞增多 這類紅細(xì)胞不成熟 易破壞 生后PaO2 紅細(xì)胞大量破壞產(chǎn)生過(guò)多膽紅素 b 新生兒紅細(xì)胞壽命80 100天 成人紅細(xì)胞壽命100 120天 形成膽紅素周期縮短 6 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 2 肝功能不成熟肝細(xì)胞攝取IBIL能力差 Y Z蛋白極少 5 10天后達(dá)成人水平 肝酶活力低 膽紅素結(jié)合過(guò)程受阻 UDPGT含量低活力不足 直接膽紅素少 排泄膽紅素能力差 易致膽汁淤積 7 3 特殊腸肝循環(huán)使腸壁吸收膽紅素增加剛出生腸道正常菌群未建立 DBIL不能還原成膽素原 新生兒腸道中 葡萄糖醛酸苷酶活性高 可將DBIL水解成IBIL及葡萄糖醛酸 前者再吸收 形成新生兒特有 腸 肝循環(huán) 加重黃疸因素 饑餓 缺氧 便秘 失水 酸中毒 出血 感染 8 分類 生理性黃疸生后2 3天出現(xiàn) 4 5天高峰足月兒10 14天消退 早產(chǎn)兒3 4周消退TBIL205 256 12 15mg dl 早產(chǎn)兒 256 mol L 結(jié)合膽紅素85 d 5mg dl 退而復(fù)現(xiàn) 9 病理性黃疸的特點(diǎn) 新生兒病理性黃疸除膽紅素明顯升高外 同時(shí)有明確的使黃疸加重的疾病或致病因素存在 常有以下特點(diǎn) 黃疸在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 重癥黃疸血清膽紅素 205 2 256 5 mol L或每日上升超過(guò)85 mol L 5mg dl 黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 足月兒 2周 早產(chǎn)兒 4周 黃疸退而復(fù)現(xiàn) 血清結(jié)合膽紅素 26 mol L 1 5mg dl 對(duì)病理性黃疸應(yīng)積極查找原因 積極治療 早 重 快 久的特點(diǎn) 10 病理性黃疸常見(jiàn)原因 感染性1 新生兒肝炎宮內(nèi)TORCH感染 起病較慢 生后1 3周生理性黃疸不退或黃疸退而復(fù)現(xiàn) 厭食 體重不增 嘔吐 肝大 大便色淺 尿黃 2 新生兒敗血癥臍或皮膚破損致大腸桿菌或金葡菌感染 毒素抑制肝酶活力 破壞紅細(xì)胞致溶血3 其他感染尿路感染 化膿性腦膜炎 11 TORCH的含義 TORCH感染T toxoplasma弓形蟲(chóng) O other其它包括EB病毒 腸道病毒 梅毒 乙肝等 R rubella風(fēng)疹病毒 C cytomegalovirusCMV巨細(xì)胞病毒 H herpessimplex單純皰疹病毒 12 非感染性1 新生兒溶血病因母嬰血型不合 ABO或Rh 引起同族免疫性溶血母體存在與胎兒不配合的血型抗體IgG 胎兒含有從父親遺傳來(lái) 恰巧母親缺乏的血型抗原 胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入母體 剌激母體產(chǎn)生抗體 此抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi) 與紅細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合發(fā)生凝集而被破壞 13 2 膽道閉鎖宮內(nèi)感染后 肝膽管上皮發(fā)炎 膽管纖維化 若管腔阻塞形成膽道閉鎖 若管壁薄弱形成膽總管囊腫 大便淺黃甚白陶土 肝大 質(zhì)硬 營(yíng)養(yǎng)差 陰黃為主 結(jié)合膽紅素高 不治療3月后肝硬化3 母乳性黃疸母乳 葡萄糖醛酸苷酶活性高 膽紅素重吸收 血IBIL 停哺乳72h TBIL下降50 可確診4 紅細(xì)胞 G 6 PD 缺乏G 6 PD位于X染色體上 男雜合子 女純合子發(fā)病 14 新生兒黃疸的鑒別 15 治療 1 換血目的 換出抗體和已致敏的紅細(xì)胞換出膽紅素糾正貧血血型 Rh溶血 Rh與母親同 ABO與患兒同ABO溶血 AB型血漿 O型血球換血量 150 180ml kg 為嬰兒全血量的1 2 途徑 臍靜脈插入導(dǎo)管置換 16 2 光療藍(lán)光 脂溶性間膽Z型轉(zhuǎn)為水溶性E型 經(jīng)膽汁和尿排出 可致不顯性失水及VB2破壞 發(fā)熱 腹瀉 皮疹3 酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥可拉明4 白蛋白使IBIL與白蛋白結(jié)合 防核黃疸 亦可血漿代替5 病因治療注意保暖 供給營(yíng)養(yǎng) 糾正脫水 酸中毒 提早喂養(yǎng)膽道閉鎖手術(shù) 17 新生兒溶血病hemolyticdiseaseofthenewborn 18 定義 指母嬰血型不合 母血中的血型抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)發(fā)生同種免疫反應(yīng)致胎兒 新生兒紅細(xì)胞破壞增多而引起的溶血 19 病因和發(fā)病機(jī)制 母體內(nèi)存在著與胎兒血型不合的血型抗體IgG 可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)引起溶血 ABO血型不合Rh血型不合 Dd Ee Cc 為什么ABO血型不合可發(fā)生于第一胎而Rh血型不合一般不發(fā)生在第一胎 為什么有的Rh血型不合發(fā)生在第一胎 外祖母學(xué)說(shuō) 為什么Rh陽(yáng)性的產(chǎn)婦的嬰兒也會(huì)發(fā)生Rh溶血病 20 新生兒溶血病 臨床表現(xiàn)1 黃疸 與溶血程度及肝內(nèi)形成DBIL的能力有關(guān) RH溶血24小時(shí)出現(xiàn)并迅速加重 ABO溶血第2 3天出現(xiàn) 主要為IBIL升高 2 貧血 程度不一 嚴(yán)重者可有心力衰竭 RH溶血出現(xiàn)早而重 ABO溶血輕 3 肝脾腫大 髓外造血所致 4 膽紅素腦病 血中IBIL通過(guò)血腦屏障引起腦組織的病理?yè)p害 又稱核黃疸 易發(fā)生于2 7天 21 臨床表現(xiàn) Rh血型不合重 ABO血型不合輕重不一黃疸貧血肝脾腫大膽紅素腦病 bilirubinencephalopathy 22 實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞 血紅蛋白 網(wǎng)織細(xì)胞 有核紅 溶血三項(xiàng) 23 治療 產(chǎn)前治療產(chǎn)婦Rh抗體滴度持續(xù)增高者 反復(fù)血漿置換胎兒水腫或胎兒Hb 80g L而肺不成熟者宮內(nèi)輸血 B超監(jiān)護(hù)下臍血管輸血 孕婦預(yù)產(chǎn)期前1 2周口服苯巴比妥90mg d 誘導(dǎo)胎兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生 肺成熟者 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后新生兒治療同新生兒黃疸 24 護(hù)理診斷 活動(dòng)無(wú)耐力 與紅細(xì)胞大量破壞 貧血有關(guān) 潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病 心衰 知識(shí)缺乏 與家長(zhǎng)缺乏疾病知識(shí)有關(guān) 25 新生兒黃疸護(hù)理措施 一 了解黃疸程度1 觀察皮膚根據(jù)患兒皮膚黃染的部位和范圍 估計(jì)血清膽紅素 判斷其發(fā)展速度 2 光照療法護(hù)理 參閱第五章第四節(jié) 3 耐心喂養(yǎng)患兒黃疸期間常表現(xiàn)為吸吮無(wú)力 納差 護(hù)理人員應(yīng)按需調(diào)整喂養(yǎng)方式如少量多次 間歇喂養(yǎng)等 保證奶量攝入 26 新生兒黃疸護(hù)理措施 二 嚴(yán)密觀察病情1 生命體征觀察 體溫 脈搏 呼吸及有無(wú)出血傾向 尤其在藍(lán)光照射時(shí) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)次數(shù) 注意保暖 確保體溫穩(wěn)定 及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸變化并積極處理 2 神經(jīng)系統(tǒng) 主要觀察患兒哭聲 吸吮力和肌張力 從而判斷有無(wú)核黃疸發(fā)生 3 大小便觀察 大小便次數(shù) 量及性質(zhì) 如存在胎糞延遲排出 應(yīng)予灌腸處理 促進(jìn)大便及膽紅素排出 27 新生兒黃疸護(hù)理措施 三 減輕心腦負(fù)擔(dān) 防止心衰1 補(bǔ)液管理 合理安排補(bǔ)液計(jì)劃 及時(shí)糾正酸中毒 根據(jù)不同補(bǔ)液內(nèi)容調(diào)節(jié)相應(yīng)的速度 切忌快速輸入高滲性藥物 以免血腦屏障暫時(shí)開(kāi)放 使已與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素進(jìn)入腦組織 2 控制心衰 遵醫(yī)囑給予利尿劑及洋地黃類藥物 3 保暖 吸氧 減少不必要的刺激 28 新生兒黃疸護(hù)理措施 四 健康教育1 使家長(zhǎng)了解病情 取得家長(zhǎng)的配合 2 對(duì)于新生兒溶血癥 作好產(chǎn)前咨詢及孕婦預(yù)防性服藥 3 發(fā)生膽紅素腦病者 注意后遺癥的出現(xiàn) 給予康復(fù)治療和護(hù)理 29 新生兒黃疸護(hù)理措施 四 健康教育4 若為母乳性黃疸 可繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 如吃母乳后仍出現(xiàn)黃疸 可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過(guò)渡到正常母乳喂養(yǎng) 若黃疸嚴(yán)重患兒一般情況差 可考慮暫停母乳喂養(yǎng) 黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng) 5 若為紅細(xì)胞G6PD缺陷者 需忌食蠶豆及其制品 患兒衣物保管時(shí)勿放樟腦丸 并注意藥物的選用 以免誘發(fā)溶血 30 新生兒寒冷損傷綜合征 neonatalcoldinjuresyndrome 31 新生兒時(shí)期由多種原因 主要受寒 引起皮膚和皮下脂肪變硬 并伴水腫 低體溫及多臟器功能損害的綜合征 又稱新生兒硬腫癥 neonatalscleredema 是新生兒 尤其是早產(chǎn)兒的多發(fā)病 也是新生兒死亡的重要原因 32 病因 四大病因 1 寒冷 2 早產(chǎn) 低體重 3 窒息缺氧 4 感染 33 發(fā)病機(jī)制 一 新生兒解剖生理特點(diǎn)方面的因素 1 體溫調(diào)節(jié)差體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善 散熱與產(chǎn)熱易失衡 隨環(huán)境溫度而波動(dòng) 2 體表面積相對(duì)較大 足月兒體重是成人的5 而體表面積是成人的12 皮膚薄嫩 血管豐富 易散熱 34 3 皮脂含飽和脂肪酸量多其熔點(diǎn)高 易凝固 新生兒缺少使飽和脂肪酸轉(zhuǎn)為不飽和脂肪酸的酶4 棕色脂肪少棕色脂肪含豐富血管和線粒體 寒冷時(shí)經(jīng)代謝產(chǎn)熱 早產(chǎn)兒棕色脂肪少 易體溫不升 35 二 寒冷因素寒冷或保暖不當(dāng)使新生兒失熱增加 體溫下降 皮膚血管收縮 皮下脂肪凝固新生兒血液中紅細(xì)胞較多 易淤血凝聚 使血流更加緩慢致組織缺氧 毛細(xì)血管受損 通透性 而出現(xiàn)水腫病情發(fā)展 酸中毒 組織缺氧加重 出現(xiàn)微循環(huán)障礙 產(chǎn)生多臟器損害而致腎衰 DIC 休克 臨終發(fā)生肺出血 36 三 感染因素感染引起硬腫機(jī)理不清 可能感染 敗血癥 化膿性腦膜炎 時(shí)消耗增加 攝入不足產(chǎn)熱少 能量代謝紊亂棕色脂肪產(chǎn)熱受抑制 而致硬腫 是感染嚴(yán)重的指征 病危的體征 病死率高 37 發(fā)病機(jī)理 四 缺氧因素新生兒的體溫維持主要靠棕色脂肪組織中的甘油三脂分解并氧化產(chǎn)熱 因此需要充分的氧的供給 當(dāng)新生兒PaO2 50mmhg時(shí) 產(chǎn)熱受限 PaO2 30mmhg時(shí)產(chǎn)熱停止 窒息 缺氧 顱內(nèi)出血所致的低氧血癥可誘發(fā)本病 同時(shí)低氧血癥可合并代酸 使血管收縮 減少肺部氣體的交換 加重低氧血癥 38 新生兒寒冷損傷綜合征發(fā)病機(jī)制 39 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 多發(fā)生寒冷季節(jié) 因早產(chǎn) 感染引起者亦見(jiàn)于夏季 大多生后不久或生后7天內(nèi)發(fā)病典型表現(xiàn) 不吃 不哭 體溫不升 三不癥狀 早期表現(xiàn) 反應(yīng)差 哭聲低 動(dòng)作少 吸吮困難 脈細(xì)弱低體溫 體核溫度 肛門(mén)內(nèi)5cm處溫度 低至31 35 重癥 30 早期肛 腋溫差正值或0 重癥或?yàn)樨?fù)值 夏季無(wú)低體溫病情加劇 低體溫 硬腫 多臟器損害 40 二 體征硬腫皮膚暗紅 蒼白或青紫 四肢或全身冰冷 皮膚和皮下組織變硬 似硬橡皮特點(diǎn) 硬 亮 冷 腫 暗紅 壓輕凹陷硬腫順序 小腿 大腿外側(cè) 下肢 臀部 面頰 上肢 全身 41 三 并發(fā)癥多臟器功能損害腎損尿少甚至無(wú)尿 BUN Cr 心肌損害心音低鈍 心率 甚至心衰微循環(huán)障礙休克 DIC肺炎和敗血癥臨終時(shí)肺出血 出現(xiàn)細(xì)濕啰音 口鼻流鮮血等多臟器功能衰竭 MOF 表現(xiàn) 42 臨床分度 43 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 動(dòng)脈血?dú)釶aO2 2 血糖 3 電解質(zhì)4 肝 腎功5 血RT血小板 6 凝血酶原時(shí)間 纖維蛋白原延長(zhǎng)7 胸片 44 診斷 鑒別診斷 診斷寒冷季節(jié) 早產(chǎn)兒 皮膚硬腫冷 伴不吃 不哭 體溫不升即可診斷鑒別新生兒皮下壞疽發(fā)生在寒冷季節(jié) 有難產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)史 在身體受壓或受損處皮膚硬 略紅 邊緣清 中央先硬后軟 壞死 潰瘍 可融合成片新生兒水腫先心 低蛋白血癥 新生兒溶血病都可發(fā)生水腫 45 治療 復(fù)溫快速?gòu)?fù)溫1990年全國(guó)會(huì)議復(fù)溫法 1 中度低體溫 T 30 放入預(yù)熱30 的暖箱內(nèi) 后將箱溫調(diào)至30 34 6 12h復(fù)溫 肛溫達(dá)35 36 時(shí)調(diào)至中性溫度 2 重度低體溫 T 30 先用高于患兒肛溫1 2 的暖箱溫度復(fù)溫 每小時(shí)提高箱溫0 5 1 12 24h復(fù)溫3 復(fù)溫措施因地制宜 采用恒溫水浴 遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)等方式復(fù)溫 測(cè)T 環(huán)境溫度 腎功等 46 熱量和液體補(bǔ)充1 熱量從210KJ kg d 50kcal kg d 418 502KJ kg d 100 120kcal kg d 2 液體量1ml kcal 重癥輸血或血漿糾正器官功能紊亂1 低血糖10 GS 2 酸中毒5 碳酸氫鈉5ml kg d稀釋成1 4 后用 47 3 休克2 1液15 20ml kg 加用多巴胺或多巴酚丁胺4 高凝或DIC肝素控制感染廣譜抗生素 激素慎用其他維生素E能維持酶活性 增加線粒體和生物膜的功能 并防止不飽和脂肪酸過(guò)度氧化 維持組織正常新陳代謝 48 預(yù)防 加強(qiáng)新生兒護(hù)理 環(huán)境溫度適宜注意保暖加強(qiáng)母乳喂養(yǎng) 補(bǔ)充熱量防早產(chǎn) 感染 窒息 49 護(hù)理診斷 體溫過(guò)低皮膚完整性受損感染危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥知識(shí)缺乏 50 預(yù)期目標(biāo) 體溫正常皮膚完整 硬腫消失營(yíng)養(yǎng)良好 體重增長(zhǎng)不發(fā)生感染及并發(fā)癥家長(zhǎng)掌握保暖措施 正確護(hù)理和喂養(yǎng) 51 護(hù)理措施 積極復(fù)溫 消除硬腫1 如肛溫在30 34 腋 肛溫差為正值的輕 中度患兒 足月兒一般用溫暖的鏹褓 包裹置于25 26 室溫環(huán)境中 并用熱水袋保暖 早產(chǎn)兒置于30 的溫箱中 體溫往往較快升至正常 如體溫低于正常 則調(diào)高溫箱溫度 2 如肛溫 30 腋 肛溫差為負(fù)值的重度患兒 先將患兒置于比體溫高1 2 的溫箱中開(kāi)始復(fù)溫 每小時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫 腋溫1次 并提高溫箱溫度1 根據(jù)患兒胎齡和體溫恢復(fù)情況 將箱溫調(diào)至適中溫度 輕 中度患兒體溫于6 12小時(shí)恢復(fù)正常 重度患兒體溫于12 24小時(shí)恢復(fù)正常 如無(wú)條件者可采用母體懷抱復(fù)溫或熱水袋保暖 52 護(hù)理措施 合理喂養(yǎng) 保證熱量供給1 輕者能吸吮者可經(jīng)口喂養(yǎng) 吸吮無(wú)力者用滴管 鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng) 2 保證液體供給 嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度 最好應(yīng)用輸液泵控制 無(wú)條件者應(yīng)加強(qiáng)手控滴速 建立輸液記錄卡 每小時(shí)記錄輸入量及速度 根據(jù)病情加以調(diào)節(jié) 以防止輸液速度過(guò)快引起心力衰竭和肺出血 53 護(hù)理措施 預(yù)防感染1 加強(qiáng)消毒