咯血的護(hù)理查房醫(yī)學(xué)PPT.ppt

咯血疾病的護(hù)理查房 1 醫(yī)藥交流課件 2 醫(yī)藥交流課件 分類 痰中帶血少量咯血500ml d或1次 300ml 3 醫(yī)藥交流課件 醫(yī)藥交流課件 顏色和性狀 4 是咳出還是嘔出 是咯血還是嘔血 鑒別時(shí)首先檢查口腔與鼻咽部 觀察局部有無出血灶 鼻出血多自鼻前庭流出 在鼻中隔下方可見出血灶 鼻腔后部出血 經(jīng)后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流 用鼻咽鏡檢查可確診 5 醫(yī)藥交流課件 咯血與嘔血的區(qū)別 6 醫(yī)藥交流課件 病因 支氣管 肺部 心血管 其它 支擴(kuò)支氣管肺癌慢性支氣管炎 肺結(jié)核肺炎肺膿腫 二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰 血液病風(fēng)濕性疾病傳染病子宮內(nèi)膜異位 7 醫(yī)藥交流課件 病理生理 炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管 使粘膜下的血管或毛細(xì)血管通透性增加 一般咯血量較少 病變侵襲小血管引起血管破裂 可出現(xiàn)中等量咯血 病變引起小動(dòng)脈 小靜脈脈瘺或曲張的粘膜下靜脈破裂 或因?yàn)閲?yán)重而廣泛的毛細(xì)血管炎癥引起血管破壞或通透性增加 多表現(xiàn)為大咯血 8 醫(yī)藥交流課件 伴隨癥狀 1 咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫 流行性出血熱 肺出血型鉤端螺旋體病 支氣管肺癌等 2 咯血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎 肺結(jié)核 肺栓塞 梗死 支氣管肺癌等 3 咯血伴嗆咳多見于支氣管肺癌 支原體肺炎等 9 醫(yī)藥交流課件 4 咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張 肺膿腫 空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等 其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰 5 咯血伴皮膚黏膜出血可見于血液病 風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等 6 咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病 肺炎球菌肺炎 肺栓塞等 伴隨癥狀 10 醫(yī)藥交流課件 血常規(guī)胸部X線CT檢查動(dòng)脈血?dú)夥治隼w維支氣管鏡檢查 FOB 這些都有助于病情判斷和進(jìn)行止血治療 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 11 醫(yī)藥交流課件 醫(yī)藥交流課件 診斷 對(duì)于大咯血的最佳診斷目前還沒有達(dá)成共識(shí) 然而許多研究已在探索治療前胸片 胸部CT 支氣管鏡檢查的臨床實(shí)用性 33 82 的大咯血病例能夠通過胸片定位 35 的潛在病因可以通過胸片提示 大部分是結(jié)核和腫瘤 大部分大咯血的病人胸片很少正常 如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴(kuò)張癥 12 醫(yī)藥交流課件 CT優(yōu)于胸部平片 在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論 70 88 5 的病例可以準(zhǔn)確的定位 此外 CT與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因 還可以顯示咯血的肺外因素 如假性主動(dòng)脈瘤 CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血 300ml 24h患者中作為一線檢查方法 另有學(xué)者主張CT作為纖維支氣管鏡 FOB 確定出血部位的補(bǔ)充手段 影像學(xué) 胸片或CT 為支氣管動(dòng)脈栓塞提供了重要的指導(dǎo)信息 因此避免了已知病因及無需氣道管理的咯血患者進(jìn)行FOB 13 FOB在73 93 大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位 但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降 FOB在咯血診斷的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議 盡管早期FOB可能會(huì)更早明確出血部位 但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或臨床療效 14 醫(yī)藥交流課件 治療要點(diǎn) 保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時(shí)手術(shù)治療 15 醫(yī)藥交流課件 醫(yī)藥交流課件 藥物止血 1 縮血管藥物以垂體后葉素為代表及首選 止血成功率約65 70 內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素 其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用 可使肺毛細(xì)血管 小動(dòng)脈 小靜脈收縮 肺內(nèi)血流量銳減 肺靜脈壓下降 破裂血管血流緩而形成血凝塊止血 還收縮冠脈注意禁忌癥 高血壓 冠心病 孕婦慎用注射過快可有惡心 便意 腹痛 心悸 面色蒼白等不良反應(yīng) 16 2 擴(kuò)血管藥物 受體阻滯劑酚妥拉明一氧化氮前體藥物硝普鈉 硝酸甘油作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品 654 2 心得安等普魯卡因 氯丙嗪也有應(yīng)用 共同作用機(jī)制主要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管 增加體循環(huán)血液滯留 內(nèi)放血 減少入肺血量 從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量 減慢破裂血管血流而止血 對(duì)合并肺心病 高血壓 冠心病者有利 17 醫(yī)藥交流課件 3 促進(jìn)凝血止血藥物立止血凝血酶魚精蛋白抗纖溶劑如6 氨基己酸 PAMBA增加血管致密性藥物如安絡(luò)血 維生素C其他藥物如糖皮質(zhì)激素 止血敏 止血芳酸 維生素K及中藥 18 醫(yī)藥交流課件 1 基本資料王保寶 男 50歲 監(jiān)6床診斷 支氣管擴(kuò)張并咯血 患者因咯血經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療5天無效后轉(zhuǎn)入我科 既往有咯血 高血壓病史 病例討論 19 醫(yī)藥交流課件 2 入院后查體 神志清 口唇輕度紫紺 咽部充血 胸廓呈桶狀 雙肺呼吸動(dòng)度減低 語顫減弱 兩肺叩診呈過清音 聽診呼吸音減低 雙肺可聞及散在干濕性羅音 體溫36 2 心律107次 分 呼吸20次 分 血壓116 70mmHg 血氧飽和度91 心率88次 分 律齊 未聞及雜音 腹部無壓痛及反跳痛 雙下肢無浮腫 血常規(guī)示白細(xì)胞10 88x109 L 中性粒細(xì)胞83 8 生化示K 3 24mmol L DIC無明顯異常 20 醫(yī)藥交流課件 3 治療 入院后給予一級(jí)護(hù)理 下病危 持續(xù)低流量吸氧2 L分NS40ml 酚妥拉明50mg血凝酶2IU加管請(qǐng)呼吸科會(huì)診 靜脈泵入2ml h 21 醫(yī)藥交流課件 酚妥拉明基本信息 藥效學(xué) 本品為 受體阻斷劑 能顯著降低外周血管阻力 增加血容量 增加組織血流量 改善微循環(huán) 改善內(nèi)臟血流灌注 2臨床應(yīng)用主要用于治療周圍血管疾病 如肢端動(dòng)脈痙攣癥 手足發(fā)紺 感染中毒性休克以及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷試驗(yàn) 但做鑒別診斷時(shí)有致死報(bào)道 應(yīng)慎用 近年來 還用于早搏 心力衰竭 呼吸窘迫綜合征 喘憋型肺炎及哮喘 新生兒重癥肺炎 胎糞吸收綜合征 大咯血 高血壓危象 重度妊娠中毒癥降壓等 此外 在去甲腎上腺素注射對(duì)外漏發(fā)生組織局部壞死時(shí) 用本品局部浸潤(rùn)注射可獲緩解 22 醫(yī)藥交流課件 毒副作用 可出現(xiàn)直立性低血壓 鼻塞 皮膚瘙癢 偶有惡心 嘔吐等反應(yīng) 不良反應(yīng) 消化道癥狀如腹痛 腹瀉 嘔吐及加重潰瘍病等 靜脈給藥可引起體位性低血壓 心動(dòng)過速 心律失常和心絞痛 需緩慢注射或滴注 胃炎 潰瘍病 冠心病患者慎用 相互作用 與胍乙啶合用 體位性低血壓或心動(dòng)過緩的發(fā)生率增高 配伍變化 忌與鐵劑配伍 禁忌癥 低血壓 嚴(yán)重動(dòng)脈硬化 心臟器質(zhì)性損害 腎功能減退 23 醫(yī)藥交流課件 1 氣體交換受損 與肺泡出血有關(guān)護(hù)理措施 1 休息和環(huán)境 臥床休息 保持室內(nèi)空氣流暢 維持適宜的溫濕度 注意保暖 2 保持呼吸道通暢 3 遵醫(yī)囑給予低流量吸氧 囑其勿隨意調(diào)節(jié)氧流量 4 養(yǎng)成良好習(xí)慣 戒煙戒酒 減少對(duì)肺部的刺激 5 給予心理護(hù)理 保持心情順暢 避免刺激 以減少耗氧量 評(píng)價(jià) 氣體交換改善 護(hù)理診斷及措施評(píng)價(jià) 24 醫(yī)藥交流課件 2 恐懼 與疾病反復(fù) 個(gè)體健康受到威脅有關(guān)護(hù)理措施 1 安慰病人 進(jìn)行必要的解釋和心理護(hù)理 2 咯血污染的衣物或者床單位及時(shí)更換 咯出的血液 痰液及時(shí)傾倒 避免產(chǎn)生不良刺激 3 平時(shí)治療時(shí)以積極的態(tài)度對(duì)待患者 使其信任 增加患者信心 積極配合治療 4 介紹有關(guān)疾病和自我護(hù)理方面的知識(shí) 大咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息 頭偏向一側(cè) 以免發(fā)生窒息 評(píng)價(jià) 患者恐懼減輕 25 醫(yī)藥交流課件 3 潛在并發(fā)癥 大咯血 窒息護(hù)理措施 1 絕對(duì)臥床休息 盡量避免搬動(dòng)病人 減少肺活動(dòng)度 取患側(cè)臥位 可減少患側(cè)活動(dòng)度 既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散 同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能 2 保持口腔的清潔 舒適 擦凈血跡 及時(shí)清理病人咯出得血塊 3 備好吸引器及吸痰包 26 醫(yī)藥交流課件 4 飲食指導(dǎo) 大咯血者暫禁食 小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食 5 密切觀察病人咯血的量 顏色 性質(zhì)及出血的速度 生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化 有無胸悶 氣促 呼吸困難 發(fā)紺 面色蒼白等窒息征象 發(fā)生咯血窒息時(shí) 立即置患者頭低腳高仰臥位 頭偏向一側(cè) 輕拍背部以利血塊排出 評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生大咯血和窒息 27 醫(yī)藥交流課件 4 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)護(hù)理措施 1 告訴飲食的重要性 提供良好的就餐環(huán)境2 選擇高熱量 高蛋白 高維生素的食物種類3 少吃腌制 熏制及油炸的食物 避免辛辣刺激性食物 4 平時(shí)多喝水 保持口腔濕潤(rùn)清潔 以增強(qiáng)食欲 5 遵醫(yī)囑補(bǔ)液 補(bǔ)充能量評(píng)價(jià) 患者住院期間體重未減少 28 醫(yī)藥交流課件 1 保持呼吸道通暢 轉(zhuǎn)運(yùn)中隨時(shí)注意患者的呼吸狀態(tài) 呼吸道分泌物多時(shí) 將頭偏一側(cè) 隨時(shí)清除呼吸道分泌物 患者的轉(zhuǎn)運(yùn) 29 醫(yī)藥交流課件 2 保持各種管道的通暢 患者轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)連續(xù)性的救治過程 要對(duì)患者病情連續(xù)不斷地監(jiān)測(cè)及有效的治療 保持靜脈輸液的通暢 并做好輸液的護(hù)理 保證各引流管通暢 妥善固定 安全放置 管道長(zhǎng)短適宜 防止因患者煩躁及體位變化發(fā)生脫落 防止管道扭曲 受壓 堵塞 30 醫(yī)藥交流課件 3 保暖和安全 轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)須全身保暖 冬天蓋棉被防止受涼 此外 搬運(yùn)患者時(shí)醫(yī)護(hù)人員注意動(dòng)作輕穏 協(xié)調(diào)一致 防止平車 輪椅撞門 墻等物 確?；颊甙踩?舒適 31 醫(yī)藥交流課件 1 咯血時(shí) 囑其不要驚慌 盡量把口咽部的鮮血咳出 千萬不要咽下 更不能屏氣不敢咯出以免窒息或病灶沿支氣管播散 2 病人應(yīng)靜臥休息 患側(cè)臥位 宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食 忌服濃茶 咖啡等刺激性飲料 3 囑患者多休息 休息可以減少體力消耗 血液循環(huán)變慢 呼吸和緩 減少肺的活動(dòng) 有利于延長(zhǎng)藥物在病變部位存留的時(shí)間 以利于病灶組織的修復(fù) 促使疾病治愈