普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧（下.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧-手術(shù)速度之謎手術(shù)速度廣義的概念是：從病人進(jìn)入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束推出手術(shù)室。（這是病人眼中的速度）常規(guī)的概念是：從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束。（手術(shù)單上的速度）狹義的概念是：從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束。（醫(yī)生眼中的速度）不難看出，其中的差別！這其中既無(wú)論手術(shù)類別和手術(shù)過(guò)程，也無(wú)論手術(shù)操作的迅捷程度，評(píng)價(jià)依據(jù)只有一個(gè)-總時(shí)間！ 加快速度之-誰(shuí)來(lái)主宰我們已經(jīng)知道了，手術(shù)速度的真實(shí)意義為手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)短。這是一場(chǎng)特殊的計(jì)時(shí)賽，只規(guī)定了起點(diǎn)和終點(diǎn)，病情不同，方式不同，過(guò)程不同，卻要看看誰(shuí)用時(shí)更短。不是一場(chǎng)定勝負(fù)，而是不限場(chǎng)次。讓我們?cè)賮?lái)看看是什么決定手術(shù)速度？毫無(wú)疑問(wèn)，病情是最主要的因素。但是你無(wú)法選擇病情，你不會(huì)總那么倒霉，也不會(huì)總那么幸運(yùn)。所以對(duì)于手術(shù)速度來(lái)說(shuō)，病情狀況可以被忽略?，F(xiàn)在，手術(shù)者的因素就是第一位的了，由于是本文重點(diǎn)，暫且不論。另外影響手術(shù)速度的因素還有：麻醉、器械、護(hù)士。但是和病情一樣，都可以在手術(shù)速度的比拼中被忽略。因此，最后的結(jié)論是，手術(shù)者是影響手術(shù)速度的最主要因素，也可以說(shuō)是唯一主宰。手術(shù)者是如何主宰手術(shù)速度的哪？首先，我們要先明確一個(gè)概念，手術(shù)者是指一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，而不僅僅主刀一人。在手術(shù)者的因素中，什么最重要哪？表面上看，應(yīng)該是主刀的技術(shù)水平，因?yàn)樗袛嗖∏?，確定手術(shù)方式，完成主要操作，諧調(diào)團(tuán)隊(duì)配合。但是有很多技術(shù)水平很高的專家手術(shù)速度并不快，甚至較慢。一個(gè)手術(shù)者的技術(shù)水平需要多年磨練，才能有所提高，你真的愿意再等下去嗎？誰(shuí)能保證你不會(huì)成為一個(gè)高水平低速度的老專家哪？你現(xiàn)在的技術(shù)水平真的不能再快了嗎？別急，答案就要揭曉！ 手術(shù)時(shí)間-一筆明明白白的糊涂帳如果你對(duì)自己或同事的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄完成每一步操作的人員和順序，再記錄完成單次操作需要的時(shí)間。術(shù)后對(duì)資料進(jìn)行分析，結(jié)果大出意外：每一種操作時(shí)間乘以次數(shù)，然后各種操作相加，得到的理論手術(shù)時(shí)間與實(shí)際手術(shù)時(shí)間相差甚遠(yuǎn)？ 如果考慮到許多操作是同時(shí)進(jìn)行的，時(shí)間上有重疊，兩者的差距將進(jìn)一步拉大。時(shí)間到底上哪去了？ 也許你已經(jīng)有點(diǎn)糊涂了，我們跳過(guò)復(fù)雜的分析過(guò)程，直接看結(jié)論。1、鉗夾、縫合、結(jié)扎、剪線、分離單獨(dú)占用時(shí)間，影響最直接，而其中又以縫合、結(jié)扎用時(shí)彈性最大。2、拉鉤、顯露、觀察和思考，應(yīng)該可以與其他操作同時(shí)進(jìn)行，卻經(jīng)常單獨(dú)占用時(shí)間，或經(jīng)常重復(fù)工作。3、兩次操作之間的轉(zhuǎn)換過(guò)程用時(shí)較多。-等待-經(jīng)常將連續(xù)的手術(shù)過(guò)程打斷。 加快速度之-立竿見影你有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)主任的手術(shù)時(shí)間比你快很多，為什么呢？其中有一條很關(guān)鍵-偷換概念你可能沒(méi)想到-因?yàn)橹魅稳ナ中g(shù)室比較晚，出來(lái)比較早。在病人眼中主任的手術(shù)時(shí)間是最狹義的手術(shù)時(shí)間！當(dāng)然你不能也晚去，但是你可以想辦法讓你的手術(shù)時(shí)間也狹義一點(diǎn)！方法很多，自己想，別出壞主意。 加快速度之-積少成多我曾經(jīng)做過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)，為了讓年輕醫(yī)生相信合理應(yīng)用基本功的重要性，同樣的一個(gè)胃大部切除，同樣的主刀，同樣的拉鉤，唯一不同的是一個(gè)由我來(lái)打結(jié)，另一個(gè)由年輕醫(yī)生來(lái)打結(jié)，除此之外我不做任何額外的工作。結(jié)果一個(gè)胃大部下來(lái)，將近100個(gè)方結(jié)后，時(shí)間差距為25分鐘！為什么會(huì)有這樣大的差距哪？是由于我的結(jié)打得快嗎？不是，為了保證手術(shù)安全、順暢進(jìn)行，每一個(gè)結(jié)都要認(rèn)真、牢固地打好。如果因?yàn)榇蚪Y(jié)不好，出現(xiàn)血管撕脫，用來(lái)止血的時(shí)間可能足夠再打100個(gè)結(jié)！更可怕的是，術(shù)后出血-因此，認(rèn)認(rèn)真真打好每一個(gè)結(jié)就是最好的加速度！那么，時(shí)間從哪里節(jié)約出來(lái)的哪？ 1、結(jié)扎血管時(shí)，主刀拿剪子你拿線，剪斷血管后，馬上套線結(jié)扎！2、縫合時(shí)左手先抓住線尾，右手翻轉(zhuǎn)等待抓線！3、淺部結(jié)第一個(gè)結(jié)一定要讓自己和主刀都能看到，才會(huì)第一時(shí)間松鉗！4、任何時(shí)候抓住線的姿勢(shì)都是預(yù)備打結(jié)的姿勢(shì)！5、收緊第一結(jié)的姿勢(shì)正好為打第二結(jié)的準(zhǔn)備姿勢(shì)！6、深部結(jié)學(xué)會(huì)單手收線，避免倒手！（不但影響速度，最主要的是線結(jié)會(huì)松！）7、打完結(jié)立即將線并攏，并將線暴露在剪線者面前，而不要指向剪線者！僅僅提幾個(gè)打結(jié)的小建議，應(yīng)該每一條可以節(jié)約1秒鐘，積少成多！ 加快速度之無(wú)名英雄-拉鉤如果你現(xiàn)在只能有拉鉤的份，不要失望，你可是提高手術(shù)速度真正的無(wú)名英雄！那么拉鉤是怎樣幫助加快速度的哪？1、隱者拉鉤。真正好的拉鉤可以讓手術(shù)者忘記拉鉤者的存在！為什么大家對(duì)拉鉤的評(píng)價(jià)是：持續(xù)性拉鉤，陣發(fā)性挨熊？那是因?yàn)橹挥欣^出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，才會(huì)引起手術(shù)者的注意，如果你能讓主刀者忘記你的存在，你就是最好的助手！2、拉鉤者往往都是年輕醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生，對(duì)如何放置拉鉤并不熟悉，對(duì)拉鉤應(yīng)該產(chǎn)生和實(shí)際產(chǎn)生的效果也知之甚少，甚至連看一眼的資格都沒(méi)有。因此，要求拉鉤者自己給主刀顯露好，是強(qiáng)人所難！必須主刀者自己親自將拉鉤放到位，然后交給拉鉤者固定，并且交待清楚拉鉤力度、深度、用力方向。需要調(diào)整時(shí)也要親自調(diào)整。3、拉鉤是重體力勞動(dòng)，對(duì)注意力要求高于其他手術(shù)者，因此，不應(yīng)再肩負(fù)其他職責(zé)，如剪線、吸引，止血等，只要需要活動(dòng)的工作都要避免！4、 拉鉤者時(shí)刻牢記，為主刀拉鉤！你自己能不能看見不要緊，能看見也最好別看，以免出現(xiàn)用鉤拉開，用頭擋住的現(xiàn)象。好啦，總結(jié)一下拉鉤業(yè)行規(guī)：需要拉鉤看主刀，主刀放好需抓牢。主刀不批我不動(dòng)，不伸胳膊不晃腦！ 加快速度之名譽(yù)主宰-主刀前面分別談了助手們?nèi)绾螢樘岣呤中g(shù)速度而努力拼搏，似乎都不是很困難，主刀由該如何哪？在這個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)中主刀就像老板，但老板也有老板的難處：群眾有人發(fā)錢，積少成多慢慢攢；老板頭頂藍(lán)天，創(chuàng)造財(cái)富靠發(fā)展。主刀要想真正提高手術(shù)速度，捷徑很少，提高自己可能是最好的方法。做過(guò)主刀的人都知道，手術(shù)不是你想快就能快的起來(lái)的！在你一心想快，但是還快不起來(lái)的時(shí)候，送你幾句忠告：別惦記領(lǐng)導(dǎo)，別光想看表，別說(shuō)麻醉不好，別嫌護(hù)士太吵，別怨配合太少，別嫌拉鉤總跑，認(rèn)真干好自己的活！大家都看著你哪！普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧-嵌頓疝手法復(fù)位總結(jié)版1、必須確定無(wú)腸管壞死?。〞r(shí)間、壓痛、腸鳴音、陰囊紅腫-）2、體位：足高屈髖位。3、手法1：先探查腫塊質(zhì)地，如果質(zhì)地均勻，囊性感，可試行復(fù)位。左手食指及拇指置于外環(huán)口上方，向下推，不需太大力量，只要能夠阻擋疝囊向外環(huán)上方突出即可。右手環(huán)形張開，壓在疝囊的內(nèi)、外、上、下方，持續(xù)緩慢用力便可成功。原理：保持疝囊外口呈漏斗狀，防止皺褶粘膜阻塞腸腔。將復(fù)位分成兩步，第一步-還納腸內(nèi)容物。第二步-空虛腸管自行還納！ 手法1.1手法1大約可以解決70%以上的嵌頓疝，如果無(wú)效，可使用方法1.1。保持手形不變，左右手指配合將嵌頓腸管向下牽拉，然后手法1 。原理：將腸管向下牽拉！使腸管嵌頓水腫部向下離 開外環(huán)口，腸腔重新開放。注意：并非越向上腸管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的腸管才是柔軟通暢的?；夭蝗ィ鰜?lái)沒(méi)問(wèn)題了吧！如果仍然不能成功，讓我們分析一下是什么原因。一、用兩指探查疝內(nèi)容物，如果腸壁變厚變硬，說(shuō)明充血水腫嚴(yán)重。如果可以捫及餅樣腫塊，應(yīng)該是系膜水腫。只有柔軟、變形能力正常的組織才能通過(guò)狹小的外環(huán)，而此時(shí)疝內(nèi)組織變形能力已經(jīng)非常有限，應(yīng)該選擇手術(shù)。二、腫塊巨大且張力很高除了說(shuō)明外環(huán)口較大外，還有腸腔內(nèi)氣體液體較多，或者水腫嚴(yán)重，或者已經(jīng)有大量滲血滲液，不易區(qū)別，復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)較大，需要手術(shù)。 三、腫塊大但張力不高此時(shí)阻礙還納的原因主要是疝出腸管較長(zhǎng)且成袢，手術(shù)中經(jīng)常遇到這種情況，術(shù)中還納也有困難，經(jīng)常需要擴(kuò)大疝囊頸。但是手術(shù)困難不一定手法復(fù)位也困難，讓我們?cè)俅蜗胍幌胪猸h(huán)口的情況，除了后壁比較平整外，其他都是臺(tái)階狀，可不可以利用后壁-翻轉(zhuǎn)復(fù)位！抬高臀部，左手置于疝囊前部向陰囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指將靠近外環(huán)口的后方的腸管壓扁，還納局段腸管內(nèi)容物，利用重力漸漸還納，有點(diǎn)像換枕頭皮。注意不要整體上推，這樣疝囊和腸管同時(shí)上移，但是疝囊是不會(huì)回去的。四、疝囊不大張力不高，就是回不去。如果仔細(xì)探查你會(huì)發(fā)現(xiàn)，腫塊隨擠壓可以變形，腸管較軟，使不上勁。此時(shí)應(yīng)該是粘稠的腸內(nèi)容物造成的。應(yīng)該算是一種難復(fù)性疝，外環(huán)口并不緊。但是糊狀物力量不易傳導(dǎo)，常規(guī)擠壓很難奏效。可以采用分段還納法。用手指將疝囊近外環(huán)處分?jǐn)喑鲆恍〔糠?，然后慢慢將其中?nèi)容物擠入腹腔，然后再擠一點(diǎn)-五、只剩一點(diǎn)點(diǎn)，張力高，回不去！腸腔內(nèi)水、氣排盡后，殘留少量固體，像鉤子一樣掛在外環(huán)口上。此時(shí)，只要用拇指直接向后壓即可。 普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧-乳腺腫瘤切除1、切除還是觀察這個(gè)問(wèn)題在中央電視臺(tái)的專題中曾有提及，實(shí)際上問(wèn)題的關(guān)鍵是：有沒(méi)有腫塊？良性還是惡性？良性腫塊會(huì)不會(huì)惡變？有沒(méi)有腫塊按說(shuō)很簡(jiǎn)單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。但是，會(huì)不會(huì)是乳腺增生哪？如果是乳腺增生還要切除嗎？良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結(jié)果！良性會(huì)不會(huì)惡變？你好像只能說(shuō)能，至少很可能。因此，我們現(xiàn)在的態(tài)度是，只要有腫塊，只要是能夠切除的腫塊，我們都推薦手術(shù)切除活檢。 2、腫塊定位腫塊定位在乳腺手術(shù)中非常重要，特別是多發(fā)和特別小的腫塊。再大的腫塊都不用發(fā)愁，小腫塊誰(shuí)見了誰(shuí)發(fā)愁！如何對(duì)腫塊進(jìn)行精確的定位哪？現(xiàn)在許多醫(yī)生采用術(shù)前超聲定位，在皮膚上作標(biāo)記，并依此標(biāo)記下刀。結(jié)果手術(shù)中還會(huì)很費(fèi)事，有人分析是因?yàn)槌暀z查時(shí)體位與手術(shù)時(shí)體位不同，其實(shí)問(wèn)題并非那么簡(jiǎn)單。我推薦兩種定位方法，希望會(huì)有幫助。一、超聲精確定位現(xiàn)在許多醫(yī)院超聲科對(duì)乳腺進(jìn)行了九區(qū)定位法，如內(nèi)上、外側(cè)、乳暈區(qū)等。但是這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)檫@些用手就可以判斷。我們需要超聲說(shuō)明：腫塊區(qū)乳腺的厚度、腫塊位于腺體的表面還是深面還是中間、腫塊距離乳腺表面有多遠(yuǎn)。二 、體外精確定位我一般將乳腺當(dāng)作一個(gè)表（手表），乳頭為中心，腫塊與乳頭的連線為放射軸，指向幾點(diǎn)就記上幾點(diǎn)。然后測(cè)量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。如果腫塊太小，這項(xiàng)工作也要在超聲下完成。隨體位變化乳腺位置可能移動(dòng)，但是不會(huì)旋轉(zhuǎn)。這樣，一個(gè)位于外上象限的腫塊就是：左乳腫塊8*6mm，中心位于腺體背面，據(jù)表面10mm，腺體厚15mm，定位2點(diǎn)、內(nèi)3cm，外2cm。 3、切口選擇就說(shuō)兩個(gè)問(wèn)題。一、不要影響可能進(jìn)行的乳癌根治手術(shù)切口設(shè)計(jì)。二、如果同一側(cè)乳腺，相近的區(qū)域內(nèi)有多個(gè)大小不等的腫塊，你會(huì)一個(gè)腫塊一個(gè)口，還是來(lái)一個(gè)大口一鍋端？ 雖然我很喜歡小切口，但是還是推薦設(shè)計(jì)一個(gè)合適的大口，主要照顧小腫塊。實(shí)際切除時(shí)也要先小后大，否則打亂了解剖關(guān)系，再找就難了！ 4、麻醉 硬膜外或靜脈復(fù)合麻醉。只有具有特殊才能的醫(yī)生會(huì)選擇局麻！5、找到腫塊雖然我們前期作了許多準(zhǔn)備，但是真正切開皮膚后，往往會(huì)遇到這樣的情況，明明就在定位點(diǎn)上，怎么就感覺(jué)不到它哪?或許是你的手指感覺(jué)不夠敏感，或許你還缺少足夠的經(jīng)驗(yàn)，或許你的定位有偏差，但現(xiàn)在說(shuō)這些還有什么用，你需要馬上把它找出來(lái)! 步驟一 找到腫塊前先要找到乳腺。步驟二 沿乳腺表面游離。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。如果看不到，用手指探查時(shí)，要先壓后后探，不要手指在乳腺表面輕飄滑動(dòng)。其次，要由外向內(nèi)。因?yàn)槿橄倌[塊的外側(cè)緣最為清晰。兩側(cè)緣易受各腺葉間隔干擾，內(nèi)側(cè)緣探查時(shí)乳腺被膜易形成張力。 步驟三 如果經(jīng)乳腺表面不能探及，或腫塊位于腺體深部，需要切開腺體。注意，不要在預(yù)定腫塊位置切開，許多腫塊切開被膜后，張力下降，可能與周圍乳腺組織軟硬相似，甚至更低。應(yīng)該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會(huì)誤傷腫塊。絕大部分良性腫塊不會(huì)跨越腺葉間隔，如果腫塊突破間隔，則很可能是惡性的。切開腺葉間隔要一直到乳腺胸大肌間隙，不要半途而廢。 步驟四 一指伸入乳腺胸大肌間隙，一指置于乳腺表面，雙合診?？此茱w到天上去。步驟五 如果仍然不能找到，不要猶豫，術(shù)中超聲定位。誰(shuí)讓超聲說(shuō)有哪，就讓他來(lái)找，不要把腺體切得七零八落后，被告知腺體結(jié)構(gòu)混亂，無(wú)法探及，反正術(shù)前肯定有，你自己仔細(xì)找吧。 6、腫塊切除找到腫塊后，應(yīng)視腫塊大小選擇切除方法。腫塊巨大的，應(yīng)分離相鄰兩側(cè)腺葉間隔，作腺葉切除。體積較小時(shí)，應(yīng)沿放射軸方向作梭形切除，以便關(guān)閉乳腺創(chuàng)面。要避免挖坑式切除。無(wú)論腫塊大小，均應(yīng)在腫塊假被膜外切除。 7、創(chuàng)面縫合現(xiàn)在，正有戰(zhàn)友在討論如果關(guān)閉創(chuàng)腔，為了不與其內(nèi)容重復(fù)和沖突，我只談幾個(gè)問(wèn)題。一、創(chuàng)腔是如何形成的?毫無(wú)疑問(wèn)，是腫塊切除后組織缺失所致。二、形成了一個(gè)什么樣的創(chuàng)腔?腫塊有多大，創(chuàng)腔有多大。腫塊有多深，創(chuàng)腔有多深。腫塊是什么形狀，創(chuàng)腔至少如此，只大不小。真的應(yīng)該這樣么?真的只能這樣么?我看未必!我們無(wú)法選擇腫塊的形狀，但我們可以選擇切除的方式。合理的切除方式，成就完美的縫合。 三、創(chuàng)面組織處理1、皮膚需要縫合，這沒(méi)有疑意。最好的方式是可吸收線連續(xù)皮下加連續(xù)皮內(nèi)縫合，最牢固，張力最小，瘢痕也最小。具體操作中可能發(fā)現(xiàn)皮下組織不易顯露，免強(qiáng)縫合后表皮剩余，縫合皮內(nèi)后很丑。只要縫合前將表皮切緣剪除一條，顯露皮下即可。2、皮下組織首先，過(guò)多的切除皮下組織對(duì)腫塊切除是沒(méi)有必要的，也是沒(méi)有幫助的。如果沒(méi)有皮下組織缺失，縫與不縫，差別不大。但是，如果較多皮下組織被切除，那么，對(duì)合殘留下來(lái)的空間是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，只能保留殘腔。原因是，乳腺區(qū)域皮膚、筋膜和乳腺被膜之間的特殊關(guān)系，無(wú)法輕易橫向移動(dòng)！ 四、乳腺組織20年前，乳腺創(chuàng)面必須用皮針縫扎止血，10年前流行電刀地毯式止血。大家討論的重點(diǎn)主要是乳腺創(chuàng)面的處理。我的意見是乳腺斷面仔細(xì)止血后，最好縫合關(guān)閉，前提是切除時(shí)注意殘留乳腺形態(tài)。乳腺腺葉間隔切開后不需縫合。對(duì)于采用挖坑式切除的情況，如果不愿意再對(duì)殘留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉強(qiáng)縫合，不但外形難看，主要是還會(huì)形成一個(gè)腫塊形瘢痕結(jié)節(jié)，日后病人來(lái)復(fù)查，你反復(fù)告訴病人新腫塊只是瘢痕時(shí)，你會(huì)不會(huì)心虛，病人會(huì)不會(huì)相信！普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧-胃癌根治術(shù)1、 上腹正中切口 怎樣才能從腹白線開腹，有不會(huì)將兩側(cè)腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮膚上利用劍突和臍連線，然后仔細(xì)觀察，可以發(fā)現(xiàn)一排增粗的毛孔。最難得是切開皮膚及皮下組織后，怎么知道白線在哪。告訴大家一個(gè)最保險(xiǎn)的方法，在臍上一厘米橫行切開腹直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開依然會(huì)偏離中線，那么在劍突下再切一個(gè)橫口。2、探查 先不要急于看看腫瘤是什么情況，應(yīng)該先探查肝脾和盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。然后探查胃，腫瘤大小形態(tài)對(duì)手術(shù)意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。然后切開肝胃韌帶物血管區(qū)，探查與胰腺的關(guān)系。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關(guān)系。提起橫結(jié)腸，觀察結(jié)腸中動(dòng)脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結(jié)，要特別注意胃左動(dòng)脈根部，還有多大間隙。根據(jù)探查結(jié)果，判斷腫塊能否切除，切除難點(diǎn)何在，淋巴結(jié)清掃范圍。3、順序 對(duì)于剛開始作胃癌根治的醫(yī)生，最難的就是游離，感覺(jué)無(wú)處下手，開始后，總感覺(jué)不如上級(jí)醫(yī)生層次清楚。從哪開始？到哪結(jié)束？因此，順序和條理是個(gè)問(wèn)題！簡(jiǎn)單說(shuō)，就是從左向右，從下向上，從前向后。4、網(wǎng)膜囊切除 完整清晰的網(wǎng)膜囊切除給人以藝術(shù)的享受，但是如果親自來(lái)做，就知道并不像想象的那么容易。首先是將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸上分離，這應(yīng)該是比較容易的，然后是分離橫結(jié)腸系膜前葉，此處最容易分破，應(yīng)該電刀分離與鈍性分離相結(jié)合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節(jié)約時(shí)間，又可以保證分離平面平行推進(jìn)，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下緣最好先分離胃胰韌帶，然后自右向左分離。5、幽門 在幽門下，有胃網(wǎng)膜右血管根部，幽門下淋巴結(jié)及幽門靜脈。為了防止胰腺損傷，很多人采用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結(jié)果是，需要把幽門下靜脈分支結(jié)扎，分離時(shí)容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時(shí)遺留幽門下淋巴結(jié)，而且往往需要將網(wǎng)膜右血管主干兩次結(jié)扎。合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時(shí)你可以發(fā)現(xiàn)，胰腺有一個(gè)向上的凸起，凸起的頂端是網(wǎng)膜右血管根部，沿凸起 向上時(shí)動(dòng)脈，而靜脈則向下。由于網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈匯合成干，應(yīng)該先將其結(jié)扎，然后向上銳性分離幽門下淋巴結(jié)，最后于十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結(jié)扎網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，同時(shí)避開了密集的幽門下靜脈。 6、十二指腸殘端 對(duì)于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無(wú)胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關(guān)閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運(yùn)，肝十二指腸韌帶。對(duì)于無(wú)法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸后方，確定可以保留的長(zhǎng)度。并且與肝胃韌帶無(wú)血管區(qū)開口雙向探查腫瘤與胰腺的關(guān)系。關(guān)閉殘端后，十二指腸游離殘端長(zhǎng)度不應(yīng)大于1厘米，以保證良好的血運(yùn)。對(duì)于血運(yùn)不佳、閉合后有滲漏的病例，應(yīng)該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術(shù)。關(guān)腹前必須再次觀察殘端情況。 7、小彎側(cè)清掃 由于胃癌多發(fā)于小彎側(cè)，因此小彎側(cè)清掃是根治術(shù)的重點(diǎn)。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。推薦順序：先在肝胃韌帶無(wú)血管區(qū)縱形切開，探查胃后壁。將切口向上延長(zhǎng)直達(dá)肝臟下緣，這個(gè)點(diǎn)就是我們清掃的起點(diǎn)。注意，在此之前，不要結(jié)扎、切開任何小彎側(cè)組織。任何提前的操作多會(huì)造成重復(fù)勞動(dòng)，并對(duì)下一步的操作 形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直達(dá)肝固有動(dòng)脈，跨越動(dòng)脈在膽總管前方下行達(dá)十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達(dá)胃十二指腸動(dòng)脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動(dòng)脈左側(cè)，然后沿肝總動(dòng)脈向左，根部結(jié)扎其上發(fā)出的肝右血管，結(jié)扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達(dá)腹腔干根部。如果肝總動(dòng)脈旁有腫大淋巴結(jié)，可銳性分離與血管粘連，然后紗布?jí)浩戎寡纯桑嗖恍杞Y(jié)扎。根部結(jié)扎胃左動(dòng)脈根部，自原起點(diǎn)沿肝臟向左，直達(dá)賁門右側(cè)，然后自賁門向下，沿胃小彎結(jié)扎切斷血管，直達(dá)預(yù)定斷胃位置，便可將小彎側(cè)完整清掃。胃癌根治術(shù)之-特別提示 1、預(yù)防脾撕裂過(guò)度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導(dǎo)致脾撕裂，預(yù)防措施為輕柔操作并預(yù)防性墊高脾臟。這里主要說(shuō)說(shuō)如果撕裂了，怎么辦?首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細(xì)觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時(shí)千萬(wàn)不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因?yàn)槠⑴K面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結(jié)扎時(shí)易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。如果處理不當(dāng)，造成進(jìn)一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個(gè)脾臟到不要緊，但是胃的血供還有嗎？特別是小彎側(cè)已經(jīng)清理的干干凈凈時(shí)！正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布?jí)浩?5分鐘以上。如果手術(shù)尚未完成，可以采用包巾壓迫法：將紗布對(duì)角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。如果裂口較深，壓迫無(wú)效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對(duì)穿縫合法：采用無(wú)創(chuàng)傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結(jié)，需要幾針就可以縫幾針。 2、胃空腸吻合還是全胃切除？經(jīng)常會(huì)遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太??；不切吧，還真有點(diǎn)空間！如果的確難度很大，特別是達(dá)不到根治目的，應(yīng)該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結(jié)，送快速病理檢查確定，否則術(shù)后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？如果決定切除，要先明確胰腺侵潤(rùn)程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實(shí)際距離。其中容易出現(xiàn)誤差的是腫瘤與賁門的實(shí)際距離！我們經(jīng)常講胃管進(jìn)入胃的位置當(dāng)成賁門，但實(shí)際上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區(qū)域。如果準(zhǔn)備斷胃時(shí)才發(fā)現(xiàn)間隙較小，應(yīng)該果斷采用全胃切除。如果勉強(qiáng)保留殘胃，你就犯了歷史性的錯(cuò)誤：決定手術(shù)時(shí)犯了左傾機(jī)會(huì)主義，遇到困難時(shí)又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！ 3、機(jī)械吻合無(wú)論進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)，吻合器和關(guān)閉器的質(zhì)量大都不錯(cuò)，但是我們還是會(huì)手工縫合加強(qiáng)，一來(lái)是因?yàn)槠渲寡Ч豢煽浚硗饩褪菦](méi)有采取預(yù)防性的措施本身就是不成熟的表現(xiàn)-特別是出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候！ 4、畢一式吻合與胃癱并沒(méi)有證據(jù)顯示畢一式吻合更容易出現(xiàn)胃癱，但是你為什么會(huì)采用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發(fā)生胃癱的警兆！十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過(guò)分游離。如果十二指腸過(guò)分游離，就算不會(huì)出現(xiàn)吻合口瘺，但是血運(yùn)不佳會(huì)影響蠕動(dòng)，會(huì)加重胃排空障礙。 普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧-斜疝修補(bǔ)術(shù)如果有一種手術(shù)比闌尾切除還多，那一定是斜疝修補(bǔ)術(shù)。它是年輕普外科醫(yī)生入門手術(shù)之一，與闌尾切除相比，更強(qiáng)調(diào)解剖、分離、層次、保護(hù)，而且是我們接觸的第一種重建手術(shù)，意義非同一般?；匚缎别扌扪a(bǔ)術(shù)，我們可以發(fā)現(xiàn)許多對(duì)解剖、重建手術(shù)至關(guān)重要原則和方法。（手術(shù)難易分類方法很多，一般來(lái)說(shuō)，單純切開、分離手術(shù)難度最小，術(shù)后并發(fā)癥最少；然后為單純切除手術(shù)、重建手術(shù)、切除+重建手術(shù)，最麻煩的是重造手術(shù)。）1、 左側(cè)？右側(cè)？ 這個(gè)問(wèn)題本來(lái)不算什么，但當(dāng)我明白什么是失誤，什么是錯(cuò)誤；什么錯(cuò)誤可以原諒，什么不可原諒；什么錯(cuò)誤可以彌補(bǔ)，什么錯(cuò)誤不能彌補(bǔ)。隨著工作越來(lái)越繁忙，每天完成手術(shù)的臺(tái)次增多，這個(gè)問(wèn)題就成了我的一塊心病。就診時(shí)看、術(shù)前看、問(wèn)家屬、看病歷、看腕帶、問(wèn)助手、問(wèn)病人、試外環(huán)、捫疝囊，坐在手術(shù)臺(tái)前還要問(wèn)自己：那邊是左？那邊是右？直到切開疝囊，還會(huì)想會(huì)不會(huì)是雙側(cè)？為了除掉這塊心病，我準(zhǔn)備了一根標(biāo)記筆，看清問(wèn)明是那邊了，就在患側(cè)腹股溝區(qū)畫一個(gè)標(biāo)記，疝囊較大，進(jìn)入陰囊的，畫一個(gè)圓圈；疝囊較小的畫一個(gè)十字；剛剛發(fā)病或很少出現(xiàn)的，畫一個(gè)三角。這下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！2、切口確定 常規(guī)斜疝切口大家早已接受，并沒(méi)必要更改。我一般都在恥骨上捫及精索的位置斜向上1厘米做一個(gè)標(biāo)記作為起點(diǎn)，然后平行腹股溝韌帶向上切開3厘米即可，如果助手喜歡拉鉤，可以再小一點(diǎn)。無(wú)張力修補(bǔ)切口適當(dāng)向上。3、腹外斜肌腱膜及外環(huán)切開 顯露腹外斜肌腱膜后，就要確定外環(huán)口的位置、外環(huán)口的頂點(diǎn)，以便沿外環(huán)-腹外斜肌腱中心線切開。此時(shí)可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊，可以很容易確定。如果你的刀口小到手指不能進(jìn)入，還可以經(jīng)陰囊向上觸及。另外，切開腹外斜肌腱無(wú)需剪刀分離神經(jīng)，只要切一個(gè)小孔后，用鉗尖沿纖維方向劃開。除后壁修補(bǔ)外，外環(huán)并非必須完全切開，保留原先外環(huán)口處，不會(huì)影響修補(bǔ)，還可以阻擋皮下組織擠入。4、精索內(nèi)筋膜 切開提睪肌后，并不能馬上看到精索和疝囊，他們兩個(gè)都藏在精索內(nèi)筋膜內(nèi)，而且精索內(nèi)筋膜內(nèi)只有精索和疝囊，換句話說(shuō)，疝囊只在精索內(nèi)筋膜內(nèi)，如果其中沒(méi)有疝囊，就不是斜疝。現(xiàn)在切開精索內(nèi)筋膜-先別急！如果你需要后壁修補(bǔ)，可在精索內(nèi)筋膜外游離精索，簡(jiǎn)單方便，不會(huì)出血，而且游離精索的同時(shí)游離了疝囊。如果疝囊估計(jì)很小，也要沿精索內(nèi)筋膜向上游離并以此為界。如果想做腹橫筋膜修補(bǔ)，現(xiàn)在就應(yīng)在精索內(nèi)筋膜后分離出間隙。 5、尋找疝囊 本來(lái)尋找疝囊不是什么問(wèn)題，如果精索內(nèi)筋膜層次分辨清楚，疝囊應(yīng)該手到擒來(lái)。既然年輕朋友提問(wèn)，就簡(jiǎn)單說(shuō)一說(shuō)。切開精索內(nèi)筋膜后，應(yīng)該先尋找精索血管，在精索血管內(nèi)側(cè)（精索內(nèi)筋膜內(nèi)），輸精管上方，即為疝囊應(yīng)該在的位置。年輕 醫(yī)生容易對(duì)疝囊視而不見，但請(qǐng)記住，精索內(nèi)筋膜內(nèi)只有精索和疝囊。6、疝囊橫斷、全切還是高位荷包縫合? 坦率說(shuō)，將近15年沒(méi)有使用高位荷包縫合了，總感覺(jué)位置不夠高。疝囊全切只能用于較小的疝囊，對(duì)于伸入陰囊的疝囊，全切代價(jià)太大?；驹趦?nèi)環(huán)口下2厘米處橫斷，目的只有一個(gè)：減輕術(shù)后水腫。7、 游離疝囊 對(duì)于充分游離精索內(nèi)筋膜的情況，游離精索和游離疝囊是一回事！閉合游離明顯優(yōu)于橫斷后游離。向下牽拉精索，沿精索游離疝囊比沿疝游離精索方便得多。 8、填充式無(wú)張力疝修補(bǔ) 橫斷疝囊位置可稍向下，橫斷后結(jié)扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，縫合固定。9、 卵巢或輸卵管滑出 切忌分離輸卵管，會(huì)出現(xiàn)意想不到、難以控制的出血，只需緊貼輸卵管下方縫扎疝囊。10、 外環(huán)重建 腹外斜肌腱膜縫合可自上而下，或自下而上。推薦先自下重建外環(huán)后，向上縫合。根據(jù)三角原理，只需縫合腹外斜肌兩側(cè)距恥骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外環(huán)口。探查重建之外環(huán)口，可提起最下之縫線，探查外環(huán)口大小，都會(huì)非常理想。 有位戰(zhàn)友提出：1、小兒疝的疝囊嵌頓后，很水腫，分離的時(shí)候很容易分破，不知有沒(méi)有解決的辦法。2、小兒疝嵌頓后，疝囊水腫增厚明顯，分界不清，也不容易分離，不知有沒(méi)有解決的辦法。這是斜疝手術(shù)中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，我將回答加在這里，算是對(duì)以前講過(guò)的斜疝手術(shù)的補(bǔ)充。1、疝囊容易分破，主要原因不是水腫，而是質(zhì)地變脆，彈性下降，如果和平時(shí)一樣提拉就容易破。另外，有些嵌頓疝平時(shí)并不常疝出，或平時(shí)疝囊較小，嵌頓時(shí)被內(nèi)容物在內(nèi)部擴(kuò)張后，囊壁變薄。2、嵌頓疝時(shí)，局部解剖結(jié)構(gòu)并未發(fā)生改變。之所以感覺(jué)結(jié)構(gòu)不清是因?yàn)槠綍r(shí)習(xí)慣于清楚地看著疝囊內(nèi)、外分離，而今菲薄的疝囊變得水腫增厚，疝囊外膜顯示不清所致。其實(shí)真正的困難是廣泛的滲血，又不能有效地止血，造成視野不清。解決方法：一、切開疝囊時(shí)位置稍稍向下，避開充血水腫增厚最嚴(yán)重的疝囊頸。二、橫斷疝囊是避開看起來(lái)路途最近，但實(shí)際是陷阱的疝囊頸口狹窄部。子要向下1厘米即可。三、橫斷疝囊前，經(jīng)疝囊后壁辨認(rèn)精索血管和輸精管位置，只要保證其安全，其他結(jié)構(gòu)均可電刀切斷。四、橫斷后松開所有鉗夾上端疝囊的血管鉗-我不拉看你怎么撕！五、提起精索，沿精索向上分離，可輕松越過(guò)疝囊頸口狹窄部。六、提起上端疝囊斷端邊緣，用一把血管鉗將斷端全部夾起。完整的疝囊是最結(jié)實(shí)的疝囊！繼續(xù)往上就簡(jiǎn)單了。 普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧-根治性右半結(jié)腸切除術(shù)切口選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，上達(dá)肋弓下緣。注意根治性手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以便有良好的視野進(jìn)行清掃，避免腫瘤腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。右半結(jié)腸切除主要操作區(qū)在上腹部，因此切口應(yīng)偏上。探查開腹后需要按無(wú)瘤原則的順序探查腹腔。一定不要急于探查腫瘤，即使你已經(jīng)看到它了，要馬上用紗布?jí)|將腫瘤包裹，與腹腔隔離。一般按照先肝脾，盆腔，從直腸向上，沿著結(jié)腸仔細(xì)探查至橫結(jié)腸，幽門下淋巴結(jié)，腸系膜根部淋巴結(jié)，最后探查腫瘤。腫瘤探查也要有合理的順序。先整塊推動(dòng)腫瘤，如果可以整塊提起或有較大或動(dòng)范圍，則可中止探查腫瘤，直接進(jìn)入切除部分。如果腫瘤活動(dòng)受限，應(yīng)初步判斷外侵臟器部位。右半結(jié)腸腫瘤經(jīng)常侵犯的臟器有十二指腸、腎、輸尿管、下腔靜脈。另外還有結(jié)腸也經(jīng)常被鄰近的結(jié)腸腫瘤侵犯，致使右半結(jié)腸長(zhǎng)度嚴(yán)重縮短，有時(shí)會(huì)影響手術(shù)者的判斷。近年來(lái)，有學(xué)者提出減少術(shù)中探查，以減少種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，這種想法是正常的，但是有幾個(gè)問(wèn)題必須切除前搞明白。特別是腫瘤能否切除，是否需要臟器聯(lián)合切除，是否存在多發(fā)的結(jié)腸腫瘤，能做到根治還是僅僅姑息切除，以及清掃的范圍等！ 游離我們先確定一下游離順序：大網(wǎng)膜、十二指腸降部外側(cè)、肝結(jié)腸韌帶，十二指腸橫部、右結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸后間隙、輸尿管、腸系膜、側(cè)腹膜、切除腫瘤、吻合。游離方向：自上而下，由內(nèi)向外。先血管淋巴，后腫塊。下面重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)容易出現(xiàn)的問(wèn)題。 1、十二指腸侵犯十二指腸侵犯是最容易被年輕醫(yī)生忽視的問(wèn)題，但卻是右半結(jié)腸切除最關(guān)鍵的問(wèn)題之一！同時(shí)，十二指腸又是我們根治手術(shù)重要的解剖標(biāo)志！發(fā)現(xiàn)十二指腸被侵犯并不難，關(guān)鍵是不要發(fā)現(xiàn)得太晚！發(fā)現(xiàn)了侵犯也不要太悲觀！因此，我們前半程的游離是以十二指腸為中心的。一旦發(fā)現(xiàn)存在侵犯，要仔細(xì)觀察腫塊和十二指腸之間的交界處，如果是平滑的，那么你還可以沿交界繼續(xù)前進(jìn)。如果不是，你還可以前進(jìn)，不過(guò)要緊貼十二指腸壁前進(jìn)。要記住，結(jié)腸腫塊和十二指腸之間至少隔著4層纖維結(jié)構(gòu)，其中2層圍繞十二指腸，再加上關(guān)鍵時(shí)刻可以犧牲漿肌層，許多看似無(wú)法切除的情況，經(jīng)常會(huì)被一層一層輕松搞定！ 2、腎、輸尿管侵犯右半結(jié)腸腫瘤與腎臟相鄰，中間甚至連一層腹膜都沒(méi)有。但是，腎臟周圍包裹了一層柔軟卻很堅(jiān)強(qiáng)的腎周脂肪囊，腎腫瘤很難突破這層屏障，結(jié)腸腫瘤也很難突破。但是一旦腫瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就會(huì)變硬，一般很難將腫瘤與腎周脂肪囊分開，也沒(méi)有必要。應(yīng)該在距腫瘤2厘米處切開脂肪囊，進(jìn)入腎被膜外間隙游離，不但可以切除腫瘤侵犯處，還可以更容易找到輸尿管。對(duì)于輸尿管，要注意游離結(jié)腸后間隙的層次和方向。進(jìn)入到腸系膜后間隙后再擴(kuò)大游離面，從上向下游離，要時(shí)刻關(guān)注輸尿管的情況。如果發(fā)現(xiàn)輸尿管被腫塊侵犯，先不要急于分離，應(yīng)該繞過(guò)浸潤(rùn)緊密處，找到輸尿管下段，確定受侵長(zhǎng)度及深度。然后橫向游離輸尿管，這樣才有可能保留輸尿管血運(yùn)，自上而下的分離，不但會(huì)破壞血運(yùn)，還會(huì)對(duì)輸尿管本身造成較大傷害。如果輸尿管與腫塊之間沒(méi)有間隙，局段輸尿管僵硬，不要輕易決定切除輸尿管，應(yīng)該先用閉合解剖剪刀尖沿輸尿管方向劃開，完全游離輸尿管后，取部分輸尿管壁組織送病理檢查。我們發(fā)現(xiàn)不少情況是腫瘤周圍炎癥反應(yīng)導(dǎo)致輸尿管粘連。 先血管淋巴，后腫塊于胃網(wǎng)膜右血管弓外切斷大網(wǎng)膜，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈匯合而成的 Henle氏干，于交匯點(diǎn)下方結(jié)扎右結(jié)腸靜脈（如不先行切斷，向下游離結(jié)腸時(shí)容易發(fā)生撕裂出血）。沿Henle氏干向上達(dá)腸系膜上靜脈，清除局部淋巴結(jié)。于結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)切開和橫結(jié)腸腸系膜，顯露腸系膜上動(dòng)脈及供應(yīng)右半結(jié)腸的血管分支，清除根部淋巴組織后，分別結(jié)扎切斷血管分支。然后在十二指腸前間隙自上而下、由內(nèi)而外整塊切除原發(fā)病灶和淋巴引流區(qū)。 普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧-脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)一切口在病人左側(cè)肋后加一個(gè)墊子，有利于術(shù)中顯露。一般經(jīng)常采用的切口有左側(cè)肋緣下斜切口、左側(cè)上腹部經(jīng)腹直肌切口和經(jīng)正中的大L形切口。我推薦使用最后一種切口。本來(lái)，左側(cè)肋緣下斜切口向右跨過(guò)中線，也可以提供良好的顯露，而且切口顯得較小。但是，一次會(huì)診手術(shù)的經(jīng)歷，讓我有了新的認(rèn)識(shí)！12年前，一個(gè)外院的術(shù)中緊急會(huì)診。站在手術(shù)臺(tái)前一看，我也嚇了一跳，左側(cè)肋緣下斜切口兩端都切到了極限，依然不能看到脾的邊緣！巨、巨、巨脾！我第一次感覺(jué)這個(gè)切口如此之??！費(fèi)了九牛二虎之力，總算利用有限的縫隙結(jié)扎了脾動(dòng)脈，脾臟有所縮小，完成了脾臟周邊血管的結(jié)扎切斷，但是，脾臟依然無(wú)法在腹腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，而且脾臟仍然比切口大許多，無(wú)法將脾移出腹腔。無(wú)奈，只好將脾放在原位，結(jié)扎脾蒂血管后放開遠(yuǎn)端脾血管，放盡脾內(nèi)余血后，才將脾臟拖出！現(xiàn)在回想起來(lái)，大概當(dāng)時(shí)自己水平不夠，所以才會(huì)如此困難！如果是經(jīng)正中的大L形切口，應(yīng)該會(huì)好過(guò)一點(diǎn)吧！L形切口拐彎時(shí)注意不要拐得太急。第一，運(yùn)刀速度太快，皮膚會(huì)飄，兩側(cè)厚薄不均。第二，橫臂應(yīng)該基本和肋弓平行，拐成直角，無(wú)法發(fā)揮此切口的優(yōu)勢(shì)。二游離開腹之后首先要游離，先從哪里開始哪？一般是從脾胃韌帶開始，倒出空來(lái)好結(jié)扎脾動(dòng)脈呀！脾胃韌帶又從哪里開始好哪？離脾門太近操作空間太小，太遠(yuǎn)又需要切斷太多沒(méi)有必要切斷的網(wǎng)膜，而且脾胃韌帶下方的網(wǎng)膜非常厚，正好處于胃網(wǎng)膜天然束帶上（行胃癌根治術(shù)時(shí)可清楚看到），有時(shí)分兩層還是進(jìn)不了小網(wǎng)膜囊。當(dāng)然，我可以說(shuō)從網(wǎng)膜薄弱處進(jìn)入，但是和沒(méi)說(shuō)一樣，如果小網(wǎng)膜囊內(nèi)粘連，看不到薄弱處哪！我建議從胃網(wǎng)膜左右血管交界處進(jìn)入，然后橫向切斷大網(wǎng)膜直達(dá)脾結(jié)腸韌帶。這個(gè)路徑需要切斷的網(wǎng)膜血管最少，對(duì)術(shù)后網(wǎng)膜血運(yùn)影響最小，進(jìn)入網(wǎng)膜囊路徑可靠，解剖位置容易確定，可以繞開網(wǎng)膜束帶，可以直接、清楚的顯露胰體尾部，可以不用向上切斷直接結(jié)扎脾動(dòng)脈。另外，也可以讓我一句話說(shuō)明白！雖然可以不用向上切斷直接結(jié)扎脾動(dòng)脈，但是我還是希望先切斷結(jié)扎脾胃韌帶。沒(méi)人說(shuō)過(guò)脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)不會(huì)出現(xiàn)意外。如果出現(xiàn)脾動(dòng)脈意外大出血，顯露范圍不夠可是雪上加霜！結(jié)扎脾側(cè)的血管需格外小心，一旦出現(xiàn)撕裂，在脾切下來(lái)之前，都無(wú)法有效止血，嚴(yán)重影響術(shù)者情緒，打亂手術(shù)節(jié)奏。如果鉗夾血管距脾臟太近，脾臟內(nèi)面又呈凹形，冒險(xiǎn)結(jié)扎極易出現(xiàn)撕裂，此時(shí)應(yīng)該用5-0的無(wú)創(chuàng)傷線連續(xù)縫合血管斷端數(shù)針，松開血管鉗后，輕輕收緊打結(jié)即可。 三脾動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，脾動(dòng)脈結(jié)扎比較容易完成。但是剛開始的幾次，內(nèi)心還是非常緊張，許多年輕醫(yī)生對(duì)我說(shuō)，他們對(duì)這個(gè)手術(shù)最擔(dān)心的步驟就是脾動(dòng)脈結(jié)扎。雖然具體操作不難，但是就像跨越斷橋一樣，離危險(xiǎn)太近了！1、尋找、辨認(rèn)脾動(dòng)脈一般選擇胰尾上方脾動(dòng)脈彎曲的部位，這個(gè)位置脾動(dòng)脈最為表淺，與脾靜脈相對(duì)較遠(yuǎn)，很少有分支血管，與周圍組織關(guān)系較為疏松，是最理想的游離、結(jié)扎位置。對(duì)于較瘦的病人可以目視發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈，并且可以觀察到有規(guī)律的搏動(dòng)。即使肥胖病人也容易用手觸及，唯一的技巧就是將手指輕輕放在胰尾上緣，用心感受！2、游離、結(jié)扎脾動(dòng)脈在脾動(dòng)脈表面沿血管走向切開后腹膜，可以進(jìn)一步顯露脾動(dòng)脈，但是不要急于分離，應(yīng)該提起動(dòng)脈鞘切開，只有在動(dòng)脈鞘內(nèi)分離動(dòng)脈才會(huì)避免誤傷周邊其他組織和血管，也最容易分離成功！有時(shí)你已經(jīng)感覺(jué)分到鞘內(nèi)了，而且繼續(xù)對(duì)動(dòng)脈動(dòng)刀非常擔(dān)心，如何判斷是否到達(dá)鞘內(nèi)了哪？第一、可以看見銀白色、有金屬光澤的動(dòng)脈壁。第二、擺脫束縛的脾動(dòng)脈會(huì)從動(dòng)脈鞘切口跳出！當(dāng)然只是跳出一點(diǎn)點(diǎn)！或者切開的動(dòng)脈鞘會(huì)向兩側(cè)回縮，露出不斷跳動(dòng)的脾動(dòng)脈。提起一側(cè)動(dòng)脈鞘邊緣，用大彎鉗在鞘內(nèi)分離動(dòng)脈與動(dòng)脈鞘之間隙，注意分離后壁時(shí)，先只分到后壁中線即可，再經(jīng)對(duì)側(cè)完成穿透。不要試圖從單側(cè)即可完成游離，即使感覺(jué)成功離你非常近了。那樣可能會(huì)刺入折疊的動(dòng)脈后壁，或者分?jǐn)辔幢话l(fā)現(xiàn)的分支血管。不管你習(xí)慣用血管鉗還是大鑷子，都不要直接夾脾動(dòng)脈。雖然很少夾斷或夾破血管，但是會(huì)對(duì)動(dòng)脈壁造成不易察覺(jué)的損害，留下一個(gè)致命的隱患。穿過(guò)兩條粗絲線分別結(jié)扎。先結(jié)扎近心端，注意不要用力過(guò)猛，不要結(jié)扎太緊，不要用外科結(jié)。然后結(jié)扎遠(yuǎn)端，可以扎緊但是依然注意不要用力過(guò)猛，不要用外科結(jié)。分離時(shí)，后腹膜切開2厘米，動(dòng)脈游離1厘米，兩端各留半厘米以防意外出血！ 四游離胃短血管結(jié)扎完脾動(dòng)脈，接下來(lái)面對(duì)的就是胃短血管。對(duì)于巨大的脾臟來(lái)說(shuō)，許多脾上極緊緊地趴在胃底上，間隙小，位置深。一邊是胃底，為了切脾傷及胃底怎么說(shuō)都不劃算；一邊是脾臟，雖然早晚要切掉，但是傷后出血兇猛，無(wú)法處理，而此時(shí)離切除脾臟還有一段距離！要想處理胃短，從下往上間隙太小，操作空間有限，結(jié)扎脾血管難度很大。似乎只有從上方間隙將脾用手勾下來(lái)直視下處理，但是由于胃短血管后面是封閉的，這樣做比從下往上強(qiáng)不了多少。讓我們先打開胃短后面的間隙。我們可以很容易看見脾臟臟面下半部分，但是在他的表面還有一層薄薄的膜，切開后向上下分離，上可打通胃短后面的間隙，下可到達(dá)脾蒂血管的上緣！現(xiàn)在，胃短血管的四周已經(jīng)肅清，可以動(dòng)手了吧！不！不是不能動(dòng)手，而是不到時(shí)候！游離胃短血管到此為止！ 五切開脾結(jié)腸和脾腎韌帶將脾下極向上抬起，結(jié)扎切斷脾最下端血管后，直視下切開脾結(jié)腸韌帶，并稍作分離，顯露胰尾下緣全程，不要試圖分離胰尾上緣，這時(shí)候還是離脾血管遠(yuǎn)一點(diǎn)！然后將脾向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，外側(cè)腹壁拉鉤下壓，直視下切開脾腎韌帶，注意僅僅切開腹膜，不要向下分離脾腎間隙，原因同上！現(xiàn)在，讓我們?cè)賮?lái)看看脾臟的游離情況。脾蒂，上、下、前方游離完畢，后方僅留疏松的脾腎間隙。胃短，四周均完成游離。脾膈，可能還有一點(diǎn)點(diǎn)。六切脾然后，分離脾腎間隙，注意從下開始，沿腎周脂肪囊外間隙分離，將胰尾和脾蒂一并游離。緊貼脾被膜鈍性分開脾膈韌帶，現(xiàn)在出點(diǎn)血不怕了！先將脾下極移出切口外，左手托住脾臟膈面向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，將脾的下2/3托出切口外。鈍性分離胰尾上緣，左手順勢(shì)在胰腺外夾住脾蒂血管束。在左手掌心內(nèi)上脾蒂鉗，切斷脾蒂。脾蒂鉗交助手扶住！最后直視下結(jié)扎切斷胃短血管，這時(shí)離胃遠(yuǎn)一點(diǎn)就行了。胃短血管應(yīng)該分支結(jié)扎，避免集束結(jié)扎，對(duì)于很短的胃短血管，最好鋒扎。結(jié)扎脾蒂就不多說(shuō)了. 七胃底賁門周圍血管離斷對(duì)于沒(méi)有上半胃手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，胃底周圍的情況可能和想象的不一樣，主要是各個(gè)血管之間并沒(méi)有分層，而且胃左、胃短、胃后、胃膈血管連成一片，并沒(méi)有明顯的界限。那么，從什么地方下手哪？不管你感覺(jué)小彎側(cè)血管和胃壁之間界限多么清楚，都不要從這里開始！1、小彎側(cè)血管分前后兩層，極易操作中損傷后層血管。2、切開結(jié)扎后，不能提供良好的操作空間，結(jié)扎切斷三四下后，頂多也就能進(jìn)一個(gè)手指頭。3、對(duì)其他血管處理，沒(méi)多少幫助。4、從最危險(xiǎn)的地方下手？到底哪里好哪？普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧-乳腺癌根治術(shù)一、切口無(wú)論豎切口、橫切口還是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作為解剖標(biāo)志的醫(yī)生會(huì)轉(zhuǎn)向。但是，不同的切口對(duì)皮瓣的松緊要求不太一樣，縫合后張力最高點(diǎn)的位置也稍有不同，因此切口的弧度會(huì)有差別。縫合時(shí)皮瓣的松緊實(shí)際上是切口決定的，許多醫(yī)生采用術(shù)前掐起腫瘤兩側(cè)皮瓣對(duì)合，來(lái)判斷切除的寬度，但是經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)切除過(guò)多，皮瓣張力高的情況。說(shuō)明這種方法并不十分可靠。為什么明明術(shù)前感覺(jué)挺好，且完就不夠了哪？第一、僅僅掐住中心，以為中間夠了兩邊就沒(méi)問(wèn)題，實(shí)際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴(kuò)展?jié)摿?，?dāng)兩邊皮膚自己也需要擴(kuò)展縫合時(shí)，無(wú)力支援中間，它就不夠了。第二、僅僅兩指能夠?qū)鲜遣粔虻模虚g的組織厚度要減去，緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺(jué)不同，瘦人的皮膚潛力比胖人小，可能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關(guān)。第五、由于梭形切口兩側(cè)弧度并不對(duì)稱，你掐得正好的兩點(diǎn)，不一定就會(huì)縫在一起。怎樣才能更準(zhǔn)確一點(diǎn)哪？積累經(jīng)驗(yàn)當(dāng)然是個(gè)辦法，但是現(xiàn)在怎么辦？可以試一試這個(gè)辦法。畫好切口后，經(jīng)切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線并向兩端延長(zhǎng)。將雙手的手指分別壓在切口線一側(cè)，向內(nèi)推。如果切口線可被整體推過(guò)中間線，就算合格。如果不到并且受腫塊影響切口不能繼續(xù)向內(nèi)，可適當(dāng)調(diào)整切口弧度，然后分別將外側(cè)切口線下部向內(nèi)推，內(nèi)側(cè)上部向外推，可同時(shí)過(guò)線也可。微創(chuàng)小切口不推薦使用，自己做過(guò)10厘米的，感覺(jué)還行，但是估計(jì)被助手在心里罵了一千遍。 二 游離皮瓣有戰(zhàn)友對(duì)此進(jìn)行了專題討論，我簡(jiǎn)單說(shuō)幾個(gè)與術(shù)式演變有關(guān)的故事，希望能夠從中發(fā)現(xiàn)一些道理。很久以前，乳癌皮瓣比較厚，有時(shí)是緊貼乳腺腺體表面游離。那時(shí)，電刀質(zhì)量不高，應(yīng)用也不廣泛，大家都使用手術(shù)刀游離皮瓣，技術(shù)要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當(dāng)于一個(gè)單純?nèi)橄偾谐右父C清掃。后來(lái)發(fā)現(xiàn)皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯，皮瓣變薄。對(duì)刀功要求很高，既要在血戰(zhàn)中找到合理的層次，還要完美的保持這一層次，不僅對(duì)主刀，也對(duì)助手提出了更高的要求，對(duì)出血也只能先壓后止了，出血量較大。此時(shí)，電刀由輔助止血工具漸漸變成了游離皮瓣的主角。由于主刀可以即時(shí)止血，保持視野清晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了出血，縮短了手術(shù)時(shí)間。那些被皮瓣游離擋在門外的醫(yī)生由此進(jìn)入了乳癌根治的大門。我自己也是其中一員。再后來(lái)，又有人說(shuō)淺淋巴管與深層淋巴管相通，腫瘤細(xì)胞也可能侵及，需要?jiǎng)澣肭谐秶鷥?nèi)。于是游離面又進(jìn)一步向皮膚靠攏，幾乎達(dá)到全厚皮瓣的程度。在這個(gè)層次，幾乎都是滲血，而且緊貼皮膚，風(fēng)光一時(shí)的電刀優(yōu)勢(shì)全無(wú)。更大的影響是皮瓣壞死。由于切除了皮下血管網(wǎng)，皮瓣早期依靠間隙組織液，后期依靠再生血管，把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯(lián)系在一起。而且這種皮瓣壞死愈合之慢，令人寢食難安。這時(shí)已經(jīng)風(fēng)光不再的手術(shù)刀卷土重來(lái)，特別是配合止血水的應(yīng)用，再次占據(jù)了主導(dǎo)地位。但是，并不是所有人都認(rèn)可如此菲薄的皮瓣，原先的游離方式依然被大量使用。 游離皮瓣常見問(wèn)題1、范圍許多醫(yī)生術(shù)前會(huì)用標(biāo)記筆在胸壁畫出游離范圍，這是一個(gè)好方法！但是我發(fā)現(xiàn)，大部分畫線的醫(yī)生手術(shù)中并沒(méi)有有效的利用這些線，而是依然尋找固定的解剖標(biāo)志。的確，皮瓣受牽拉后，畫線位置也會(huì)隨之移動(dòng)，與解剖標(biāo)志之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系也隨之改變，依靠畫線來(lái)決定，很有一點(diǎn)鄭人買履的意思！既然這樣，還算是一個(gè)好方法嗎？當(dāng)然算！只是部分醫(yī)生使用不當(dāng)！他們畫的線是解剖標(biāo)志的皮膚投影，如上方畫鎖骨，下方畫肋弓，如此明顯的解剖標(biāo)志，還用畫？應(yīng)該畫出實(shí)際皮瓣需要游離的范圍，特別是背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米線等。 2、超越邊界在游離皮瓣中，超過(guò)一點(diǎn)預(yù)設(shè)的邊界沒(méi)有太大問(wèn)題，但是有些邊界是非常關(guān)鍵的解剖標(biāo)志，錯(cuò)過(guò)他們不但前路坎坷，而且會(huì)增加意外損傷的機(jī)會(huì)。上：胸大肌-三角肌間溝。無(wú)論以前還是現(xiàn)在，頭靜脈都要保護(hù)。外：背闊肌前緣。胖人容易靠外，瘦人容易靠?jī)?nèi)。下：肋弓是標(biāo)志，但不是邊界。乳房下內(nèi)側(cè)部的淋巴管，向下達(dá)胸骨劍突處，經(jīng)腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。腋窩：有不少人清掃腋窩會(huì)掃到上臂。 三 切斷胸肌1、皮瓣游離完成后，如果行根治，需要切斷胸肌止點(diǎn)，顯露腋窩。第一個(gè)解剖標(biāo)志就是胸大肌外側(cè)緣，接近耾骨大結(jié)節(jié)處邊緣最為清晰，可由此向下解剖胸大肌外緣，進(jìn)入胸大小肌間隙內(nèi)。2、確定劈開胸大肌界限。為了簡(jiǎn)化程序，已經(jīng)不再解剖胸大肌三角肌間溝，而是切除胸大肌胸肋部，保留鎖骨。這樣胸鎖關(guān)節(jié)與耾骨大結(jié)節(jié)的連線就是胸大肌劈開線。一般不要先將胸大肌從中間劈開，然后切斷止點(diǎn)，因?yàn)樾卮蠹∨_間隙小，有張力，容易造成胸大肌斷端術(shù)后出血?？梢韵惹袛嘀裹c(diǎn)下1厘米的腱性部分，然后沿肌纖維方向直視下劈開，仔細(xì)止血。為了獲得良好的顯露，常常需要將胸大肌胸骨不上段切斷，注意處理穿支血管。3、結(jié)扎切斷胸肩峰動(dòng)、靜脈。4、切斷胸小肌。先游離胸小肌內(nèi)側(cè)緣，分離胸小肌后方，切開外側(cè)緣，直視下切斷止點(diǎn)。至此，胸肌全部切斷，向下牽拉，顯露腋窩。 四 腋靜脈顯露在清掃腋窩中，顯露腋靜脈是最重要的步驟，常用三種方法：一、向下牽引胸鎖筋膜，用手術(shù)刀或解剖剪沿腋靜脈方向（估計(jì)）切開胸鎖筋膜，向下解剖顯露腋靜脈前壁。然后以此為界結(jié)扎分支血管，清除淋巴脂肪組織。對(duì)解剖和操作要求高，容易偏離正確的平面。二、與一相似，但是僅僅切開胸鎖筋膜，用紗布向下推 腋靜脈前方脂肪組織，顯露腋靜脈。比較簡(jiǎn)單易行，但是容易撕斷細(xì)小的血管和淋巴管，造成術(shù)中視野不清和術(shù)后淋巴瘺。三、先不顯露腋靜脈，沿胸壁向上分離，直達(dá)腋頂。可以顯露腋尖淋巴結(jié)和其下方的腋靜脈。然后，清除腋尖組淋巴結(jié)，沿腋靜脈向下游離。將清掃和顯露和二為一，自內(nèi)而外、自上而下順勢(shì)完成。對(duì)于喜歡結(jié)扎腋窩淋巴管的戰(zhàn)友，更為適合。 五 淋巴結(jié)清掃腋窩是淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)，由于術(shù)后需要對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行分組病理檢查，因此推薦對(duì)腋窩淋巴脂肪組織進(jìn)行整塊清除。同時(shí)，為了減少術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生，建議對(duì)淋巴管進(jìn)行結(jié)扎或電凝處理。方法一、自上而下切開胸鎖筋膜后，從腋動(dòng)靜脈溝淋巴脂肪組織開始，向下清除，結(jié)扎淋巴