四肢血管介入操作規(guī)范.doc

.四肢血管介入操作規(guī)范血管造影四肢動(dòng)脈造影【適應(yīng)證】1動(dòng)脈阻塞性病變 查明阻塞的原因、部位和程度（如動(dòng)脈粥洋硬化、血栓形成）。2動(dòng)脈炎癥病變 了解病變涉及的范圍、血管狹窄的 程度、側(cè)支建立的情況。3動(dòng)脈創(chuàng)傷所致動(dòng)脈斷裂、假性動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)靜脈瘺。4骨、軟骨組織腫瘤 了解腫瘤血管的關(guān)系和侵犯與否，或行良、惡性鑒別。5血管壓迫綜合征 查明壓迫的部位及尋找原因。6先天性動(dòng)脈發(fā)育異常性病變 如畸形、缺如、異位。7各種動(dòng)脈手術(shù)后 觀察血管通暢情況。8周?chē)軇?dòng)脈瘤。9鑒別原發(fā)性雷諾病和繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象（由于各種疾病所引起的血管阻塞）?！窘勺C】1心功能代償不全。2嚴(yán)重肝、腎疾患。3穿刺部位感染?！静僮骷夹g(shù)】1. 股動(dòng)脈穿刺部位常規(guī)皮膚消毒后局麻，采用股動(dòng)脈穿刺Seldinger插管技術(shù)，根據(jù)造影的不同部位把相應(yīng)的導(dǎo)管置于靶血管處造影。2. 置入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入導(dǎo)管至所需造影的動(dòng)脈，在推送導(dǎo)管過(guò)程中，應(yīng)間斷注射肝素溶液。確認(rèn)導(dǎo)管端到達(dá)所需造影動(dòng)脈之靶血管后即可造影。四肢動(dòng)脈造影注射速率通常為36ml/s，總量1020ml。視野應(yīng)寬闊，有足夠長(zhǎng)度包括被檢查的肢體，能清晰顯示檢查部位的動(dòng)脈，并根據(jù)病變情況需要攝取不同角度的動(dòng)脈相、靜脈相。3. 雙側(cè)股動(dòng)脈狹窄不適于作為入路動(dòng)脈者，可選擇腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等入路，方法同上。亦可采用步進(jìn)DSA技術(shù)行雙側(cè)下肢動(dòng)脈造影，此時(shí)導(dǎo)管放置于L3、4水平即可?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】1對(duì)比劑副反應(yīng)。2穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形等。造影后穿刺點(diǎn)壓迫10-15分鐘，確認(rèn)無(wú)出血后，用沙袋或張力繃帶壓迫。術(shù)后臥床24-48小時(shí)；3插管器械動(dòng)脈內(nèi)折斷：插管手法輕柔及一次性應(yīng)用導(dǎo)管可明顯減少此類(lèi)事件的發(fā)生。4血栓形成、栓子脫落或氣栓。5. 動(dòng)脈炎或動(dòng)脈閉塞。如造影時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)用適量抗生素防止感染。 四肢血管介入治療及支架植入【適應(yīng)證】1由于血管壁或病變彈性回縮,殘余狹窄30%，PTA治療不充分者；2PTA治療中引起內(nèi)膜撕裂、假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤者；3PTA治療后由于血栓形成或內(nèi)膜增生，病變血管再狹窄或閉塞者；4動(dòng)脈粥樣硬化狹窄段較長(zhǎng)、病變不規(guī)則、潰瘍形成或鈣化、長(zhǎng)段閉塞者；5大動(dòng)脈炎性血管狹窄、外壓性動(dòng)脈狹窄、腔靜脈狹窄、血液透析通道的狹窄或閉塞均可用內(nèi)支架治療。另外，經(jīng)導(dǎo)管局部動(dòng)脈溶栓治療、PTA和血管內(nèi)支架成形術(shù)結(jié)合應(yīng)用對(duì)周?chē)鷦?dòng)脈閉塞病變療效更好。【禁忌證】1凝血功能?chē)?yán)重異常，經(jīng)內(nèi)科治療不能糾正者；2心、肝、腎功能衰竭； 3血管過(guò)度迂曲、鈣化者；4大動(dòng)脈炎活動(dòng)期；5股、腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄，一般不主張支架治療?！静僮骷夹g(shù)】1術(shù)前、術(shù)中用藥 術(shù)前一日晚及術(shù)日晨口服腸溶性阿司匹林100mg150 mg，術(shù)中開(kāi)始靜脈內(nèi)給予肝素化，以后10002000單位/小時(shí)靜脈滴注，保持ACT大于300秒。 2支架的選擇 支架的長(zhǎng)度以能將病變完全覆蓋為宜，而且最好支架兩端能覆蓋正?；蛳鄬?duì)正常血管段約5mm。選用時(shí)要考慮到擴(kuò)展開(kāi)后支架會(huì)縮短，因此，要把支架的縮短率計(jì)算在內(nèi)。若需放置多個(gè)血管內(nèi)支架，各內(nèi)支架間應(yīng)相互交錯(cuò)5-10mm。支架的口徑則以病灶近端血管口徑為標(biāo)準(zhǔn)，球囊擴(kuò)張式支架直徑與血管口徑的最低比值為1.21.5，而自擴(kuò)式支架應(yīng)大于血管徑的1020，以保持支架的穩(wěn)定性。3支架的輸送系統(tǒng) 球囊擴(kuò)張式支架應(yīng)確保支架緊貼在球囊上不移動(dòng)，球囊不漏。支架一旦進(jìn)入血管不能輕易回收到導(dǎo)引導(dǎo)管和長(zhǎng)鞘內(nèi)，因?yàn)樵诨厥盏倪^(guò)程中支架可能被導(dǎo)管開(kāi)口掛下來(lái)而造成異位釋放。另外要確保球囊不漏，因?yàn)橹Ъ芤壳蚰覕U(kuò)張，如果支架進(jìn)入血管內(nèi)而球囊破裂無(wú)法釋放，又無(wú)法回收是很危險(xiǎn)的。自擴(kuò)式支架應(yīng)核對(duì)選用支架的型號(hào)和規(guī)格，要知道所選用支架縮短的比率（因?yàn)樽詳U(kuò)式支架縮短率較大），要熟悉支架釋放的操作過(guò)程和注意事項(xiàng)。4導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘 導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)導(dǎo)管鞘使用的目的是支持和確保支架輸送系統(tǒng)順利到達(dá)和穿過(guò)病變血管，同時(shí)可通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)導(dǎo)管鞘的側(cè)管持續(xù)加壓注入肝素鹽水或隨時(shí)注入對(duì)比劑觀察及準(zhǔn)確定位。使用球囊擴(kuò)張式支架時(shí)，不論什么部位都應(yīng)該用導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)導(dǎo)管鞘；自擴(kuò)式支架用在主動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈可用導(dǎo)絲直接輸送自擴(kuò)式支架系統(tǒng)至病變部位。5球囊預(yù)擴(kuò)張 自擴(kuò)式支架只要能順利穿過(guò)和到達(dá)治療血管部位，一般不主張進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，但支架輸送系統(tǒng)穿過(guò)有阻力或困難以及穿過(guò)完全閉塞血管段時(shí)應(yīng)進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張式支架在閉塞或重度狹窄血管病變段放置前應(yīng)該進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，但選擇球囊不要過(guò)大，球囊直徑應(yīng)小于病變近端血管徑或二者1：1，擴(kuò)張時(shí)不要給太大壓力。以球囊導(dǎo)管能順利穿過(guò)為宜，避免造成血管內(nèi)膜撕裂或夾層反而使支架置入更加困難。6支架定位 支架準(zhǔn)確定位極為重要，因?yàn)橐坏┲Ъ鼙会尫牛筒豢赡芨鼡Q位置或?qū)⑵涫栈?。須在透視下認(rèn)真反復(fù)確認(rèn)支架和治療病變血管位置關(guān)系，并仔細(xì)調(diào)整，必要時(shí)進(jìn)行點(diǎn)片式血管造影，以保證支架定位的準(zhǔn)確性?？稍诼窂綀D或體外金屬標(biāo)記指導(dǎo)下，放置和調(diào)整支架的準(zhǔn)確位置。7支架釋放 確定支架準(zhǔn)確到位后，應(yīng)迅速在透視下釋放支架。球囊擴(kuò)張式支架用68個(gè)大氣壓將支架完全展開(kāi)，加壓持續(xù)時(shí)間為1530秒，支架完全展開(kāi)后抽空和回撤球囊。自擴(kuò)式支架釋放后，原則上不再進(jìn)行球囊擴(kuò)張。支架展開(kāi)后，應(yīng)再次進(jìn)行血管造影，以了解支架的位置、張開(kāi)情況及與血管壁貼合情況。如遇下列情況仍需給予處理：支架釋放后仍有明顯殘余狹窄，應(yīng)送入球囊再擴(kuò)張，必要時(shí)用高壓球囊；如果支架沒(méi)有覆蓋其遠(yuǎn)端的狹窄血管或可疑有夾層時(shí)，應(yīng)在遠(yuǎn)端再置入一枚支架。8術(shù)后處理 一般術(shù)后6小時(shí)拔除動(dòng)脈導(dǎo)管鞘。術(shù)后繼續(xù)抗凝35天，靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素?？诜⒕S75mg/天，30天；口服腸溶性阿司匹林100mg300mg/d，612個(gè)月?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】1血管損傷或夾層和急性血栓 首先用球囊擴(kuò)張支架植入覆蓋遠(yuǎn)端夾層部位，如血管造影證實(shí)病變消失和血管保持通暢，可讓病人回病房嚴(yán)密監(jiān)視觀察，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)一步處理。支架內(nèi)已經(jīng)血栓形成，應(yīng)先行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈溶栓，第1小時(shí)50100萬(wàn)單位尿激酶，以后1020萬(wàn)單位/小時(shí)。開(kāi)通后再進(jìn)行PTA或支架植入治療。在血管內(nèi)支架植入術(shù)前，經(jīng)導(dǎo)管向病變血管內(nèi)注入肝素20005000單位，以防血栓形成。2血管內(nèi)支架植入后再