心電圖診斷基礎.ppt

心電圖診斷 第一節(jié)臨床心電圖的基本知識 一 心電發(fā)生的基本原理 一 極化狀態(tài) 二 除極 三 電偶學說 四 復極 心肌細胞復極過程 與體表采集到的心肌電位強度的有關因素為 1 與心肌細胞數(shù)量 心肌厚度 呈正比關系 2 與探查電極位置和心肌細胞之間的距離 呈反比關系 3 與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關 夾角愈大 心電位在導聯(lián)上的投影愈小 電位愈弱 二 臨床心電圖 心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖 一 心電圖各波段的組成與命名 1 P波2 P R段3 P R間期4 QRS波群及命名5 ST段 T波 R 心臟除 復極與心電圖關系示意圖 二 心電圖導聯(lián) 在長期應用臨床心電圖的過程中 已形成了一個由Einthoven創(chuàng)設而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國際通用導聯(lián)體系 稱為 標準導聯(lián) 共包括12個導聯(lián) 1 肢體導聯(lián) 包括雙肢體導聯(lián)I II III及加壓肢體導聯(lián)aVR aVL aVF 各導聯(lián)的正 負極按統(tǒng)一規(guī)定 見下表 常規(guī)肢體導聯(lián)心電圖電極位置 常規(guī)肢體導聯(lián)心電圖電極位置 A 標準雙極導聯(lián)的導聯(lián)軸 B 單極加壓肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸 C 肢體導聯(lián)六軸系統(tǒng) 與其六軸關系肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸 2 胸前導聯(lián) 屬單極導聯(lián) 探查之正電極應放于胸前固定的部位 見下表 負極均為設定的 無干電極 中心電站 表2 3 2 胸前導聯(lián)探查電極的位置 第二節(jié)心電圖的檢測內容和正常數(shù)據(jù) 一 心電圖圖形描繪和檢測 一 各波段時程與心率的檢測 心電圖記錄紙上的橫坐標可用以檢測各波段的時距 可根據(jù)對測量精度的要求 改變走紙速度 國內一般采用25mm s的紙速 使每毫米橫向間距相當于0 04s 即40ms 可成倍提高至50mm s或100mm s 在心電圖上可以測出心率 即每分鐘內的心動周期數(shù) 可根據(jù)60 s 除以每一心動周期的時距 s 可取P P或R R間距 計算出來 心電圖波形 波段的命名及測量 二 各波段振幅的檢測 心電圖記錄紙上的縱坐標 可用以檢測各波段的振幅 一般應事先將心電圖機上心電放大器的增益調整好 使每輸入1mV的定標電壓 正好能將心電記錄器的描筆上下移動10mm 即每1mm振幅相當于0 1mV的電壓差 三 平均心電軸的檢測 每一次心動周期的心電活動 可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量來表達 左 右心室除極過程的總方向 正常時大多與其最大向量相一致 在心電圖學中采用 平均心電軸 的名稱 簡稱為 心 電軸 一般采用與額面心電向量圖相同的坐標 并規(guī)定I導聯(lián)左 正 側端為0 右 負 側端為 180 循0 的順鐘向的角度為正 逆鐘向者為負 正常心電圖的額面平均心電軸對向左下 1 檢測方法 通?？筛鶕?jù)肢體I III導聯(lián)QRS波群的主波方向 以估測心電軸的大致方位 1 目測法 見下表 平均心電軸的目測法 2 作圖法 略 3 查表法 按I III導聯(lián)正負波幅值代數(shù)和的二個數(shù)值 從一專用的心電軸表中直接查得相應的額面心電軸 正常心電軸與其偏移 2 臨床意義 二 正常心電圖波形特點與正常值 一 P波 二 P R間期 三 QRS波群1 時間2 波形與振幅3 Q波 四 ST段 五 T波1 方向2 振幅 六 Q T間期 七 U波 第三節(jié)心房 心室肥大 一 右房肥大 心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳 其振幅 0 25mV P波的寬度并不增加 在II III aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出 稱為 肺型P波 常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病 右心房肥大 二 左房肥大 心電圖表現(xiàn)為P波增寬 0 11s 常呈雙峰型 雙峰間期 0 04s 以在V1導聯(lián)上最為顯著 典型者多見于二尖瓣狹窄 故稱為 二尖瓣型P波 P波幅度改變在I II aVL導聯(lián)明顯 V1的P波終末部的負向波變深 Ptf超過 0 04mm s 左心房肥大 三 左房及右房雙房肥大 心電圖可見既異常高大 又增寬呈雙峰型的P波 常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病 雙側心房擴大 四 左室肥大 心電圖診斷標準為 一 左室高電壓的表現(xiàn)1 V5或V6的R波 2 5mV或V5的R波 V1的S波 4 0mV 男性 或 3 5mV 女性 導聯(lián)的 波 1 5mV aVL的 波 1 2mV或 導聯(lián) 波 III導聯(lián)S波 2 5mV 二 額面心電軸左偏 但一般不超過 30 三 QRS總時間 0 10s 一般不超過0 11s 四 并存ST T改變 左心室肥大 五 右室肥大 心電圖特征為 一 V1 或V3R 導聯(lián)R S 1 二 V1的R波 V5的S波 1 05mV 重癥可 1 2mV 三 電軸右偏 額面平均電軸 90 重癥可 110 四 aVR導聯(lián)R S或R q 1 或R 0 5mV 五 少數(shù)病例可見V1導聯(lián)呈QS qR型 除外心肌梗塞 六 ST T改變 右胸前導聯(lián) 如V1 T波雙向 倒置 ST段壓低 符合上述陽性指標越多 以及超出正常范圍越大者 診斷的可靠性亦越大 右心室肥大及心肌勞損 六 左室 右室雙側心室肥大 當左 右心室均發(fā)生肥大時 有可能因兩側心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖 以致難以顯示心室肥大 或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在 但結合電軸偏移情況及波形改變仔細分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大 右室及左室雙側心室肥大 第四節(jié)心肌缺血 在正常情況下 心室的復極過程是從心外膜開始向心內膜方向推進的 當心室肌某一部分發(fā)生缺血時 將影響心室復極的正常進行 從而產生心電圖ST T的異常改變 一 心內膜下心肌缺血 此時 缺血使這部分心肌的復極較正常更為推遲 導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波 如 前壁心內膜下心肌缺血時 V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波 下壁心內膜下心肌缺血時 II III aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波 心內膜面缺血T對稱性高直立 二 心外膜下心肌缺血 包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞 此時 可引起心肌復極順序的逆轉 即轉為心內膜復極在先而心外膜復極在后 于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波 如 前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時 在V2導聯(lián)可見倒置的T波 而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時 在II III aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波 心外膜面缺血T對稱性倒置 三 ST段的異常改變 心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外 還可出現(xiàn)ST段的改變 在心電圖上典型的缺血型ST改變 往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移 0 1mv 下移的ST段與R波的夾角 90 一 典型心絞痛 心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移 T波低平 雙向或倒置 二 變異性心絞痛 心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波 三 慢性冠狀動脈供血不足 心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似 一般變化較輕 四 判斷運動試驗的陽性結果時 心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義 較T波改變的意義更為重要 五 心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST T改變 是由于心肌除極時間延長 與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致 通常稱為繼發(fā)性ST T改變 第五節(jié)心肌梗塞 一 基本圖形 一 缺血性 改變 若缺血發(fā)生于心內膜面 T波呈對稱性 高而直立 若發(fā)生于心外膜面 使外膜面復極延遲晚于內膜面 復極程序反常 就出現(xiàn)對稱性T波倒置 若電極置于前壁 而缺血發(fā)生于對側 即后壁 則其圖形變化類似前壁內膜面缺血 即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波 二 損傷性 改變 1 缺血時間進一步延長 缺血程度進一步加重 就會出現(xiàn) 損傷性 圖形改變 主要表現(xiàn)為S T段偏移 2 內膜面或對側心肌損傷時S T段平直壓低 外膜面心肌損傷時S T段抬高 明顯抬高可形成單相曲線 一般地說 損傷不會持久 要么恢復 要么進一步發(fā)生壞死 三 壞死性 改變 一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產生動作電流 所以心電圖主要表現(xiàn) 異常Q波 壞死型Q波 病理性Q波 即Q波增寬 0 04s 加深 同一導聯(lián)1 4R波 二 心肌梗塞的圖形演變及分期 心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外 它的圖形演變也具有一定的特異性 因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義 發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時 如果觀察及時 可以見到早期 也稱超急性期或梗塞前期 急性期 近期 也稱亞急性期 和陳舊期 愈合期 的典型演變過程 見下圖 一 早期 見于急性心肌梗塞的很早期 數(shù)分鐘或數(shù)小時 二 急性期 是一個發(fā)展過程 見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日 持續(xù)數(shù)周 三 近期 見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月 四 陳舊期 常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3 6個月之后或更久 急性心肌梗塞的圖形演變 三 心肌梗塞的定位診斷 以 異常Q波 出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準 下壁 側壁 前間壁 前壁 廣泛前壁 膈面 陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例 四 心肌梗塞的不典型圖形 1 非透壁性心肌梗塞 心內膜下心梗 急性期可僅出現(xiàn)S T平直壓低 無異常Q波 但S T恢復后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復的演變過程 第六節(jié)心律失常 凡起源于竇房結的心律 被稱為竇性心律 竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆?一 竇性心律及竇性心律失常 一 竇性心律的心電圖特征 1 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波 且P波形態(tài)表明激動來自竇房結 即P波在II III aVF直立 在aVR倒置 2 P R間期 0 12s 3 頻率40 150次 分 超越者甚少 正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60 100次 min 同一導聯(lián)中P P間期差值應小于0 16s 正常竇性心律 二 竇性心動過速 三 竇性心動過緩 四 竇性心律不齊 竇性心動過緩及竇性心律不齊 五 竇性靜止亦稱竇性停搏 在規(guī)律的竇性心律中 有時因迷走神經張力增大或竇房結自身原因 在一段時間內停止發(fā)放沖動 心電圖上在規(guī)則的P P間隔中突然沒有P波 而且所失去的P波之前與之后的P P間隔與正常P P間隔不成倍數(shù)關系 竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏 竇性靜止 常見的心電圖表現(xiàn)有 1 明顯而持久的竇性心動過緩 心率 50次 分 且不易用阿托品等藥物糾正 六 病態(tài)竇房結綜合癥 SSS 2 多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結阻滯 3 明顯的竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作 故亦稱為心動過緩過速綜合癥 4 如病變同時波及房室交界區(qū) 則竇性靜止時 可不出現(xiàn)交界性逸搏 或同時出現(xiàn)房室結區(qū)傳導障礙 此即稱為雙結病變 二 過早搏動 簡稱早搏 1 代償間歇 或稱間期 2 插入性早搏3 二聯(lián)律 1正常 1早搏 三聯(lián)律 2正常 1早搏 4 偶聯(lián)間期5 偶發(fā) 多發(fā) 頻發(fā) 連發(fā)的早搏6 多源性早搏 融合波 F 并行心律 一 室性早搏提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS T波群 QRS時限常 0 12s T波方向多與主波相反 有完全性代償間歇 早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P P間隔的二倍 早搏的QRS波前無P波 竇性P波可巧合于早搏波的任意位置 室性早搏 二 房性早搏提前出現(xiàn)一個變異的P 波 QRS波一般不變形 P R 0 12s 代償間歇常不完全 部分早搏P波之后無QRS波 且與前面的T波相融合而不易辨認 稱為房性早搏未下傳 P R可以延長 P 波所引起的QRS波有時也會增寬變形 稱房性早搏伴室內差異性傳導 房性早搏伴室內差異性傳導 三 房室 交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異 交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房 產生一個逆行P 波 II III aVF的P 直立 P 波可以出現(xiàn)在QRS波之中 之后 也可在其前 但P R 0 12s R P 0 20s 不能上傳者可以無P 波 交界性早搏往往有完全性代償間歇 房室交界性早搏呈三聯(lián)心律 三 異位性心動過速 異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律 連續(xù)3個或更多 最常見的是陣發(fā)性心動過速 有突然發(fā)生 突然停止的特點 心室率快速而勻齊 通常在150次 分以上 一 陣發(fā)性室上性心動過速 PSVT 理應分為房性與交界區(qū)性 但因P 波常不易明辯 故將兩者統(tǒng)稱之為室上性 心電圖表現(xiàn)為 QRS波與竇性者相同 僅當伴有束支傳導阻滯或因差異傳導時可增寬變形 頻率范圍為150 240次 分 絕對勻齊 陣發(fā)性室上性心動過速 二 陣發(fā)性室性心動過速QRS波呈室性波形 增寬 0 12s 并有繼發(fā)性ST T改變 心室律基本勻齊 頻率為140 200次 分 有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位 遇合適機會可發(fā)生心室奪獲 陣發(fā)性室性心動過速 三 非陣發(fā)性心動過速 實際上是加速了的房性 交界性或室性自主心律 其頻率比竇性心律快 比陣發(fā)性心動過速慢 交界性的頻率為70 130次 分 室性的頻率為60 100次 分 一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點 但也不盡然 四 扭轉型室性心動過速 是較為嚴重的一種室性心律失常 發(fā)作時呈室性心動過速特征 只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向 每約連續(xù)出現(xiàn)3 10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉 翻向對側 扭轉性室速 四 撲動與顫動 心房撲動 呈2 1下傳 一 心房撲動 房撲 心電圖特點是 無正常P波 代之連續(xù)的大鋸齒狀F波 撲動波 F波間無等電位線 波幅大小一致 間隔規(guī)則 頻率為250 350次 分 大多不能全部下傳 而以2 1或1 1下傳 故心室律規(guī)則 二 心房顫動 房顫 心電圖特點是各導聯(lián)無正常P波 代之以大小不等形狀各異的f波 纖顫波 心房f波的頻率為350 600次 分 心室律絕對不規(guī)則 QRS波一般不增寬 若是前一個R R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處 出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波 是房顫伴有室內差異傳導 心房顫動 三 心室撲動與顫動 室撲 室顫 室撲的心電圖特點是無正常QRS T波群 代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動 頻率達200 250次分 心臟失去排血功能 室撲常不能持久 不是很快恢復 便會轉為室顫而死亡 往往是心臟停跳前的短暫征象 心電圖上QRS T波群完全消失 出現(xiàn)大小不等 極不勻齊的低小波 頻率達200 500次分 心室撲動與顫動 五 傳導阻滯 心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯 房內傳導阻滯 房室傳導阻滯 就阻滯程度可分為I度 傳導延緩 II度 部分激動發(fā)生漏搏 III度 傳導完全中斷 就變化過程 可分為永久性 暫時性 交替性及漸進性 一 竇房傳導阻滯普通心電圖機尚不能直接描記出竇房結電位 故I度竇房阻滯不能觀察到 III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別 只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房 心室漏搏間歇 這一長間歇恰等于正常竇性P P的倍數(shù) 此稱MorbizII型 較易診斷 II度竇房傳導阻滯 二 房室傳導阻滯 1 I度房室傳導阻滯 主要表現(xiàn)為P R間期延長 在成人若P R 0 21s 則可診斷為I度房室傳導阻滯 I度房室傳導阻滯 P R間期0 27s 2 II度房室傳導阻滯 部分P波后QRS波脫漏 分兩種類型 I型 亦稱MorbizI型房室傳導阻滯 表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn) P R間期逐漸延長 通常每次的絕對增加數(shù)多是遞減的 直至一個P波后脫漏一個QRS波群 漏搏后傳導阻滯得到一定恢復 P R間期又趨縮短 之后又復逐漸延長 如此周而復始地出現(xiàn) 稱為文氏現(xiàn)象 II度房室傳導阻滯 I型 II型 又稱MorbizII型 表現(xiàn)為P R間期恒定 正?；蜓娱L 部分P波后無QRS波群 II度房室傳導阻滯 II型 連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者 稱高度房室傳導阻滯 例如3 1 4 1房室傳導阻滯等 3 III度房室傳導阻滯 又稱完全性房室傳導阻滯 P波與QRS波毫無相關性 各保持自身的節(jié)律 房率高于室率 常伴有交界性 多見 或室性逸搏 心房顫動時 如果心室律慢而絕對規(guī)則 也應該診斷為心房顫動合并III度房室傳導阻滯 III度房室傳導阻滯 三 束支與分支傳導阻滯可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0 12s而分為完全性與不完全性束支傳導阻滯 1 右束