(護(hù)理)藥物過(guò)敏性休克的護(hù)理.doc

藥物過(guò)敏性休克的護(hù)理陳偉娟山東省立醫(yī)院主管護(hù)師，曾在呼吸科、心內(nèi)科，ICU、CCU工作藥物過(guò)敏性休克(DAS)是以藥物作為特異性過(guò)敏原作用于過(guò)敏患者而導(dǎo)致周?chē)h(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，搶救不及時(shí)極易造成死亡，大約50%發(fā)生于用藥5 min內(nèi)，90%發(fā)生于用藥30 min內(nèi)，但也有在數(shù)小時(shí)后發(fā)生；既可發(fā)生于皮試陰性者，也可發(fā)生于皮試過(guò)程中，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中。近年來(lái)，隨著臨床藥物應(yīng)用的增多，DAS的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，給患者的健康和生命造成嚴(yán)重的影響，甚至危及生命安全。因此，對(duì)DAS高度重視，并探討其發(fā)生規(guī)律、相關(guān)因素及臨床表現(xiàn)，采取積極有效的急救和護(hù)理措施十分重要。一、DAS的相關(guān)因素(一)藥物因素 能引起過(guò)敏性休克的藥物非常廣泛，常見(jiàn)的有：抗菌類(lèi)藥物，如青霉素、頭孢菌素類(lèi)，此類(lèi)最常見(jiàn)；中藥制劑類(lèi)，隨著中藥制劑的發(fā)展，尤其是靜脈給藥劑量的增加，DAS日益增多，多數(shù)研究認(rèn)為中藥?kù)o脈注射劑主要是純度不夠雜質(zhì)較多引起，常見(jiàn)魚(yú)腥草、刺五加、雙黃連等注射液；生物制品類(lèi)，異種血清如破傷風(fēng)抗毒素、白喉抗毒素及各種疫苗等；化學(xué)性藥物，如解熱鎮(zhèn)痛劑、造影藥、維生素、化療藥物及麻醉藥等。(二)患者因素 一般認(rèn)為如合并有其他過(guò)敏性疾病或有藥物過(guò)敏史的患者，發(fā)生DAS的危險(xiǎn)性增加，如支氣管哮喘、蕁麻疹等過(guò)敏性疾病的患者。因?qū)儆谶^(guò)敏體質(zhì)，易發(fā)生DAS，但也有研究表明藥物過(guò)敏與患者是否是過(guò)敏體質(zhì)無(wú)相關(guān)性。(三)給藥途徑 在DAS中，大多由藥物注射引起，以靜脈及肌肉注射引起的過(guò)敏性休克反應(yīng)最為突然，表現(xiàn)也最嚴(yán)重，口服及局部用藥引起的休克較少。所以，在考慮患者用藥途徑上，盡可能減少靜脈用藥，特別是中藥制劑靜脈注射。凡是能口服的盡量口服。在靜脈注射時(shí)，速度也不應(yīng)過(guò)快，以減少過(guò)敏性休克的發(fā)生。嚴(yán)格掌握用藥的指證，能采用其他藥物代替時(shí)，盡量不用易過(guò)敏藥物，杜絕濫用藥，是預(yù)防DAS的重要措施。二、臨床表現(xiàn)(一)先兆癥狀 在輸液過(guò)程突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)均應(yīng)考慮過(guò)敏反應(yīng)，如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等。(二)皮膚過(guò)敏癥狀 皮膚瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹等，可于休克早期發(fā)生，或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生，但有時(shí)不發(fā)生。(三)呼吸道阻塞癥狀 表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸、喉頭堵塞感、呼吸困難、口干等，伴有瀕危感，是由于喉頭水腫、支氣管痙攣及肺水腫所引起，常可致命。(四)循環(huán)衰竭癥狀 表現(xiàn)為面部蒼白、煩躁不安、畏寒、出汗、脈搏微弱及血壓下降，甚至心臟驟停，是由于周?chē)軘U(kuò)張導(dǎo)致有效環(huán)血量不足所引起。(五)中樞神系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為頭暈、面及四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐或大小便失禁等，是由于腦組織缺氧所引起。(六)消化系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。(七)體征 可見(jiàn)球結(jié)膜充血，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，心音減弱。有肺水腫者，雙下肺可聞及濕啰音。休克經(jīng)救治蘇醒后，患者常感周身無(wú)力，或有頭痛及精神不振。三、DAS的急救處理DAS癥狀出現(xiàn)越急、來(lái)勢(shì)越猛，愈后越差。診斷DAS并不難，本病治療成功的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)，分秒必爭(zhēng)，搶救措施有力。(一)DAS一旦發(fā)生應(yīng)立即停用引起過(guò)敏的藥物，如為靜脈用藥時(shí)出現(xiàn)，不要拔針，換輸液器，繼續(xù)換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入；就地?fù)尵龋フ砥脚P或足高頭低位，解開(kāi)衣帶。切忌轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科而延誤治療。(二)吸氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道暢通，必要時(shí)行球囊輔助呼吸，因喉頭水腫癥狀十分危急、影響呼吸時(shí)，可行環(huán)甲膜處穿刺，以迅速緩解呼吸困難。(三)立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.51ml，如癥狀不緩解，2030min后可遵醫(yī)囑再皮下注射或靜脈注射0.5ml，病情嚴(yán)重者可靜脈給藥，并可重復(fù)應(yīng)用。(四)迅速建立靜脈通路，必要時(shí)建立兩條靜脈通路，確保用藥及輸液順暢。(五)應(yīng)用抗組胺類(lèi)藥物，肌肉注射鹽酸異丙嗪（非那根）2550mg或苯海拉明2050mg。鈣劑有脫敏作用及對(duì)鏈霉素有解毒作用，對(duì)鏈霉素過(guò)敏者可加10葡萄糖鈣1020ml靜脈注射，半小時(shí)后可再給藥1次。(六)應(yīng)用皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，此藥對(duì)抗過(guò)敏及升高血壓甚為有效，可用地塞米松510mg或氫化可的松100200mg加入5葡萄糖溶液中靜脈滴注，或甲基強(qiáng)地松龍120240mg靜脈注射。(七)補(bǔ)充血容量,上述處理后病情仍不好轉(zhuǎn)，血壓仍不回升時(shí)，可用低分子右旋糖酐等靜脈滴注，必要時(shí)可用多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺等升壓藥。(八)糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉，用量可據(jù)病情調(diào)整。(九)呼吸抑制時(shí)，可肌肉或靜脈應(yīng)用可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑，支氣管痙攣可緩注氨茶堿稀釋液，對(duì)喉頭水腫者，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。(十)搶救的同時(shí)注意保暖，密切觀察并記錄患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、心電圖等病情變化，根據(jù)病情變化隨時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施。患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。 DAS在搶救上與其他性質(zhì)的休克有所不同，DAS來(lái)勢(shì)兇猛，使患者迅速出現(xiàn)肺功能喪失和低血壓表現(xiàn)，搶救藥首選腎上腺素，因?yàn)樗?jiàn)效最快、最可靠、使用方便，此藥有激活腺苷酸環(huán)化酶的作用，可促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷的生成，從而抑制組織胺的釋放，對(duì)1和受體有激動(dòng)作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，血壓升高，舒張支氣管平滑肌，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫，既能有力地糾正休克狀態(tài)，又能有效地對(duì)抗各種過(guò)敏癥狀。休克中腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，一般認(rèn)為能抑制免疫反應(yīng)，減少抗體產(chǎn)生，降低血管滲透壓，減輕炎癥反應(yīng)，并能穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜，防止多種酶類(lèi)的釋入，以減輕和緩解過(guò)敏性休克的癥狀。 四、DAS的護(hù)理(一)詢(xún)問(wèn)病史 為防止或減少DAS的發(fā)生，必須在用藥前認(rèn)真詢(xún)問(wèn)患者及有關(guān)家屬的藥物過(guò)敏史，有無(wú)過(guò)敏性疾病，如蕁麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及過(guò)敏性鼻炎等，高敏患者及有過(guò)敏史者，應(yīng)禁止使用。無(wú)過(guò)敏史者也要注意有無(wú)發(fā)生過(guò)敏性休克的現(xiàn)象。(二)正確操作過(guò)敏試驗(yàn) 按要求做過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)于有過(guò)敏史的病人，用藥前要特別注意發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能；如治療需要建議與抗過(guò)敏藥同時(shí)使用為宜。正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)確配制皮試液，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，堅(jiān)持“不同批號(hào)，不同廠家和間斷注射24小時(shí)者重新做皮試”的原則，皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者禁用。 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做藥物過(guò)敏試驗(yàn)前要警惕過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤(pán)內(nèi)備腎上腺素1支，準(zhǔn)備好一套搶救設(shè)備，包括搶救藥品、氧氣、氣管插管及氣管切開(kāi)手術(shù)包、心電圖機(jī)及除顫等設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備對(duì)DAS的搶救。嚴(yán)格掌握操作方法，藥品過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性或?qū)υ撍幱羞^(guò)敏史者，禁用此藥，同時(shí)在該患者醫(yī)囑單、治療單、一覽牌、床頭牌注明過(guò)敏藥物，并在床頭掛過(guò)敏標(biāo)識(shí)，并告知患者及其家屬。(三)密切觀察 對(duì)于易引起休克的藥物，如青霉素、慶大霉素、血液制品、碘劑、疫苗注射等，用藥后應(yīng)觀察半小時(shí)，并注意巡視觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。(四)救助護(hù)理 過(guò)量的腎上腺素應(yīng)用是引起心肌缺血、心律失常的原因，反復(fù)大量應(yīng)用腎上腺素者，應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護(hù)是否誘發(fā)室顫、心臟停搏等并發(fā)癥。補(bǔ)充血容量時(shí)，注意液量不宜過(guò)多、過(guò)快，以免發(fā)生肺水腫，一般說(shuō)每分鐘輸入2030滴較為適宜。如患者有肺水腫表現(xiàn)，則應(yīng)減慢輸液速度，以免加重病情。升壓藥去甲腎上腺素切勿肌內(nèi)注射、皮下注射，以免注射局部發(fā)生缺血而壞死。給患者保溫并保持安靜；及時(shí)評(píng)估患者生命體征并做好記錄。護(hù)理人員應(yīng)做好病人及家屬的心理護(hù)理，消除其恐懼心理，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得密切配合。保持搶救環(huán)境整潔有序。護(hù)理人員在搶救過(guò)程中，要保持鎮(zhèn)靜，反應(yīng)準(zhǔn)確敏捷，工作有序的作風(fēng)獲得病人及家屬的信任。