傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則.doc

傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則 (2003-12-1 9:55:11) 中國(guó)時(shí)代國(guó)際資訊網(wǎng) 1 主題內(nèi)容與適用范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了傳染性肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)傳染性肺結(jié)核病的臨床與實(shí)驗(yàn)室診斷。 2 確診 結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌(Mycobacterium tuberculosis)引起的慢性傳染性疾病，可累及全身各個(gè)器官，其中尤以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。痰中排菌的肺結(jié)核病人屬傳染性肺結(jié)核，是造成社會(huì)結(jié)核病傳播和流行的傳染源，為首要控制對(duì)象。 2.1 兩次痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陽(yáng)性或分離培養(yǎng)分支桿菌陽(yáng)性。 2.2 胸部X線攝片顯示肺結(jié)核征象。 3 處理原則 3.1 傳染性肺結(jié)核病人在咳嗽、打噴嚏、大聲說(shuō)話等過(guò)程中產(chǎn)生含結(jié)核分支桿菌的微滴核，它可隨氣流飄浮在室內(nèi)引起結(jié)核病傳播。要?jiǎng)褡璨∪瞬豢蓪?duì)著人咳嗽或打噴嚏，咳嗽時(shí)要用手帕、口罩等掩蓋口鼻，以及不隨地吐痰。痰液可用焚燒、煮沸、化學(xué)藥品滅菌處理。另外，加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，日光和紫外線照射，采用抗結(jié)核藥物治療病人等都可有效地減少與防止結(jié)核病的傳播。 3.2 對(duì)傳染性肺結(jié)核病人的密切接觸者(特別是兒童)，應(yīng)進(jìn)行接觸者檢查，包括結(jié)核菌素試驗(yàn)及胸部X線檢查，針對(duì)不同情況，采用卡介苗接種，預(yù)防性治療，隨訪等相應(yīng)防治措施。 3.3 治療 3.3.1 原則 3.3.1.1 早期：對(duì)確診的新發(fā)現(xiàn)初治菌陽(yáng)病人，必須及時(shí)治療，對(duì)排菌的復(fù)治病人，也應(yīng)及早治療。 3.3.1.2 聯(lián)用：治療結(jié)核病必須聯(lián)用二種或二種以上抗結(jié)核藥物以保證療效和防止耐藥性的產(chǎn)生。 3.3.1.3 適量：適當(dāng)?shù)闹委焺┝靠杀苊庖騽┝窟^(guò)大而產(chǎn)生副作用以及劑量不足而產(chǎn)生耐藥性的弊病，以確保療效。 3.3.1.4 規(guī)律：在規(guī)定的療程內(nèi)有規(guī)律的按時(shí)用藥是化療成功的最重要關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格遵照化療方案所定的給藥次數(shù)與間隔(如每日或隔日)用藥，避免遺漏或中斷。 3.3.1.5 全程：按規(guī)定療程完成全療程用藥是確保療效的前提，未滿療程中斷治療將導(dǎo)致治療失敗和增加復(fù)發(fā)率。 4 治愈判斷 按規(guī)定化療方案，完成規(guī)定療程，痰菌檢查陰轉(zhuǎn)(療程最后二個(gè)月連續(xù)痰菌陰性)為治愈。 5 隨訪 5.1 應(yīng)用有效化療，規(guī)則服藥滿療程痰菌陰轉(zhuǎn)者，不必定期隨訪，可囑病人若有呼吸道癥狀時(shí)來(lái)隨訪門(mén)診。 5.2 痰菌雖陰轉(zhuǎn)，但不能確定病人是否規(guī)則服藥時(shí)，可隨訪12年。 附錄A 治療方案 (補(bǔ)充件) A1 初治傳染性肺結(jié)核病人 采用以異煙肼、利福平和吡嗪酰胺組合為基礎(chǔ)的六個(gè)月短程方案。 A1.1 強(qiáng)化期：鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺每日一次，二個(gè)月； 繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日一次，四個(gè)月。 A1.2 強(qiáng)化期：鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺每日一次，二個(gè)月； 繼續(xù)期：異煙肼、利福平一周三次，四個(gè)月。 A1.3 強(qiáng)化期：鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺隔日服用，二個(gè)月； 繼續(xù)期：異煙肼和利福平隔日服用，四個(gè)月。 A2 復(fù)治傳染性肺結(jié)核病人 A2.1 因初治不規(guī)律而治療失敗的復(fù)治傳染性肺結(jié)核病人或復(fù)發(fā)病人可采用初治傳染性肺結(jié)核治療方案中的1.1方案，采用督導(dǎo)化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)痰菌仍未陰轉(zhuǎn)者，繼續(xù)期可延長(zhǎng)二個(gè)月。 A2.2 初治規(guī)律治療失敗的復(fù)治病人采用八個(gè)月化療方案。 強(qiáng)化期：鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，二個(gè)月； 繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇，六個(gè)月。 A2.3 慢性排菌者(慢性傳染源)可根據(jù)結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)，選擇仍屬敏感的主要及備用抗結(jié)核藥物至少三種合并治療，療程以810個(gè)月為宜。 A3 主要抗結(jié)核藥及劑量 表 A1 每日療法劑量 成人間歇療法 主要副反應(yīng) 藥名 成人g 兒童mg/kg 劑量g 異煙肼（INN） 0.3 510 0.6 周?chē)窠?jīng)炎、肝功異常 利福平（RFP） 0.450.6 1020 0.6 過(guò)敏反應(yīng)、胃腸反應(yīng)、肝功異常 吡嗪酰胺（PZA） 1.5 3040 1.52.5 關(guān)節(jié)痛、胃腸反應(yīng)、肝功異常 鏈霉素（SM） 0.75 2030 0.751.0 聽(tīng)力障礙、眩暈、過(guò)敏反應(yīng) 乙胺丁醇（EMB） 0.75 1.01.5 視神經(jīng)炎 A4 術(shù)語(yǔ)說(shuō)明 A4.1 初治：凡屬下列情況之一者為初治。 A4.1.1 登記時(shí)尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的新發(fā)現(xiàn)或已知病人； A4.1.2 用始治方案規(guī)則用藥未滿療程的病人； A4.1.3 不規(guī)則化療未滿一個(gè)月的病人。 A4.2 復(fù)治：凡屬下列情況之一者為復(fù)治。 A4.2.1 初治失敗的病人； A4.2.2 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的病人； A4.2.3 不規(guī)則化療超過(guò)一個(gè)月的病人； A4.2.4 丟失追回的涂陽(yáng)病人。 A4.3 慢性排菌者(慢性傳染源) 曾經(jīng)多次治療并已反復(fù)應(yīng)用上述主要抗結(jié)核藥物而痰菌仍持續(xù)陽(yáng)性達(dá)二年以上者。 附錄B 痰結(jié)核桿菌檢查法 (補(bǔ)充件) 痰結(jié)核菌檢查應(yīng)在生物安全工作臺(tái)內(nèi)或在裝有過(guò)濾裝置的向室外排風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行。 B1 涂片檢查方法 B1.1 直接涂片法 痰標(biāo)本：留取深咳痰標(biāo)本約35mL于廣口容器中。用折斷竹簽等物挑取膿樣痰液0.1mL。放入載玻片中央處，均勻涂抹成2cm2.5cm的卵圓形痰膜。 自然干燥后，染色鏡檢。 涂片必須使用清潔、無(wú)劃痕的新載玻片，一張玻片涂一份標(biāo)本，載玻片只使用一次。 B1.2 集菌痰涂法 痰標(biāo)本，留取深咳痰標(biāo)本或1224h痰標(biāo)本510L，于消毒處理的玻璃容器(約120mL)中，如痰量少且粘稠時(shí)加適量蒸餾水(不超過(guò)10mL)，經(jīng)高壓蒸氣滅菌器0.105MPa2025min，冷卻后供集菌涂片用。 B1.2.1 離心集菌涂片法：取上述處理后的痰液510mL(不超過(guò)10mL)入50mL離心管內(nèi)，加蒸餾水至50mL，以3000r/min轉(zhuǎn)速(1750g離心力)，離心30min，棄上清液，取沉淀物涂片，自然干燥后，染色鏡檢。 B1.2.2 漂浮集菌涂片法：取上述處理的痰液510mL入120mL容積的玻璃瓶中，加蒸餾水2030mL(總量不超過(guò)瓶容積的三分之一)，加二甲苯0.3mL，放振蕩機(jī)上振蕩10min(振蕩機(jī)速率240次/min)，取出平放臺(tái)上，加蒸餾水滿瓶口，靜置1015min，把標(biāo)號(hào)的載玻片蓋于瓶口上。放置1520min，取下玻片平放臺(tái)上，自然干燥后，染色鏡檢。 B1.3 染色方法 B1.3.1 抗酸染色法(ZiehlNeelsen法) B1.3.1.1 染色劑配制 B1.3.1.1.1 染色劑：取堿性復(fù)紅8g，溶解于95酒精100mL內(nèi)，加5石炭酸900mL，放置24h后過(guò)濾備用。 B1.3.1.1.2 脫色劑：5鹽酸酒精。 B1.3.1.1.3 復(fù)染劑：取亞甲藍(lán)0.15g溶入95酒精50mL，加蒸餾水至1000mL。 B1.3.1.2 染色步驟 B1.3.1.2.1 痰涂片火焰固定，平放染色架上。 B1.3.1.2.2 加染色劑蓋滿痰膜，微火加溫至染液呈現(xiàn)蒸汽，去火焰，染色510min(勿使染液呈現(xiàn)干涸)，水洗。 B1.3.1.2.3 加脫色劑蓋滿痰膜，脫色35min，至無(wú)紅色，水洗。 B1.3.1.2.4 加復(fù)染劑蓋滿痰膜，直接涂片復(fù)染30s，集菌涂片復(fù)染13min，水洗，干后，鏡檢。 痰涂片染色質(zhì)量要求，涂片染色后，肉眼觀察痰膜呈淡藍(lán)或藍(lán)色，不得有紅色斑塊，痰膜脫落部分在10以下。鏡下所見(jiàn)，視野背景清晰。在100物鏡的視野內(nèi)于淡藍(lán)色背景下，抗酸菌呈紅色桿菌，其他細(xì)菌和細(xì)胞呈藍(lán)色。 B1.3.1.3 鏡檢與報(bào)告 顯微鏡下(目鏡10，油鏡100)所見(jiàn)結(jié)果報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)如下： B1.3.1.3.1 鏡下計(jì)數(shù)100個(gè)視野(觀察時(shí)間不少于4min)，未發(fā)現(xiàn)抗酸菌者繼續(xù)觀察至300個(gè)視野，仍未發(fā)現(xiàn)抗酸菌者報(bào)告抗酸菌陰性(一)。 B1.3.1.3.2 鏡檢100300個(gè)視野找到抗酸桿菌12條者，報(bào)告抗酸桿菌可疑()，或重新涂片或另留痰標(biāo)本復(fù)查。 B1.3.1.3.3 鏡檢100個(gè)視野內(nèi)找到抗酸桿菌39條者，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(1)。 B1.3.1.3.4 鏡檢10個(gè)視野內(nèi)找到抗酸桿菌19條者，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(2)。 B1.3.1.3.5 鏡檢每個(gè)視野內(nèi)找到抗酸桿菌19條者，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(3)。 B1.3.1.3.6 鏡檢每個(gè)視野內(nèi)找到抗酸桿菌多于9條以上者，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(4)。 在痰涂片檢查報(bào)告中應(yīng)包括痰標(biāo)本的性狀和質(zhì)量。 B1.3.1.4 質(zhì)量控制要求 為保證痰涂片檢查質(zhì)量，應(yīng)建立和健全室內(nèi)、室間痰菌涂片檢查質(zhì)量控制制度。室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)包括痰標(biāo)本收集、涂片、染色標(biāo)準(zhǔn)和鏡檢結(jié)果復(fù)核等，室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每日進(jìn)行，繪制質(zhì)控圖。痰涂片保存供上一級(jí)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控檢查。 室間質(zhì)控由上一級(jí)實(shí)驗(yàn)室定期進(jìn)行。 痰涂片鏡檢結(jié)果質(zhì)量要求，痰涂片陰性符合率在95以上，涂片陽(yáng)性符合率在98以上，總符合率在96.5以上。1以上的陽(yáng)性痰片不允許出現(xiàn)假陰性。 B1.3.2 熒光素染色法(金胺O法) B1.3.2.1 染色劑配制 B1.3.2.1.1 染色劑：取金胺0.01g溶于95酒精10mL內(nèi)。加5石炭酸至100mL。 B1.3.2.1.2 脫色劑：3鹽酸酒精。 B1.3.2.1.3 復(fù)染劑：0.5高錳酸鉀水溶液。 B1.3.2.2 染色步驟 B1.3.2.2.1 痰涂片火焰固定，平放染色架上。 B1.3.2.2.2 加染色劑蓋滿痰膜，染色1015min，水洗。 B1.3.2.2.3 加脫色劑蓋滿痰膜，脫色35min，至無(wú)黃色，水洗。 B1.3.2.2.4 加復(fù)染劑蓋滿痰膜，染色2min，水洗。干后，鏡檢。 B1.3.2.3 鏡檢與報(bào)告 在暗色背景下，抗酸桿菌呈黃綠色或銀白色熒光。 熒光顯微鏡檢查，20物鏡計(jì)數(shù)，40物鏡觀察抗酸桿菌形態(tài)，也有用40物鏡計(jì)數(shù)，菌體形態(tài)清楚，判斷準(zhǔn)確。 熒光染色后應(yīng)在24h內(nèi)完成檢查，需隔夜時(shí)，置痰涂片于暗處保存，次日完成檢查。 熒光顯微鏡20物鏡鏡檢結(jié)果按下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告： B1.3.2.3.1 30視野內(nèi)未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，報(bào)告抗酸桿菌陰性(一)。 B1.3.2.3.2 30視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌19條，報(bào)告抗酸桿菌條數(shù)。應(yīng)以抗酸染色法(見(jiàn)B1.3.1)復(fù)染或涂片復(fù)檢結(jié)果報(bào)告之。 B1.3.2.3.3 30視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌10100條，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(1)。 B1.3.2.3.4 平均每一視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌110條，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(2)。 B1.3.2.3.5 平均每一視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌11200條，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(3)。 B1.3.2.3.6 平均每一視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌多于200條，報(bào)告抗酸桿菌陽(yáng)性(4)。 B2 分枝桿菌培養(yǎng)方法 B2.1 培養(yǎng)基 B2.1.1 改良羅氏培養(yǎng)基 成分： 味精(谷氨酸鈉95以上) 7.2g 磷酸二氫鉀 2.4g 硫酸鎂 0.24g 檸檬酸鎂 0.6g 甘油 12mL 蒸餾水 600mL 馬鈴薯淀粉 30g 全卵液 1000mL 2孔雀綠 20mL 制備法：各鹽類成分溶解后，加馬鈴薯淀粉，混勻，沸水鍋內(nèi)煮沸3040min(其間不時(shí)搖動(dòng)，防凝塊)，呈糊狀，待冷后，加入經(jīng)消毒紗布過(guò)濾的新鮮全卵液1000mL，混勻。加2孔雀綠20mL，混勻，分裝試管(18mm180mm)。每一試管加培養(yǎng)基7mL，培養(yǎng)基斜面高度為培養(yǎng)基占試管底部的三分之二處為宜，置血清凝固器內(nèi)凝固。 凝固器內(nèi)溫度至90時(shí)，放入分裝試管，以擺放兩層為宜。待凝固器內(nèi)溫度達(dá)8590，計(jì)時(shí)，凝固11.5h后取出，放冷，無(wú)菌試驗(yàn)后放4冰箱備用，一個(gè)月內(nèi)使用。 制備的培養(yǎng)基顏色鮮艷，表面光滑濕潤(rùn)，有一定韌性和酸堿緩沖能力。 B2.1.2 丙酮酸鈉培養(yǎng)基 成分同改良羅氏培養(yǎng)基，除去甘油，加丙酮酸鈉1.6g，以10氫氧化鈉調(diào)pH7.2，加葡萄糖4g，其他同改良羅氏培養(yǎng)基制備法。 B2.1.3 酸性羅氏培養(yǎng)基 成分同改良羅氏培養(yǎng)基，把其中磷酸二氫鉀增加至14g，其他同改良羅氏培養(yǎng)基制備法。 B2.1.4 3小川培養(yǎng)基 成分： 磷酸二氫鉀 3g 谷氨酸鈉 1g 甘油 6mL 蒸餾水 100mL 全卵液 200mL 2孔雀綠 6mL 制備方法，同改良羅氏培養(yǎng)基。 雞卵消毒法： 新鮮雞卵經(jīng)自來(lái)水清洗，肥皂水刷洗干凈，待干后以75酒精擦拭消毒。在無(wú)菌操作下把卵液倒入已滅菌的有刻度搪瓷杯內(nèi)，滅菌紗布過(guò)濾入培養(yǎng)基中，加2孔雀綠，混勻分裝、凝固。 B2.2 前處理方法 B2.2.1 堿處理法(用于酸性羅氏培養(yǎng)基和3小川培養(yǎng)基) B2.2.1.1 2氫氧化鈉，取2g氫氧化鈉，溶于80mL蒸餾水內(nèi)全溶后，加水至100mL。 B2.2.1.2 處理方法，取痰標(biāo)本1mL加2氫氧化鈉24mL，室溫30min，其間振蕩23次，促痰液化。 B2.2.2 酸處理法(用于改良羅氏培養(yǎng)基和丙酮酸鈉培養(yǎng)基) B2.2.2.1 2硫酸液，取濃硫酸2mL緩緩加入蒸餾水90mL內(nèi)，加水至100mL。 B2.2.2.2 處理方法，取痰標(biāo)本1mL加2硫酸24mL，室溫30min，其間振蕩(或用碎痰器打碎痰液)23次，促痰液化。 B2.3 接種方法 取消化后痰液混勻，以滅菌刻度毛細(xì)吸管取0.1mL。緩緩均勻地接種每支培養(yǎng)基斜面上，每份痰標(biāo)本接種二支培養(yǎng)基，接種畢，放37孵箱內(nèi)培養(yǎng)。 B2.4 結(jié)果與報(bào)告 接種后應(yīng)每周觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，陽(yáng)性生長(zhǎng)經(jīng)涂片染色驗(yàn)證后隨時(shí)報(bào)告，培養(yǎng)至8周未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，報(bào)告分枝桿菌培養(yǎng)陰性(如進(jìn)行菌種鑒定，應(yīng)于接種后3天、7天觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，而后每周觀察至8周)。 培養(yǎng)結(jié)果按下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告： 培養(yǎng)8周未見(jiàn)菌落生長(zhǎng)，報(bào)告分枝桿菌培養(yǎng)陰性(一)。 培養(yǎng)基斜面菌落生長(zhǎng)20個(gè)以下，報(bào)告分枝桿菌陽(yáng)性與菌落數(shù)。 培養(yǎng)基斜面菌落分散生長(zhǎng)，占據(jù)斜面1/4以下者，報(bào)告分枝桿菌陽(yáng)性(1)。 培養(yǎng)基斜面菌落分散生長(zhǎng)，占據(jù)斜面1/2以下者，報(bào)告分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性(2)。 培養(yǎng)基斜面菌落密集生長(zhǎng)或部分融合，占據(jù)斜面3/4以下者，報(bào)告分枝桿菌陽(yáng)性(3)。