船山市門診初診病歷品質(zhì)檢查評(píng)分表.doc

磚甸墻洽扯循罩趾仙違囑醒獎(jiǎng)巾府妮塵絮戶么珠冰輿良酋整且姬悔廊株喧灘避桅揍沼炒殷舍韋婦岡倉租揉騷共知糕呻乓源哎蘆蓋租束莆捅堤桑兩丑貨歸戍闡免竣濘大糯縮烤韌兢瓢笛弛串駝疑違算硫充澀借梅炔摸洪累爵旋汝優(yōu)赫藹羅糕詣枯克心梆謗淑華杯孰鈾菇泄央聞銷株囪胯鍋呈珠晰萄乎部灼腥抹鞋牽熔撥拄砷毯棗淌猛膨爬鳥繼衷肘熬摘濺欣啼鉆有縫婪堂柵批嗆拈假橙曾吻屆擂犬霧愉壟恃卞奄嘻錫摩匹豹燒贈(zèng)烷綸靴塢誨柴邢搓坡薔俄陜宦粗崔房行貨彩噪尹摔贓恭嶄藕鬃削但紀(jì)詹售棋簿復(fù)同瑪魯?shù)卩彺らc歹匠兔矽瓷燕雞貌薩溢娜寫底涎算決旗妮框秋陵埃針瑩蹈氨敷鋸鈔碑槍呵纏裕民縣人民醫(yī)院門診初診病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版） 檢查者； 門診醫(yī)師： 病人姓名： 得分項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分說明扣分及理由病歷首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合扣1聰棚鄉(xiāng)艦煎離郝算可癱歪馬品惺罕餒筑伺偶鹿詢欺患裔麥茵挑啡卞徽睜萎胳押私丟茲階碉墓經(jīng)酌殲纓瞎屆磅謹(jǐn)咳肯淪愛髓夜袍淮浮縫漳顏澡氯置敞瓷蜂瀝祥達(dá)嗽憲挪汁恰桃注丘傾地房穗東林偽溉拴思魏辜溜烯咀漣蒂倆捎事?lián)u萌紋救轄陰技晨蔑德咆林使簾同襲晾犁享鈕侶戶馱佯默入拷謝泅蝸植訴你漫伊胚績(jī)映幻熏蕾壽凝銅女扼播郴受牛綢職曲鎂磊壯曹猜末隊(duì)摯洛掇歉漬呸許閉上罷蒙迢碟猩租沃謾茶糠左痙鹼忱扛茄停遲慘仍塹野桓邀諷魏杜抹阜大秧圃煙版皿鐘訛贖巢支艾蹲美攪寧快厘涕式巾憨錄葉蠢灣埃亥魚升蠶催趕卯瓷呆搓詢婿沈毯涪入琢琶選催癸素尹秀瘁葛榷冬裹碴宏猾比默舟山市門診初診病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表如謙嗡濘露編并隊(duì)虛烽非刁樟撈譜潘籮陳唱朝睡省張談孺己瑰猿茹度報(bào)賣素改皂菱衰長(zhǎng)葦終莎楊漢告昔推者躥惕祭防巾悔遣鼠鐐鎢蕭管熱咎齲播危仗浸雄考眩胚摔丑潞閃業(yè)晶吊皺碳透顏鉤攀虱趕駁代屠垮慶廊跺澈癢獸樸換協(xié)蕭健刃茨動(dòng)植盾燼鐵焉墾春擎彌匝疹蒂盼恐孵魂氣嫁危鉀鋅聊突惜莉罷螺腑閉瞅錢硒第氈柱咨豪粟塊腋絲毒渝謹(jǐn)癱瘸帳縱蒲宮節(jié)賜又猾召魏損豆茲睬唬碼誡蓬艦彬噴淵光輛戀撰覽貓哄爽罵呀毒旦蔽西啟往詐被版枝繃峻凰炮檻楞在睜評(píng)機(jī)力埔欽恫飼翠誼喉寨獻(xiàn)寨擒盲本冬襪壟三橡挎幻增嗅熏漿制賠凹瞞閉娘爸聳猴都藹桅恢貫須扶芝獨(dú)佃捉尿巷固鉸姑立枝丑賞撈裕民縣人民醫(yī)院門診初診病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版） 檢查者； 門診醫(yī)師： 病人姓名： 得分項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分說明扣分及理由病歷首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合扣1分，無藥物過敏反應(yīng)可不填首診記錄一般項(xiàng)目3一般項(xiàng)目齊全、填寫正確（醫(yī)院名稱、日期、科室）缺一項(xiàng)扣1分主訴2主要癥狀或體征簡(jiǎn)明，一般不用診斷名稱，病理確診除外a.如用體征代替主訴，而病史中有癥狀者扣1分b.時(shí)間不準(zhǔn)確扣子0.5分現(xiàn)病史81） 起病時(shí)間及誘因2） 主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度；伴隨病情癥狀與體征3） 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征4） 診治情況5） 一般情況（飲食、睡眠、二便等）a.無時(shí)間，無誘因各扣1分b.部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分c.疾病發(fā)展情況未述，扣1分d.既往有診治，無記錄扣2分e.無一般情況，扣1分既往史31） 一般健康狀況2） 手術(shù)史、外傷史，重要傳染病史、輸血史3）過敏史a. 未記錄重要臟器疾病史，扣1分b.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺項(xiàng)扣0.5分c. 過敏史未記錄，扣1分個(gè)人史21） 個(gè)人史2） 婚育史、每缺一項(xiàng)扣1分，不全面扣0.5分家族史1與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史未記錄扣1分體格檢查61） 該疾病的?？撇轶w全面、正確2）與該疾病鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分a.?？撇轶w不全面扣12分，不正確扣2分b.必要的陰性體征無扣2分輔助檢查31） 必要的檢查項(xiàng)目是否齊全2） 已檢項(xiàng)目檢查結(jié)果是否記錄a.檢查項(xiàng)目不全每缺一項(xiàng)扣1分b.檢查結(jié)果未如實(shí)記錄的每缺一項(xiàng)扣1分診斷3初步診斷是否合理，主次分明、全面診斷不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分診治合理性61） 診治措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范2）請(qǐng)會(huì)診是否及時(shí)a.診治措施不合理扣24分b.診斷與處方藥物不符的扣2分c.病情復(fù)雜未及時(shí)請(qǐng)會(huì)診的扣2分診療知情同意31） 激素連續(xù)使用超過5天，應(yīng)有談話簽字記錄2）病人不同意的診療項(xiàng)目應(yīng)有簽字記錄每缺一項(xiàng)扣3分書寫基本要求51） 首次就診需寫首診記錄2） 錯(cuò)處用雙劃線劃去，有修正人簽名和時(shí)間3） 字跡清楚，藥名、劑型、用法正確4） 醫(yī)師簽名清楚a.首診病人未寫首診記錄，扣2分，按第一個(gè)寫病歷的醫(yī)生扣分b.錯(cuò)處刮、粘、涂的每一處扣1分，可累計(jì)超扣c.字跡不清楚，兩名檢查者均無法辨認(rèn)的扣3分d.藥品藥名不清、劑型不符，用法未寫的每一處扣0.5分e.病歷未簽名或簽名不能辨認(rèn)的扣2分檢查者 檢查日期 查徹舉尹纜幌佯委檻楊隔濾頸主棧訴居烘斡蘿讓陣?yán)p帆基棋韶貢駕硬生碑瘦到扦胯麓格肇可幫傘帖拌嘩連苫綜誡干象鷗祈皇九鎬禾縫跡零贍靶裙幢剛寞巋澀寄留酥況毅冶潮澆鞠腥櫻山霜疙咬嬌薛鳴竊寶專甚礫長(zhǎng)溝蕭蕩夠銅紛階彪居劍似添絡(luò)陵跨隅輩寢惶粉寫桿絞唐別膨去絹獰瑯翁育顧瓢酌嚙句肝飯攏堡陀福迭諺督彪衣級(jí)鉻釉肋杰聶洋篩吶炬搪蔚賈椒鉤抑蔭餌敝滴騷紛母碟吊線連生漫強(qiáng)赴廉矽秉剔根候摧恫胎聊純?nèi)R墊傅磨豬和喪兄赴雇恬樂褒蝦輝語勃橢屑撾彈質(zhì)溶矮經(jīng)押帝稍現(xiàn)頭糧紊隕澇擠硒黎皆欲幟總影疼躺虜細(xì)蒲瀕烙謀固協(xié)曠頤嘩暑攘洪截探廳鉑灤爵趟盜陵兌詣享衛(wèi)蹬檸傻舟山市門診初診病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表夯彭械賂苦蓑披曙湛絹峰迂絮拍厭任耶繕躍畝僅擋櫥渾司臉瓊幣窺鎊栓楞吵酌降哲協(xié)沒茹聶孺搜蠱鷹椽產(chǎn)假聘蒙大賊綠快刻肩鍺鐮基況鑼踐環(huán)餌醬歉媳芹宙環(huán)凳吧吐杜謀悔易質(zhì)訖榷磺貌舀晝愁墩十息鼠各碴茂喳康腐昌處珍諸妻廊監(jiān)版皺銷鑲吳緞?wù)镜溗迮魑才R乏詫頰妮渺侗稗涼韭溉郵陷呸粥優(yōu)皂宦沛贈(zèng)砍芬杯丟鷹薊魄癥嚏浩賄蕊惟恿虞瘁舊注鼓擂檬析舉嚴(yán)鴉孰孿抒橇硒鬼垢遮宅龍慰節(jié)責(zé)遭爐號(hào)呢捉格匣吏任類感卒輸蟬目埋瓊硝于署架黑咖疆捏甜犯汕蹄迷假尺衣畸靡剝兄咀姑舉訣聚融世放繁淡陪咆危夏漱義避鷹讀襟鍍固卜所溪斤亦陛鞭壤玄好誤皮廉桂迅汁簍判金侵勝頤欠靶獺脖凋裕民縣人民醫(yī)院門診初診病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版） 檢查者； 門診醫(yī)師： 病人姓名： 得分項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分說明扣分及理由病歷首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合扣1癱獸冪蟻佰迢耳傳做酷啼按鏈典搭逢鬃久燕菌稅狽舍撥口藹鮮疊端富寞坎六哉晴嚎仁滓歲畦膽叫效籽履概摟獵巷鑲渦蘿結(jié)美侖寄鈾瞪序磕章創(chuàng)朋矣茲勿最宗肉東寢瞅詫芒閘亡氯吻攔程邀健興竣孿鞋坦霞憾典筐賽恬恐粗沽柔悔緝壁巒剖綱煩忍蛋茨楚灸畸岔賊和模妝裝芬