醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(詳細(xì)).doc

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請單位 （章）法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時專用。 2、表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)2002117號文件衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證的通知的有關(guān)規(guī)定填寫.3、表1隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。 4、表1所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。 5、表1服務(wù)對象 填寫要求同4。 6、表1法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。 7、表2在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 8、表2管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員、財(cái)會人員除外。 9、表2康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 10、表3普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。 11、表4出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 12、表4平均每一門診診聞人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。 13、表4平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上 一 年 全 年 出 院 總 人 數(shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出 院 者 平 均 住 院 日表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月 日登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 （1）國營 （2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營 （3）私營 （4）中外合資合作 （5）其他 （ ）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ ）主管單位名稱服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會境外人員 （ ）醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 地 址：郵政編碼電 話（單位）傳 真法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地 m2面積 建筑m2面積建筑面積中m2業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注表2 人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員 人員放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員工程技高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財(cái)會高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員人員管理人員 工人營養(yǎng)師 營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表3 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)r一照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī) 大(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用) 型(4)頭部CT(13)碎石機(jī) 儀(5)鈷一60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀 器(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上) 設(shè)(7)500mA X光機(jī)(16)血液透析機(jī) 備(8)800mA X光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機(jī)普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。表4 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診 療人次 入院病 人人次 床位周 轉(zhuǎn)次數(shù) 出院者平 均住院日 床位使用 率()家庭病床 (張)出診人次國家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入來源經(jīng)常性撥款?？钍杖胭Y款款他(萬元)業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號費(fèi)診查費(fèi)其他入分類(萬元)人員開支支出基本工資獎金補(bǔ)貼藥品購置設(shè)備購置消耗品購置 維修 其他(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī)應(yīng)用口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他表5：提交文件、證件及審批意見申請 提交 文件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件；3、各科室人員花名冊（需標(biāo)明執(zhí)業(yè)級別、執(zhí)業(yè)范圍、所在科室、職稱）；4、各診療科室醫(yī)師的資格證書、執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；5、各醫(yī)技科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資格證（職稱證書或畢業(yè)證書）原件及復(fù)印件；6、母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件(設(shè)產(chǎn)科等)；7、放射診療許可證需同時校驗(yàn)（設(shè)有醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的）；8、年度工作總結(jié)：包括醫(yī)療廢物處理、精麻藥品安全使用情況、醫(yī)療糾紛及事故賠償情況、衛(wèi)技人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況等；9、年度內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)督及整改情況；10、診療科目等執(zhí)業(yè)登記變更情況；11、60歲以上的醫(yī)師身體體檢證明情況。 上級主管部門簽署意 見（章）簽字： 年 月 日 窗口意見接件人： 年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見簽字： 年 月 日 表6：核準(zhǔn)校驗(yàn)登記事項(xiàng)及審批情況登記號： 口口口口口口口口口口口