神經(jīng)內(nèi)科病歷討論

病例匯報,臨汾市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,患者陳某，女性，23歲，急性起?。恢饕颉邦^痛1月余，加重伴發(fā)作性抽搐6小時”入院。現(xiàn)病史：患者入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頭痛呈全頭憋脹樣痛，頭痛程度可以忍受，不伴有視物模糊、惡心、嘔吐，患者未經(jīng)診治，癥狀持續(xù)，入院前6小時患者頭痛癥狀較前加重，突然出現(xiàn)四肢抽搐伴意識障礙、呼之不應(yīng)，伴有雙上肢屈曲、雙下肢伸直、牙關(guān)緊閉、口舌咬傷、小便失禁，抽搐癥狀持續(xù)約10分鐘停止，意識轉(zhuǎn)清，患者仍有全頭部難以忍受的憋脹樣疼痛?；颊咦园l(fā)病來精神、飲食、睡眠差，體重?zé)o明顯改變。,病例匯報,既往史：患者于2015年8月份因“雙下肢水腫10月余” 就診于“中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院”診斷為“腎病綜合征”；就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科行電鏡檢查示“不典型膜性腎病”，給予口服潑尼松片、靜脈滴注環(huán)磷酰胺治療。 2015年6月份行剖腹產(chǎn)手術(shù)生育1子。,病例匯報,入院查體：T:36.8，P:112次/分,R:20次/分,Bp：157/118mmHg。雙肺呼吸音粗，雙下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙眼球活動自如，無眼震，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌張力正常，四肢肌力5級，雙側(cè)病理征未引出，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗尚穩(wěn)準；頸稍韌，克氏征陰性。,輔助檢查：血總蛋白 31.0g/L、白蛋白12.0g/L、球蛋白19.0g/L；血鉀：3.30mmol/L；D一二聚體：1124.0ng/ML；血白細胞19.7*109/L、中性細胞13.7*109/L、中性粒細胞百分比69.2%；24小時尿蛋白定量：9.932g/24H、24小時尿量3650.0ml、尿總蛋白2.721g/L；胸CT示：雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液，腹水；腰椎穿刺壓力250mmH2O，常規(guī)及生化未見明顯異常；頭顱MRI+MRV：雙側(cè)枕頂葉、雙側(cè)額葉血管源性腦水腫；右側(cè)橫竇及乙狀竇優(yōu)勢。,雙側(cè)枕頂葉及雙側(cè)額葉皮層及皮層下腦白質(zhì)內(nèi)可見對稱性片狀長T1長T2信號影，F(xiàn)lair呈高信號，DWI呈等信號。腦室系統(tǒng)對稱，中線結(jié)構(gòu)居中，小腦、腦干區(qū)未見異常信號改變。,雙側(cè)枕頂葉及雙側(cè)額葉皮層及皮層下腦白質(zhì)內(nèi)可見對稱性片狀長T1長T2信號影，F(xiàn)lair呈高信號，DWI呈等信號。腦室系統(tǒng)對稱，中線結(jié)構(gòu)居中，小腦、腦干區(qū)未見異常信號改變。,雙側(cè)枕頂葉及雙側(cè)額葉皮層及皮層下腦白質(zhì)內(nèi)可見對稱性片狀長T1長T2信號影，F(xiàn)lair呈高信號，DWI呈等信號。腦室系統(tǒng)對稱，中線結(jié)構(gòu)居中，小腦、腦干區(qū)未見異常信號改變。,雙側(cè)枕頂葉及雙側(cè)額葉皮層及皮層下腦白質(zhì)內(nèi)可見對稱性片狀長T1長T2信號影，F(xiàn)lair呈高信號，DWI呈等信號。腦室系統(tǒng)對稱，中線結(jié)構(gòu)居中，小腦、腦干區(qū)未見異常信號改變。,雙側(cè)枕頂葉及雙側(cè)額葉皮層及皮層下腦白質(zhì)內(nèi)可見對稱性片狀長T1長T2信號影，F(xiàn)lair呈高信號，DWI呈等信號。腦室系統(tǒng)對稱，中線結(jié)構(gòu)居中，小腦、腦干區(qū)未見異常信號改變。,雙側(cè)枕頂葉及雙側(cè)額葉皮層及皮層下腦白質(zhì)內(nèi)可見對稱性片狀長T1長T2信號影，F(xiàn)lair呈高信號，DWI呈等信號。腦室系統(tǒng)對稱，中線結(jié)構(gòu)居中，小腦、腦干區(qū)未見異常信號改變。,MRV:上矢狀竇、下矢狀竇、直竇未見異常，左側(cè)橫竇及乙狀竇較細小，右側(cè)橫竇及乙狀竇較粗大，右側(cè)橫竇直接與上矢狀竇相連。,初步診斷：可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征可能；靜脈性腦梗死待排；癥狀性癲癇；腎病綜合征；膜性腎?。浑p肺炎癥；雙側(cè)胸腔積液；腹水；低蛋白血癥；低鉀血癥。,治療經(jīng)過：（1）抗癲癇：卡馬西平0.1g，3次/日，口服；（2）脫水降顱壓：甘露醇注射液250ml，3次/日，靜脈點滴；（3）抗感染：頭孢替唑2.0g，2次/日，靜脈點滴；（4）激素治療：潑尼松片60mg，1次/日，口服；（5）抗凝治療：低分子肝素鈉4250IU，2次/日，皮下注射；（6）穩(wěn)定血壓、減少尿蛋白：坎地沙坦8mg，1次/日，口服；（7）糾正低蛋白血癥、低鉀血癥；（8）改善循環(huán)：丹紅注射液40ml，靜脈點滴，1次/日；（9）對癥支持治療。,住院經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸 入院后經(jīng)過以上治療，患者頭痛、肢體浮腫較前明顯好轉(zhuǎn)，治療17天后復(fù)查腰穿腦脊液壓力160mmH2O ；復(fù)查頭顱MRI+MRV示：雙側(cè)大腦半球皮髓質(zhì)分界清楚，信號均勻，腦室系統(tǒng)對稱，腦溝裂不寬，中線結(jié)構(gòu)居中，小腦、腦干區(qū)未見異常信號改變；上矢狀竇、下矢狀竇、直竇顯示正常；左側(cè)橫竇及乙狀竇較右側(cè)橫竇及乙狀竇纖細。,雙側(cè)大腦半球皮髓質(zhì)分界清楚，信號均勻，腦室系統(tǒng)對稱，腦溝裂不寬，中線結(jié)構(gòu)居中，小腦、腦干區(qū)未見異常信號改變；,MRV：上矢狀竇、下矢狀竇、直竇顯示正常；左側(cè)橫竇及乙狀竇較右側(cè)橫竇及乙狀竇纖細。,出院診斷：可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征；