胡洪平病例分享

卒中后抑郁病例分享,佛山健翔醫(yī)院康復(fù)科胡洪平,2017-1-8,姓名：彭xx性別：男年齡：69歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：右側(cè)肢體麻木、乏力半年。,現(xiàn)病史,患者半年前突發(fā)右側(cè)肢體乏力、活動(dòng)不利，意識(shí)不清。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱MR示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗塞”，經(jīng)抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療后，患者仍遺留右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不力，時(shí)有右側(cè)頭面部麻感。后曾于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行康治療，3月后患者能持拐緩慢步行，日常生活動(dòng)除穿衣、洗澡外基本能自理。,但患者自感右側(cè)軀體麻木感日漸加重，右側(cè)上下肢沉重感及頸背部僵硬感明顯。不愿外出與人交往，每天在家唉聲嘆氣，有出現(xiàn)不想活的念頭，對(duì)外界事物都不感興趣。親人勸說(shuō)沒(méi)有效果反而加重，未經(jīng)診治。發(fā)病半年來(lái)經(jīng)常覺(jué)得頭痛，食欲減少，睡眠差，精神差。,現(xiàn)病史,既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓病”病史5年，血壓最高達(dá)186/100mmHg。間斷服藥治療，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓。個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好。家族史：未見(jiàn)類似患者。,體格檢查,一般體查：體溫未測(cè)，P66次分，R20次分，BP 11382mmHg肺部、心臟、腹部查體：未見(jiàn)異常。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,意識(shí)清晰，定向力完整，精神差，檢查合作。思維遲緩，思維內(nèi)容消極，自責(zé)自罪，有輕生念頭，未發(fā)現(xiàn)各種幻覺(jué)妄想。情緒低落，面部表情憂郁，眼神呆滯，語(yǔ)氣語(yǔ)調(diào)低沉，興趣喪失。右側(cè)聳肩較左側(cè)差，余顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常。,肌張力：右上肢1+級(jí)，右下肢1級(jí)。肌力：肩外展4級(jí)，屈肘4級(jí)，伸肘3級(jí)，屈髖4級(jí)，伸膝3級(jí)，踝背伸3級(jí)。四肢感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。反射活躍病理征未引出。,輔助檢查,湖南XX醫(yī)院頭顱MR示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。,診斷,1、腦梗死后遺癥 左側(cè)基底區(qū) 右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 右側(cè)軀體感覺(jué)功能障礙 2、高血壓病3、卒中后抑郁狀態(tài),治療方案,第一周：普瑞巴林 75mg po Bid谷維素片 10mg po Tid卒中二級(jí)預(yù)防輔助心理治療,2017-1-15復(fù)診,患者自感右側(cè)軀體麻木感稍緩解，右側(cè)上下肢沉重感及頸背部僵硬感較前有改善。但是仍不愿外出與人交往，每天在家唉聲嘆氣，有出現(xiàn)不想活的念頭，對(duì)外界事物都不感興趣。親人勸說(shuō)沒(méi)有效果反而加重，未經(jīng)診治。發(fā)病半年來(lái)經(jīng)常覺(jué)得頭痛，食欲減少，睡眠差，精神差。,治療方案,第二周：普瑞巴林膠囊 75mg po qd谷維素片 10mg po Tid草酸艾司西酞普蘭片 10mg po qd卒中二級(jí)預(yù)防輔助心理治療,2017-1-22復(fù)診,患者自感右側(cè)軀體麻木感稍緩解，右側(cè)上下肢沉重感及頸背部僵硬感較前有改善，活動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)。頭痛癥狀改善，患者對(duì)治療有了信心，食欲好，睡眠質(zhì)量改善，精神可。,治療方案,普瑞巴林膠囊 75mg po qd草酸艾司西酞普蘭片 10mg po qd卒中二級(jí)預(yù)防輔助心理治療,2017-2-18復(fù)診,軀體麻木感較前明顯緩解上下肢沉重感及頸背部僵硬感改善，活動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)。頭痛基本消失，患者對(duì)治療有了信心，主動(dòng)外出找老鄉(xiāng)交流，開(kāi)始關(guān)心家人。食欲好，1月有2-次失眠，精神可。,治療方案,普瑞巴林膠囊 75mg po qd草酸艾司西酞普蘭片 10mg po qd卒