腫瘤內(nèi)科常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施.doc

腫瘤科常見護(hù)理診斷1、 恐懼、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2、 營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量（1） 與化療藥物副作用引起食欲不振、惡心、嘔吐致進(jìn)食減少有關(guān)（2） 與腫瘤的慢性消耗有關(guān)（3） 肝功能異常影響消化功能有關(guān)3、 自我形象紊亂：（1）與乳腺切除有關(guān) （2）與腹部結(jié)腸造口的建立，排便方式改變有關(guān)4、 知識缺乏：（1）置管相關(guān)知識缺乏 （2）化療相關(guān)知識缺乏5、 氣體交換受損：與腫瘤堵塞大氣管，肺氣體交換面積減少有關(guān)6、 舒適的改變：（1）疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織有關(guān) （2）惡心、嘔吐：與化療藥物的副作用有關(guān) （3）便秘：與止吐藥的副作用有關(guān)7、 體溫過高：與感染或腫瘤有關(guān)8、 體液過多：與肝硬化門脈高壓和白蛋白合成減少有關(guān)9、 軀體移動受限：與肝動脈插管術(shù)后體位限制有關(guān)10、 潛在并發(fā)癥：（1）出血：與化療后骨髓抑制有關(guān) （2）高尿酸血癥：與化療副作用有關(guān) （3）窒息：與腫瘤壓迫氣管有關(guān) （4）感染：與化療后骨髓抑制有關(guān) （5）靜脈炎：與化療藥物刺激有關(guān)11、 口腔粘膜完整性受損：與化療副作用有關(guān)12、 PICC及CVC導(dǎo)管效能降低的可能13、 輸液模式改變主要護(hù)理措施一、護(hù)理診斷：知識缺乏缺乏置管相關(guān)知識 護(hù)理措施：1.向患者講解有關(guān)深靜脈置管的必要性、步驟、作用及其重要性2.向其介紹其他置管病人，借助實例減輕患者的心理負(fù)擔(dān) 3.講解術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項， 4.穿刺完畢讓病人了解并學(xué)會檢查導(dǎo)管置入的深度，指導(dǎo)患者每日自我觀察導(dǎo)管情況 5.告知患者每周進(jìn)行沖管封管兩次，更換敷貼一次，如有卷邊、起皺、或洗澡等立即更換敷貼 6.加強(qiáng)交接班，確保導(dǎo)管在位通暢。二、知識缺乏：缺乏化療相關(guān)知識 護(hù)理措施：1.向患者及家屬說明化療的目的及意義，告知患者此次采用的化療方案名稱及化療周期 2.向患者及家屬介紹化療藥物的藥名、作用及可能出現(xiàn)的毒副作用，以及這些毒副作用的應(yīng)對措施 3.指導(dǎo)患者在化療期間進(jìn)食清淡，營養(yǎng)豐富的高熱量、高維生素、高蛋白易消化的飲食，保證患者的營養(yǎng)支持，并特別注意多飲水，每日飲水不少于1500ml 4.指導(dǎo)患者保持良好的口腔衛(wèi)生，飯后漱口，早晚刷牙，如有破潰或霉菌感染等給予對癥處理 5.告知患者病房要控制陪探，每日開窗通風(fēng)二次，每次30分鐘，避免接觸有呼吸道感染或傳染病者三、軀體移動受限：與肝動脈插管術(shù)后體位限制有關(guān) 護(hù)理措施：1、向患者講解肢體制動的重要性，取得患者的配合 2、術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便 3、定時巡視病人，密切觀察術(shù)側(cè)下肢末梢血運(yùn)及足背動脈搏動情況，注意穿刺點(diǎn)有無出血現(xiàn)象，皮膚顏色及溫度等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理 4、患者臥床期間，協(xié)助做好生活護(hù)理， 5、保持傳呼系統(tǒng)功能良好，告知患者有事及時按信號鈴，做到隨叫隨到四、PICC及CVC導(dǎo)管效能降低的可能 護(hù)理措施:1、置管及維護(hù)過程應(yīng)該嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 2、嚴(yán)格交接班，每班嚴(yán)密觀察穿刺局部有無紅、腫、熱、痛或硬結(jié)，經(jīng)常觀察輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)異常及時查明原因并妥善處理 3、妥善固定導(dǎo)管，穿刺24小時后換藥一次，以后每周更換一至二次，被污染、出汗多、潮濕松動時應(yīng)隨時更換，可來福接頭每7-10天更換一次 4、給藥前后進(jìn)行正確的沖、封管，保持管道通暢 5、告知患者日常生活注意事項1) 指導(dǎo)其每日觀察穿刺局部的情況，如有異常及時告知醫(yī)護(hù)人員2) 術(shù)側(cè)手握拳每小時10次以上3) 避免術(shù)側(cè)肢體受壓、提重物、做引體向上等負(fù)重鍛煉4) 每日多飲水不少于1500ml 6、帶管出院者指導(dǎo)患者按時到醫(yī)院進(jìn)行沖管、換貼膜及接頭等維護(hù)，并告知門診時間。五、輸液模式改變護(hù)理措施：1、評估患者靜脈置管的方式，留置時間及穿刺點(diǎn)的局部情況 2、輸液前應(yīng)先抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管在位通暢后方可進(jìn)行輸液3、給藥前后進(jìn)行正確的沖、封管，保持管道通暢，使用大于10ml的注射器沖封管，不可暴力沖管，輸注脂肪乳等高粘性藥物后應(yīng)先用20ml生理鹽水沖管，再接其他輸液 4、輸液過程中，定時巡視病人，密切觀察輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時查明原因并妥善處理 5、妥善固定好導(dǎo)管，避免活動時牽動導(dǎo)管 6、按時進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 中午班工作流程1、07:00準(zhǔn)時到班參加晨間護(hù)理，及時更換污染床單被服，保持床單元及病房整潔，物品規(guī)范。2、嚴(yán)格遵循無菌操作進(jìn)行化療藥物的配置并簽全名，對需要避光、特殊輸液器的藥物進(jìn)行區(qū)別，及時清理凈化臺。3、協(xié)助護(hù)理班更換輸液，巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。4、核對長期輸液卡，并在瓶簽上標(biāo)明輸液總瓶數(shù)及輸液順序，認(rèn)真核對發(fā)現(xiàn)疑問必須問清楚（如皮試結(jié)果等）。5、嚴(yán)格按查對制度貼好長期大型輸液，及時應(yīng)鈴。6、與護(hù)理班做好中午的床頭交接班工作，包括病人的病情、輸液、治療情況。7、檢查本班所剩的輸液，如有疑問及時問清楚，進(jìn)行必要的藥物配置。8、按護(hù)理級別巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，了解治療反應(yīng)，如有異常及時匯報醫(yī)生，做好應(yīng)急處理，并記錄。9、負(fù)責(zé)長期肌肉注射，對外出及特殊情況未執(zhí)行的做好標(biāo)記與護(hù)理班做好交班。10、填寫中午的護(hù)理記錄，與護(hù)理班做好床頭交接班。治療班工作流程1、 清點(diǎn)基礎(chǔ)物品、無菌包、自備藥品、麻醉藥品并簽名，做好治療臺上各項治療的交接。2、 查看冰箱溫度，清點(diǎn)冰箱內(nèi)藥品并簽名。3、 配置大型輸液，及時簽名，排好特殊藥液順序。4、 配置肝素封管液貼好標(biāo)簽。5、 核對臨時醫(yī)囑，并通知負(fù)責(zé)護(hù)士，轉(zhuǎn)床者將各項治療更正到位，確保治療無誤。6、 負(fù)責(zé)藥品的領(lǐng)取、保管，做好交接。7、 注意垃圾分類是否符合要求，保持治療室、處置室清潔。8、 中午下班前配置好第一瓶輸液，并擺好臨時用藥。9、 按時更換泡鑷筒。10、 藥房領(lǐng)藥。確保取回所需用藥。11、 檢查十盤用物、自備藥品基數(shù)，并及時補(bǔ)充。檢查、補(bǔ)充一次性用品，確保晚夜間使用。12、 自查本班工作，下班前檢查本班電腦醫(yī)囑是否全部處理。交班。每周工作重點(diǎn)：周一、四：更換膏缸，檢查儀器性能、保持