護(hù)理查房肺栓塞.doc

護(hù) 理 大 查 房（肺栓塞） 肺栓塞）單 成 位：朝陽醫(yī)院京西院區(qū)員：高建華、朱琳娜、 王麗芳、劉寅 指導(dǎo)老師：李 紅名詞與定義? 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） ， ） ? 肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism，PTE） ， ）? 肺梗死（pulmonary infarction，PI） ， ） ? 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） ， ）? 靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE 靜脈血栓栓塞癥：（venous thromboembolism，VTE） ， ）? 肺動(dòng)脈原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis） ）流行病學(xué)? 發(fā)病率分析? 國際 ? 國內(nèi)? 臨床漏診與誤診情況分析 ? 臨床治療情況分析：抗凝，溶栓 臨床治療情況分析：抗凝， ? 若及時(shí)治療，死亡率由 若及時(shí)治療，死亡率由30%8-%危險(xiǎn)因素? 原發(fā)性：遺傳變異引起 原發(fā)性：? V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白 缺乏、抗凝 因子突變、蛋白 缺乏 蛋白S缺乏 缺乏、 缺乏、 因子突變 血酶缺乏 血酶缺乏? 繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況 繼發(fā)性：? 骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、 骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、 制動(dòng)、高齡、 產(chǎn)婦、 制動(dòng)、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合 征應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識(shí)別和預(yù)防 DVT-PTE的意識(shí) DVT-PTE的意識(shí)病理與病理生理病理與病理生理? PTE的血栓來源 的血栓來源? ? ? 下腔靜脈徑路： 下腔靜脈徑路：最多見 上腔靜脈徑路：有增多 上腔靜脈徑路： 右心腔DVT與PTE 與PTE所致 患者死亡， 尸檢中常 可見下肢 DVT病理與病理生理? 栓塞部位? 多發(fā)多于單發(fā) 雙側(cè)多于單側(cè)； 多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)； ? 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) 下肺多于上肺， 緣何多發(fā)？ 緣何多發(fā)？ 關(guān)于 關(guān)于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動(dòng)態(tài)觀 的發(fā)生、 關(guān)于 的發(fā)生 發(fā)展、病理與病理生理? 對(duì)循環(huán)功能的影響1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)械阻塞因素 神經(jīng)體液因素關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成 關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響 2.對(duì)心臟的影響? 右心后負(fù)荷增加 ? 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降， ? 室間隔左移，左心功能受抑制 室間隔左移， ? 冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變 ? 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 ? 心肌梗塞的可能性 ? 瓣膜功能狀態(tài)異常 ? 卵圓孔開放問題病理與病理生理? 對(duì)肺及呼吸功能的影響?V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加 V/Q比例失調(diào)， V/Q比例失調(diào) ?支氣管痙攣 支氣管痙攣 ?肺表面活性物質(zhì)減少 肺表面活性物質(zhì)減少 ?肺不張/出血性肺不張 肺不張/ 肺不張 ?肺梗死 肺梗死緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？ 緣何肺梗死不易發(fā)生？ 肺梗死 緣何肺梗死不易發(fā)生 其意義？ ?胸腔積液 胸腔積液 ?肺內(nèi)右向左分流 肺內(nèi)右向左分流 ?氧合功能障礙 氧合功能障礙 ?通氣過度或通氣不足 通氣過度或通氣不足栓子的大小和數(shù)量 多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔 基礎(chǔ)心肺貯備功能 個(gè)體反應(yīng)差異 血栓溶解快慢影響臨床過程與結(jié)果臨床表現(xiàn)? 癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一 ，缺乏特異性 癥狀： 癥狀、 癥狀 輕重不一)? 呼吸困難及氣促（80%90%） 呼吸困難及氣促（ ） ? 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（ ） 心絞痛樣疼痛（4%12%） 心絞痛樣疼痛（ ） ? 暈厥（11%20%） 暈厥（ ） ? 煩躁不安、驚恐、瀕死感（55） 煩躁不安、驚恐、瀕死感（ ） ? 咯血（11%30） 咯血（ ） ? 咳嗽（20%37） 咳嗽（ ） ? 心悸（10%18） 心悸（ ）臨床表現(xiàn)-體征? 體征? ? ? ? ? ? ? ? ? 呼吸急促（ ） 呼吸急促（70） 心動(dòng)過速（ 心動(dòng)過速（30%40） ） 血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、 血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克 發(fā)熱（ ） 發(fā)熱（43） 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng) 或異常搏動(dòng)（ 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%） ） 哮鳴音（ ），細(xì)濕羅音（ ），細(xì)濕羅音 哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%51%） ） 呼吸音減低 胸腔積液的相應(yīng)體征（ 胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%） ） 亢進(jìn)， P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)-分型? “不能解釋”的呼吸困難型 不能解釋” 不能解釋 ? 急性肺原性心臟病型 ? 猝死型 ? 肺梗死型 ? 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型臨床表現(xiàn)-DVT? 疑診 疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征 者 注意其 的癥狀、 的癥狀? 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 患肢腫脹、周徑增粗、注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑 注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑? 淺靜脈擴(kuò)張 ? 皮膚色素沉著 ? 行走后患肢易疲勞或腫脹加重肺栓塞的診斷? ? ? ? ? ? ? ? ? 動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖 胸部X線平片 胸部 線平片 超聲心動(dòng)圖 血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值 血漿 二聚體（ ）：排除價(jià)值 ）： 核素肺通氣/灌注掃描 核素肺通氣 灌注掃描 螺旋/電子束 電子束CTPA 螺旋 電子束 磁共振成像（ 磁共振成像（MRPA） ） 確診方法 肺動(dòng)脈造影（ 肺動(dòng)脈造影（PAA） ）ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo) 導(dǎo)II導(dǎo) 導(dǎo)III導(dǎo) 導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V2V3V4CTA： ：左肺動(dòng) 脈干內(nèi) 的血栓 向舌葉 延伸急性PTE的臨床診斷分型 的臨床 急性? 大面積 大面積PTE（massive PTE） （ ）病理生理標(biāo)準(zhǔn)： 較平時(shí)下降40mmHg， 病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg 或 較平時(shí)下降 ， 持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間15min。 排除其它致血壓下降原因。 。 排除其它致血壓下降原因。 解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞2個(gè)肺葉 解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞 個(gè)肺葉 或 7個(gè)肺段 個(gè)肺段? 非大面積 非大面積PTE（non-massive PTE） （ ） ? 次大面積 次大面積PTE（submassive PTE） （ ）? 超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm，RV徑/LV徑0.6 超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度 ， 徑 徑 ? 出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓 出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)： 充盈， 充盈 肝大，外周與中心靜脈壓PTE的 PTE的治療? 一般處理監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床