成人股骨頭壞死的診治

成人股骨頭壞死的診治 廣州市第一人民醫(yī)院,股骨頭缺血性壞死(Avascular necrosis of the femoral head, ANFH) 已成為骨科臨床上的常見(jiàn)病【定義】 股骨頭缺血性壞死是由于不同原因，破 壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分 （骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、脂肪細(xì)胞）壞死的 過(guò)程。,一、股骨頭缺血性壞死的病因 大約有四十余種因素 【分類】 創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類 或三大類：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、特發(fā)性,（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死 見(jiàn)于髖部創(chuàng)傷：股骨頸骨折 股骨頭骨折 髖關(guān)節(jié)脫位 髖臼骨折,（二）非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死 最常見(jiàn)的原因：激素 酒精中毒 目前，酒精性者已占第一位 以往文獻(xiàn)報(bào)道：ANFH患者有1074% 有長(zhǎng)期酗酒史， 50%呈雙側(cè)發(fā)病。,其他病因 氣壓病 髖關(guān)節(jié)滑膜炎 輻射損傷 鐮狀細(xì)胞性貧血 鐵中毒 動(dòng)脈硬化 靜脈源性疾病 高脂血癥 脂蛋白異常 血紅蛋白病 脂肪肝 胰腺炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 痛風(fēng) 高尿酸血癥 髖臼發(fā)育不良 糖尿病 骨質(zhì)疏松 髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后 粘多糖代謝病 髖關(guān)節(jié)炎 妊娠 骨軟化 凝血性疾病 ,二、股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)與診斷1臨床表現(xiàn) ANFH多為雙側(cè)，先一側(cè)發(fā)病，后再累及對(duì)側(cè)，間隔時(shí)間數(shù)月或一年以上。 多有明確病史: 應(yīng)用過(guò)大量激素，或長(zhǎng)期過(guò)量飲酒, 主要癥狀: 髖部疼痛，呈隱性、漸進(jìn)性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。輕度跛行，站立或行走活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，休息后減輕。早期可有壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性。X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。后期癥狀加重，出現(xiàn)破行，下蹲、盤腿等動(dòng)作明顯障礙，重者需持拐行走，髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)受限，肢體短縮。X線表現(xiàn)為股骨頭明顯塌陷，扁平。,2診斷 病史 + 癥狀、體征 + 線 CT ECT 放射性核素骨掃描比X線早25個(gè)月 FBE（骨功能檢查） 骨內(nèi)壓測(cè)定、骨內(nèi)靜脈造影、核心活檢 MRI 最敏感，結(jié)果可靠 股骨頭核心活檢結(jié)果最為準(zhǔn)確，經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)骨壞死。,核磁共振：早期診斷最先進(jìn)的方法，已較普遍采用,肉眼可見(jiàn)軟骨下出現(xiàn)空隙,X線片上可見(jiàn)半月形透亮區(qū)（新月征）,新月征,組織學(xué)：可見(jiàn)明顯的軟骨下骨折,三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期 對(duì)于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。骨壞死的分期方法不一，以往多采用Ficat 分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（ARCO）設(shè)立了國(guó)際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)。 Ficat（1980）4期分法 Marcus（1986）6期分法 山本 （1984）5期分法 松野 （1984）5期分法 Ficat（1985）6期分法 佐佐木（1986）4期分法 王義 生(1990) 5期分法 Bonnarens(1985)5期分法,世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)國(guó)際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997) 期：病理檢查陽(yáng)性，其它檢查陰性 I 期：骨掃描和或陽(yáng)性，其它陰性 I-A：檢查病變占股骨頭15% 以下 I-B：病變占股骨頭1530% I-C：病變占股骨頭30% 以上 II 期：線檢查陽(yáng)性，股骨頭無(wú)塌陷 II-A：檢查病變占股骨頭15% 以下 II-B：病變占股骨頭1530% II-C：病變占股骨頭30% 以上,III 期：半月征和或股骨頭塌陷，未涉及髖臼 III-A：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭15%，或塌陷 小于2mm III-B：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭1530%，或塌 陷24mm III-C：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭30%以上，或 塌陷4mm以上IV 期：股骨頭扁平或塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān) 節(jié)炎改變,世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)國(guó)際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997),期：骨質(zhì)疏松混有硬化,期：頭扁、軟骨下梗塞、塌陷，死骨形成，關(guān)節(jié)間隙正常,期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，與骨關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別,鑒別診斷,1、髖關(guān)節(jié)結(jié)核；2、強(qiáng)直性脊柱炎；3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,四、股骨頭缺血性壞死的治療 目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。只有正確地掌握治療原則,針對(duì)各期采用相應(yīng)方法,才能獲得最佳療效。,非手術(shù)治療,1、一般治療：停止使用激素、戒酒、減少或禁止負(fù)重、理療。2、對(duì)癥處理,1、髓芯減壓術(shù)：適用于、期。作用：通過(guò)減壓，降低骨內(nèi)高壓解除骨內(nèi)靜脈瘀滯，改善血液循環(huán)，以促進(jìn)修復(fù)。,2、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)：適用于、期患者，壞死范圍較小或不超過(guò)股骨頭總面積2/3者。作用：通過(guò)截骨將使未發(fā)生壞死的堅(jiān)硬部位承受壓力，避免病變部位受壓，為自身修復(fù)創(chuàng)造條件。此方法目前較少采用（做此手術(shù)后再做人工關(guān)節(jié)會(huì)有很大的困難）。具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。,經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于期、期早期。作用：提供活骨，改善血供，同時(shí)向股骨頭內(nèi)提供力學(xué)支撐，防止塌陷。具體方法：帶縫匠肌或股方肌骨瓣移植術(shù)、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)、吻合血管的腓骨游離移植術(shù)等。,吻合血管的腓骨游離移植術(shù),4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適應(yīng)癥：病變晚期患者。目前為了提高生活質(zhì)量，適應(yīng)證有所放寬。,ARCO分期方法的治療 0II-A期：鉆孔減壓術(shù) II-BIII-B期：截骨術(shù)或骨移植術(shù)，包括帶血管蒂的骨移植。 III-C期及其以上：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 病變范圍越大，預(yù)后越差。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。 患系統(tǒng)性疾患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植等，其預(yù)后較差，應(yīng)考慮施以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而保存關(guān)節(jié)的手術(shù)適用于活動(dòng)量大的年輕患者。,* 人工假體置換手術(shù) （1）股骨頭表面置換術(shù) 緩解癥狀，而且可推遲作人工髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。但是，磨損髖臼并損壞軟骨為其缺點(diǎn)。股骨頭表面置換術(shù)適用于病變達(dá)IIIII期的年輕病人，病變范圍小于50% ，疼痛影響髖關(guān)節(jié)功能，且髖臼無(wú)病變者。A單純頭杯表面置換；B帶柄的頭杯表面置換,（2）人工股骨頭置換術(shù) 單極與雙極人工股骨頭曾被用于治療骨壞死，由于它們存在許多缺點(diǎn)，療效不佳，現(xiàn)已淘汰。 應(yīng)力遮擋 髖臼磨損、人工股骨頭松動(dòng) Cabanela：24例單極頭隨訪9年，優(yōu)良率25%，50%需行翻修術(shù)。Lachiewcz，Desman：31例雙極股骨頭置換術(shù)后4.6年 優(yōu)良率48%，7%病例需行翻修術(shù)。 許多報(bào)告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長(zhǎng)久效果尚未定論。 所以，對(duì)于治療股骨頭壞死，不使用單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)。,（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 骨壞死病人多較年輕，故應(yīng)首先考慮保存其自體關(guān)節(jié)。但人工髖關(guān)節(jié)置換仍不失為晚期骨壞死的一種有效治療方法。早期文獻(xiàn)報(bào)道人工髖關(guān)節(jié)置換的療效不佳，近年來(lái)，不斷的人工材料更新，假體設(shè)計(jì)改進(jìn)，手術(shù)技能提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果和預(yù)后已有明顯進(jìn)步。但是，無(wú)論是骨水泥或非骨水泥固定的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，用于骨壞死的遠(yuǎn)期療效均較治療其它疾病時(shí)為差。,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于：(1)老年病人；(2)雙側(cè)病變，達(dá)國(guó)際骨壞死分期III 期或 III 期以 上者；(