腹痛待查急性腎梗死

腹 痛 待 查,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎內(nèi)科2017-09-11,病史介紹,患者，男性，48歲，主訴：右側(cè)腹部疼痛2天現(xiàn)病史：患者于2天前16點(diǎn)左右無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腹部持續(xù)性疼痛，向右腰及右背部放射，伴酸脹感和惡心感，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)嘔血、便血，無(wú)尿頻尿急尿痛等癥狀。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查WBC 8.06*109/L，N% 74.1%，Cr 55umol/l,腹部超聲示：雙腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。故建議患者去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診。故患者于21點(diǎn)至上海長(zhǎng)海醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)血壓190/100mmHg，查WBC 9.19*109/L，N% 74.3%，Cr 71umol/L，腹部CT示：膽囊結(jié)石，腸系膜根部改變，脂膜炎可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。糖尿病3年余，服用二甲雙胍500mg bid，血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)；否認(rèn)傷寒、結(jié)核、肝炎等傳染病史,病史介紹,討論,1、目前最可能的診斷？急性膽囊炎，膽石癥？急性胰腺炎？急性胃潰瘍？急性脂膜炎？腎絞痛，腎結(jié)石？其他？2、下一步應(yīng)行何檢查進(jìn)一步明確腹痛原因？,進(jìn)一步檢查,腎臟血管檢查影像描述：右腎：11747mm，左腎：11046mm，雙腎形態(tài)大小正常，皮髓質(zhì)分界清，集合系統(tǒng)無(wú)分離，未見(jiàn)明顯異常回聲；在腎門處測(cè)量腎主A： PSV(cm/s) RI R 73 0.62 L 81 0.67 右腎內(nèi)血流減少，血管樹(shù)不明顯；雙側(cè)腎門處腎主A未見(jiàn)明顯扭曲，管腔內(nèi)未見(jiàn)五彩鑲嵌血流，腎主A到腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈分支流速遞減，流速曲線呈低阻力型。診斷結(jié)論：右腎內(nèi)血流減少，請(qǐng)結(jié)合臨床。左腎未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)腎門處腎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。,進(jìn)一步檢查,腹部主動(dòng)脈CTA檢查,討論,8.22腹部主動(dòng)脈CTA檢查提示：右副腎動(dòng)脈多發(fā)軟斑，中段管腔中重度狹窄，右腎部分梗塞可能性大,急性腎梗死Acute Renal Infarction，ARI,ARI定義,急性腎梗死（Acute Renal Infarction，ARI）主要指腎組織因腎動(dòng)脈主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血壞死，致使腎功能急性受損的一種疾病。此病臨床少見(jiàn)，缺乏特異性癥狀和體征，少部分病例可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，因此漏診率高。,Arch Intern Med. 1940;65: 587594.,ARI流行病學(xué),急性腎梗死臨床少見(jiàn)歐洲發(fā)病率0.007%（17/248842）亞洲為0.004%（20/481540）,Arch Intern Med. 1940;65: 587594.Am J Emerg Med. 2007;25(2):164-9.Ann Acad Med Singapore. 2008;37:41620.,ARI流行病學(xué),Clin Exp Nephrol. 2016;20(3):411-5.,ARI病因,栓子脫落阻塞腎動(dòng)脈主干或其分支，這是ARI的常見(jiàn)原因，栓子主要來(lái)源于心臟，多繼發(fā)于風(fēng)心病、房顫等。腎動(dòng)脈血栓形成也常導(dǎo)致ARI，血栓可在腎動(dòng)脈損傷、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、感染性血管炎或血液高凝基礎(chǔ)上發(fā)生。,Arch Intern Med. 1940;65: 587594.,ARI病因,Am J Kidney Dis. 2016;67(2):243-50.,ARI病因,J Korean Med Sci. 2017;32(4):605-612.,ARI進(jìn)展至AKI的危險(xiǎn)因素,Kidney Res Clin Pract. 2016;35(2):90-5.,A high CRP level was an independent risk factor for AKI after RI.DM remains an independent predictor for AKI in RI patients, even after adjusting for the CRP level.,ARI時(shí)CRP的變化,Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(3):392-8.,ARI進(jìn)展至CKD的危險(xiǎn)因素,Kidney Res Clin Pract. 2016;35(2):90-5.,Old age was an independent predictor for CKD.AKI with RI was negatively related to CKD progression.,ARI臨床表現(xiàn),腰痛：病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰背疼痛，可類似于腎絞痛。常有發(fā)熱、嘔吐、惡心，體查患側(cè)腎叩擊痛及壓痛明顯。高血壓：約60%的病人短期內(nèi)出現(xiàn)高血壓，持續(xù)2-3周后可恢復(fù)正常。腎動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象。急性腎損傷：急性閉塞或者雙腎動(dòng)脈（孤立腎）的動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)AKI，嚴(yán)重者需立即血透，如不能盡快開(kāi)通閉塞動(dòng)脈，則預(yù)后不良。慢性腎臟?。壕徛纬傻难沙霈F(xiàn)CKD樣的表現(xiàn)，最終進(jìn)展至ESRD。,ARI分類,Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI分類和臨床表現(xiàn),Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI分類和臨床表現(xiàn),Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI分類和臨床表現(xiàn),Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查 白細(xì)胞：總數(shù)增加，核左移；LDH增高；AST于梗死后立即升高，2周后恢復(fù)正常；ALP于梗死后3-5天升至高峰，4周后恢復(fù)正常；RAS升高；腎功能：AKI時(shí)明顯異常。尿液檢查 血尿：鏡下血尿?yàn)橹鳎坏鞍啄颍撼檩p-中度蛋白尿；膿尿：少數(shù)患者出現(xiàn)膿尿。,ARI影像學(xué)檢查,X線： 腹平片；靜脈腎盂造影：對(duì)診斷急性腎動(dòng)脈栓塞很有價(jià)值；腎動(dòng)脈造影：為確診本病的首選方法。核醫(yī)學(xué)檢查：99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像。CT或MRI：可顯示腎實(shí)質(zhì)缺血壞死改變,是特異性較高的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。超聲心動(dòng)圖：有助于篩查有無(wú)心源性栓子，動(dòng)態(tài)觀察室壁運(yùn)動(dòng)，并可監(jiān)測(cè)心臟節(jié)律。,ARI影像學(xué)檢查,Am J Emerg Med. 2012;30(7):1055-60.,ARI的腹部CT表現(xiàn),ARI的腹部CT表現(xiàn),ARI的血管三維成像表現(xiàn),ARI的血管三維成像表現(xiàn),ARI診斷,腎動(dòng)脈較大分支或主干出現(xiàn)急性閉塞，可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但較細(xì)小的腎動(dòng)脈分支閉塞更易漏診和誤診。因此應(yīng)提高警惕，凡有下述情況應(yīng)疑及本病的可能性：有腎梗死的危險(xiǎn)因素；持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛及壓痛；突然出現(xiàn)的血尿；不明原因的進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥及難治性高血壓；不明原因的血清酶學(xué)增高。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)行有關(guān)影像學(xué)檢查以協(xié)助診斷，確診須行腎動(dòng)脈造影。,ARI鑒別診斷,腹部疾病：與急性膽囊炎、胰腺炎等急腹癥鑒別；其他腎臟疾病：腎結(jié)石伴泌尿系感染可出現(xiàn)類似腎梗死的癥狀和體征；其他部位動(dòng)脈栓塞：腸系膜動(dòng)脈閉塞引起腸缺血壞死的早期表現(xiàn)與腎梗死相類似，病情發(fā)展可出現(xiàn)血便或嘔血。不典型的急性心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆。,ARI延誤診斷的原因分析,Am J Emerg Med. 2007;25(2):164-9.,ARI治療,ARI治療的目標(biāo)是保存腎功能以及預(yù)防和治療腎素介導(dǎo)的高血壓。ARI治療的關(guān)鍵是盡快開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)腎血流。,ARI治療,外科治療：是否進(jìn)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮患者全身情況及耐受程度。手術(shù)盡可能選擇腎動(dòng)脈堵塞12小時(shí)以內(nèi)，時(shí)間越長(zhǎng)腎功能恢復(fù)的可能性越低。12-18h內(nèi)手術(shù)的腎功能恢復(fù)僅50%；手術(shù)主要適應(yīng)證是：外傷性腎動(dòng)脈閉塞。雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或大分支閉塞。,ARI治療,介入治療：選擇性腎動(dòng)脈造影術(shù)是腎梗死的確診手段，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行腎動(dòng)脈取栓、溶栓、球囊擴(kuò)張及成形術(shù)，是目前較為有效安全的方法。,ARI治療,內(nèi)科治療：靜脈溶栓：所有腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞患者均適用（有禁忌的除外）?？鼓委煟撼Ｒ?guī)給予抗凝（普肝或者低分子肝素）治療，以防