高血壓腦出血?jiǎng)c飛

腦出血,信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 劉慶飛,概述,腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。男性發(fā)病率稍高。多見(jiàn)于歲的病人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。需要快速診斷和早期臨床干預(yù)，血腫擴(kuò)大和病情進(jìn)展在癥狀發(fā)生后的數(shù)小時(shí)內(nèi)非常常見(jiàn)。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。,病因與病理基礎(chǔ),腦出血與高血壓病的關(guān)系密切：高血壓病人約有1/3的機(jī)會(huì)發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約95%。由于長(zhǎng)期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動(dòng)脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進(jìn)了血漿中的脂質(zhì)易通過(guò)破損處進(jìn)入內(nèi)膜，使動(dòng)脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當(dāng)情緒激動(dòng)、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進(jìn)一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。,病因與病理基礎(chǔ),動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起。高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。,病因與病理基礎(chǔ),高血壓長(zhǎng)期慢性血壓增高，可促進(jìn)動(dòng)脈硬化和形成微型動(dòng)脈瘤（沒(méi)有患高血壓病的患者的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）。血壓升高時(shí)，小動(dòng)脈的長(zhǎng)期加壓作用，使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，玻璃樣變性，纖維化增生，以致形成小動(dòng)脈硬化。這種小的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)穿透動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓的作用下，常有微型動(dòng)脈瘤形成。主要分布于基底神經(jīng)節(jié)和橋腦。微型動(dòng)脈瘤壁較薄弱，當(dāng)血壓驟然上升時(shí)，動(dòng)脈瘤易破裂產(chǎn)生腦出血。,誘 因,不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。疲勞（如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律）、情緒激動(dòng)（如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等）、都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過(guò)于激動(dòng)時(shí) ,可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過(guò)性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血。換季。,病因與病理基礎(chǔ),局部腦損傷受壓 神經(jīng)功能障礙 細(xì)胞毒作用 早期 凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) 凝血酶產(chǎn)生 腦水腫 BBB破壞 晚期 血紅素 RBC破壞 HB分解 神經(jīng)毒作用腦出血 血腫分解 鐵離子 炎性細(xì)胞侵潤(rùn) WBC活化 血腫周邊區(qū)CBF 神經(jīng)缺血性損傷 誘發(fā)細(xì)胞凋亡 ICP 腦水腫 占位效應(yīng) 腦移位 腦疝 死亡 MOF(心肺胃腸腎) 加重病情,好發(fā)部位,高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見(jiàn)，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類(lèi)。大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦 橋腦出血：占10% 腦葉出血：占10%，各均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā) 小腦出血 ：小于10腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱(chēng)繼發(fā)性腦室出血 內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。,臨床表現(xiàn),以50歲以上的高血壓患者多見(jiàn)，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史。 多在清醒、活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有情緒激動(dòng)、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動(dòng)作不便，講話(huà)不清等癥狀。 通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關(guān)。,診斷,1. 病史： 發(fā)病時(shí)間或最后被發(fā)現(xiàn)正常的時(shí)間初發(fā)癥狀及癥狀變化危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙服用藥物史、酒精及其它不良嗜好 可卡因及其它擬交感類(lèi)藥物。肝臟疾病 。2. 查體：生命體征 發(fā)熱與早期神經(jīng)疾病進(jìn)展有關(guān)，血壓較高與早期病情進(jìn)展及死亡率增高相關(guān)。全身查體，以頭，心、肺、四肢為重點(diǎn) 。,輔助檢查影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)： 新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)；周?chē)[呈低密度環(huán)；46周血腫變?yōu)榈让芏?，由周邊向中心發(fā)展。MRI表現(xiàn)：急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號(hào)為主，可略低或略高信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)，周?chē)鸁o(wú)明顯水腫帶。急性期（13天）：T1WI仍為等信號(hào)，T2WI略高信號(hào)，周?chē)兴[帶。亞急性期（3天3周）：T1WI與T2WI均為高信號(hào)，周?chē)橛兴[。慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號(hào)，血腫周?chē)F血黃素低信號(hào)環(huán)明顯。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)，血尿素氮，肌酐、血糖 血肌酐升高與血腫擴(kuò)大相關(guān)，血糖升高與血腫擴(kuò)大及較差的臨床預(yù)后相關(guān)（盡管沒(méi)有證據(jù)表明控制血糖正?？梢愿纳婆R床預(yù)后）眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高?；杳曰蛴心X疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。其它檢查：ECG 評(píng)估是否存在可能導(dǎo)致心功能惡化的活動(dòng)的心肌缺血或基礎(chǔ)心臟損害。獲得住院期間心肺事件發(fā)生后的基線(xiàn)資料、胸片、神經(jīng)影像學(xué)。,鑒別診斷, 腦梗塞 多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。 高血壓腦病 為一過(guò)性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。,影像學(xué)表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn),臨床表現(xiàn), 基底節(jié)區(qū)：典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺(jué)減退，偏盲。 腦葉：意識(shí)障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語(yǔ)障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對(duì)側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對(duì)側(cè)輕癱。 腦室：若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。 橋腦：開(kāi)始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以?xún)?nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。 小腦：以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。,監(jiān)護(hù)收住專(zhuān)門(mén)的重癥監(jiān)護(hù)病房：腦出血患者病情往往不平穩(wěn)，尤其是在發(fā)病后的最初數(shù)天；專(zhuān)門(mén)的重癥監(jiān)護(hù)病房可以顯著降低死亡率。持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)，均應(yīng)作為常規(guī)。,內(nèi)科治療與病人管理,監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓和血流動(dòng)力學(xué)：通常ICP升高是由于腦室內(nèi)出血導(dǎo)致腦積水或血腫及血腫周?chē)[的占位效應(yīng)。腦積水是腦出血相關(guān)致殘和致死事件的重要原因。降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達(dá)到暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等。血腫較小或有限的腦室內(nèi)出血患者通常不需要降低ICP。,內(nèi)科治療與病人管理,抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用：大部分抽搐發(fā)生于ICH發(fā)病后的早期，發(fā)病2周內(nèi)的發(fā)生率從2.7%到17%不等。預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物確實(shí)大大減少了抽搐的發(fā)生。但是，回顧性應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉）且無(wú)癲癇發(fā)作記錄的患者，第90天死亡和殘疾率大大增加。因此只有臨床表現(xiàn)抽搐或精神狀態(tài)明顯改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者，方可應(yīng)用抗癲癇藥物。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預(yù)防,內(nèi)科治療與病人管理,血壓的管理：主要是對(duì)過(guò)高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過(guò)低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因?yàn)槟X出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。1.收縮壓200mmHg或舒張壓150mmHg,建議持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓，測(cè)血壓，5min/次。2.SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在顱內(nèi)高壓，可考慮間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物。3.SBP180mmHg或MAP130mmHg,且沒(méi)有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），監(jiān)測(cè)血壓，15min/次。,血糖管理：不論有無(wú)糖尿病，入院時(shí)高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后；應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制術(shù)后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預(yù)后。但是，嚴(yán)密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，低血糖應(yīng)盡量避免。建議維持血糖正常。體溫管理：發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后，而且是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這說(shuō)明積極控制腦出血患者體溫并保持體溫正常的重要性。亞低溫療法：亞低溫一般指28-35，也有學(xué)者定義為32-35 。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，亞低溫可以減輕腦水腫，降低ICP，改善神經(jīng)功能，提示由神經(jīng)保護(hù)作用。,內(nèi)科治療與病人管理,內(nèi)科治療與病人管理,并發(fā)癥的防治：保持氣道通暢（防止窒息）；感染；應(yīng)激性潰瘍；心功能不全；褥瘡等的預(yù)防。 每日幫助病人翻身拍背46次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即請(qǐng)醫(yī)生診治。 鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆。 癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此飲食結(jié)構(gòu)為病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時(shí)便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便藥物、灌腸。,內(nèi)科治療與病人管理,病人癱瘓?jiān)诖玻y部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每2 3小時(shí)翻身一次，避免拖拉、推等動(dòng)作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況。 每日行四肢向心性按摩，每次10 15分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。,手術(shù)適應(yīng)癥,出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)療效多不滿(mǎn)意。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術(shù)指征。意識(shí)障礙程度：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，就診時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療。 其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過(guò)高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)。,意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)與治療方法,基于分級(jí)的手術(shù)指征,級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（30ml）時(shí)也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮級(jí)患者最適宜手術(shù)治療級(jí) 級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)， 但級(jí)如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)。,手術(shù)禁忌癥,出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過(guò)高，200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者、腦干出血者。,手術(shù)時(shí)機(jī),早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的。日本開(kāi)展的一項(xiàng)研究在發(fā)病7小時(shí)內(nèi)手術(shù)的患者，結(jié)果表明臨床預(yù)后優(yōu)于預(yù)期。但是，后續(xù)的關(guān)于12小時(shí)內(nèi)手術(shù)的效果的隨機(jī)研究得出了截然相反的結(jié)論。,手術(shù)方式,開(kāi)顱血腫清除術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫。開(kāi)顱術(shù)目前多用于出血部位不深、出血量大、中線(xiàn)移位嚴(yán)重的患者。此外小腦出血也主張采用此方法，以期達(dá)到迅速減壓的目的。微創(chuàng)血腫清除術(shù)：利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在吸除血腫時(shí)，可以防止周?chē)M織的損傷。此種方法適應(yīng)于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。而且一次穿刺清除血腫率以6575為穩(wěn)妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對(duì)出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用相應(yīng)措施。,高血壓腦出血的康復(fù),急性腦出血所致的功能障礙主要為運(yùn)動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙。運(yùn)動(dòng)障礙最常見(jiàn)的是病變對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱。而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個(gè)月