呼氣末二氧化碳的監(jiān)測和護理.ppt

呼氣末二氧化碳的監(jiān)測 什么是呼氣末二氧化碳 呼氣末二氧化碳監(jiān)測 End Tidal CarbonDioxied ETCO2 指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓 PETCO2 或二氧化碳濃度 CETCO2 呼氣末二氧化碳分壓 PETCO2 已經(jīng)被認為是除體溫 脈搏 呼吸 血壓 動脈血氧飽和度以外的第六個基本生命體征 PETCO2可以反映患者的代謝 通氣和循環(huán)狀態(tài) 臨床上通過測定PETCO2反映PaCO2的變化 以監(jiān)測患者的通氣功能 它可以是 它可以是 而我們科的是 監(jiān)測的適應癥 麻醉機和呼吸機的安全應用 各類呼吸功能不全 心肺復蘇 嚴重休克 心力衰竭和肺梗塞 確定全麻氣管內(nèi)插管的位置 采用非色散紅外光譜技術(shù)通過紅外光傳感器測定病人呼出氣體中的CO2濃度有主流式 旁流式 微流式可監(jiān)測吸入CO2 呼末CO2的濃度及波形 設置CO2報警及記錄 測量原理 呼末二氧化碳 EtCO2 監(jiān)測 NovametrixCapnostat主流式 邁瑞旁流式 OridionMinistream微流式 臨床常用的紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為 旁流式EtCO以一細采樣管在氣管上或氣道上將氣體抽到監(jiān)護儀的測試室中 測定其紅外線的光量既可用于采用機械通氣的病人 也可以用于自主呼吸的病人 Mindray旁流EtCO2模塊 EtCO2設置菜單 測量 待命 排氣孔 水槽固定座 Mindray旁流EtCO2附件 采樣氣體 采樣管進氣口 水汽分離腔 液體收集腔 過濾材料 水槽的兩個出氣口分別與儀器的進氣口相連其中一路氣體進入檢測氣室進行測量另外一路氣體通過一個限流管直接與儀器內(nèi)部的氣泵相連 Mindray旁流EtCO2附件 獨特的水槽設計 病人呼出氣體中抽取的樣品經(jīng)過采樣管后從進氣口進入水汽分離腔中 采樣管中冷凝的液體由于較重會聚集在分離腔的下部 并通過分離腔下部的小孔進入液體收集腔中存儲 Mindray旁流EtCO2附件 獨特的水槽設計 待分析的氣體則通過導管和過濾材料流經(jīng)出氣口 進入到氣體模塊內(nèi)部的檢測室 進行氣體濃度的分析計算 Mindray旁流EtCO2附件 獨特的水槽設計 過濾材料是有很多小孔的高分子材料 當該過濾材料接觸到水后 其小孔會自動封閉 阻止液體進入模塊內(nèi)部 Mindray旁流EtCO2附件 獨特的水槽設計 氣路通過出氣口直接與模塊內(nèi)部的真空源 氣泵 相連接 目的是在收集腔中產(chǎn)生一個小的負壓 確保分離腔下部聚集的液體能夠進入到收集腔內(nèi)部 這樣 水槽就完成了從采樣氣體中分離冷凝水的任務 它的組成包括 使用方法 1 將CO2測量設置為 開 2 將CO2測量窗傳感器接頭連接在接近人工氣道側(cè)的呼吸機管路上 3 將CO2傳感器按箭頭所示方向安裝在測量窗上 4 注意觀察呼末CO2波形變化以觀察數(shù)值的準確性 使用方法 1 將CO2測量設置為 開 2 將CO2測量窗傳感器接頭連接在接近人工氣道側(cè)的呼吸機管路上 3 將CO2傳感器按箭頭所示方向安裝在測量窗上 4 注意觀察呼末CO2波形變化以觀察數(shù)值的準確性 正常值 35 45mmHg 4 6 6KPa 超過45mmHg可能存在通氣不足 低于35mmHg可能存在通氣過度 正常PETCO2波形分析 相 AB段吸氣基線 處于零點 是呼氣的開始部分 相 BC段呼氣上升支 為肺泡和無效腔的混合氣 相 CD段呼氣平臺 呈水平形 是混合肺泡氣 相 DE段呼氣下降支 迅速而陡直下降至基線 新鮮氣體進入氣道 正常PETCO2波形分析 正常呼氣末CO2波形 ETCO2波形應觀察五個方面基線 代表吸入CO2濃度 高度 代表呼出CO2的濃度 形態(tài) 正常CO2波形與不正常波形 頻率 反映呼吸頻率二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率節(jié)律 反映呼吸中樞或呼吸機的功能 CO2模塊的維護 護記單的記錄方法 2 注意事項 1 當通氣或血流受影響時均會影響數(shù)值的準確性 故在開始監(jiān)測時應取動脈血氣分析以了解與PaCO2的關系 2 影響因素有呼吸機管路漏氣 發(fā)熱 呼吸加快 低體溫 低灌注 失血 肺栓塞 3 采樣管應干燥不含水分 盡量采用一次性采樣管 4 及時清除儲水罐內(nèi)水分 即氣水分離器 對于氣管插管病人 可確定插管是否在氣管內(nèi)并能持續(xù)監(jiān)護EtCO2病人在轉(zhuǎn)運途中 急救轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科 也能持續(xù)監(jiān)護EtCO2為心肺復蘇病人 急診 心內(nèi) 手術(shù) 判斷心肺復蘇是否有效提供指標為判斷無脈搏病人心肺復蘇是否繼續(xù)提供指標對于肺功能不全患者有助于判斷呼吸窘迫和CO2潴留的嚴重程度有助于判斷各種原因產(chǎn)生的休克中的循環(huán)衰竭的嚴重程度 呼吸末二氧化碳 EtCO2 監(jiān)測 ICU臨床應用 呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應用及意義 一 監(jiān)測通氣功能無明顯心肺疾病的患者V Q比值正常 一定程度上PETCO2可以反映PaCO2 PETCO2逐漸增高是反映通氣不足 是非常迅速 敏感的指標 二 維持正常通氣量全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機時 可根據(jù)PETCO2來調(diào)節(jié)通氣量 避免發(fā)生通氣不足和過度 造成高或低碳酸血癥 三 確定氣管的位置目前公認證明氣管導管在氣管內(nèi)的正確方法有三種 1 肯定看到導管在聲門內(nèi) 臨床利用纖維支氣管鏡技術(shù)是判斷導管位置的 金標準 但使用不便 PETCO2對于判斷導管位置迅速 直觀 非常敏感 特別是口腔手術(shù)經(jīng)鼻插管 PETCO2對導管誤入食管有較高的輔助診斷價值 是證明導管在氣管內(nèi)的方法之一 2 看到PETCO2的圖形 PETCO2判斷導管位置 其價值在于 1 波形直觀 有特征性 數(shù)值高 較手控通氣后PETCO2更有助于迅速準確地判斷導管位置 2 有助于判斷無通氣期間體內(nèi)CO2蓄積情況 尤其在插管時間較長情況下 機體尚未缺氧 但已出現(xiàn)CO2蓄積 因此 在無通氣時間超過90秒后 應終止插管操作 重新面罩給O2通氣 所以PETCO2波形圖是指導經(jīng)鼻插管的基本原則 3 看到正常的順應性環(huán) PV環(huán) 由此可以避免發(fā)生氣管導管誤入食管內(nèi)的錯誤判斷 四 及時發(fā)現(xiàn)呼吸機的機械故障如接頭脫落 回路漏氣 導管扭曲 氣管阻塞 活瓣失靈以及其他機械故障等 PETCO2圖形在臨床上可以發(fā)生變化 呼吸環(huán)路接頭脫落 回路漏氣常見于氣管導管與螺紋管之間的脫落 螺紋管與麻醉機之間的脫落或呼吸囊連接處的脫落 頭面部手術(shù)的操作容易造成接頭處脫落而觀察者往往由遮擋而難以發(fā)現(xiàn) 如作了PETCO2監(jiān)測時 可及時發(fā)現(xiàn)二氧化碳波形消失 同時伴有氣管壓力驟然下降 導管扭曲打折 氣道阻塞 活瓣失靈 也會發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降 同時也會發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增 這時只要能及時發(fā)現(xiàn)并排除阻塞就可轉(zhuǎn)危為安 如導管為部分梗阻表現(xiàn)為PETCO2增高 同時伴有氣道壓力增高 壓力波形變尖 平臺降低 應及時解除梗阻 在氣管插管全麻術(shù)中持續(xù)PETCO2監(jiān)測優(yōu)于SpO2 呼出潮氣量等其他監(jiān)測方法 具有發(fā)現(xiàn)氣管導管扭曲 堵塞 脫管 導管移位 呼吸環(huán)路脫開等呼吸道不暢更加及時 準確的優(yōu)點 因而對氣管插管全麻 尤其是術(shù)中無呼出氣潮氣量監(jiān)測 麻醉者遠離病人頭部 氣管全麻術(shù)中及時發(fā)現(xiàn) 處理呼吸道不暢 維持病人呼吸道通暢 保障病人供O2具有重要意義 五 調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和指導呼吸機的撤除 1 調(diào)節(jié)通氣量 2 選擇最佳PEEP值 一般來說最小PETCO2值的PEEP為最佳PEEP值 3 PETCO2為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測 可用以指導呼吸機的暫時停用 當自主呼吸時SpO2和PETCO2保持正常 可以撤除呼吸機 應注意異常的PETCO2存在 必要時應用血氣對照 六 監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化靜脈注入大量NaHCO PETCO2顯著增高 是反映心輸出量的指標之一 重吸入 體溫升高 突然放松止血帶以及惡性高熱 均使CO2產(chǎn)量增多 而且 PETCO2迅速增高是惡性高熱敏感的早期指標 七 了解肺泡無效腔量及肺血流量變化PaCO2為有血液灌注的肺泡的PACO2 PETCO2為有通氣的PaCO2 若PETCO2低于PaCO2 PETCO2增加或CO2波形上升呈斜形 說明肺泡無效腔量增加及肺血流量減少 方偉武等 11 報道側(cè)臥位時 不管是控制呼吸或自主呼吸都會發(fā)生無效腔的改變 此時上側(cè)肺有良好的通氣而血流灌注不足 下側(cè)肺則灌注充分而通氣不足 可增加無效腔 八 監(jiān)測循環(huán)功能休克 心跳驟停及肺梗塞 肺血流減少或停止 CO2濃度迅速為零 CO2波形消失 PETCO2消失和PETCO2迅速下降持續(xù)30秒以上 表示心跳驟停 PETCO2作為復蘇急救時心前區(qū)擠壓是否有效的重要的無創(chuàng)監(jiān)測指標 而且判斷其預后價值更大 此時 PETCO2水平與心輸出量為相應變化 異常的呼氣末CO2波形 1 PETCO2降低突然降到零附近氣管插管誤入食管通氣環(huán)路接頭脫落呼吸道梗阻 異常的呼氣末CO2波形 2 突然降至非零水平呼吸系統(tǒng)漏氣麻醉面罩連接不好 異常的呼氣末CO2波形 3 指數(shù)降低心跳驟停肺栓塞嚴重肺低灌注 異常的呼氣末CO2波形 4 PETCO2逐漸降低低體溫肺灌注降低過度通氣 異常的呼氣末CO2波形 5 持續(xù)低濃度平臺的缺失說明吸氣前肺換氣不徹底 支氣管痙攣 分泌物增多造成小氣道阻塞呼出氣被新鮮氣流所稀釋 異常的呼氣末CO2波形 6 持續(xù)降低但肺泡平臺良好過度通氣過大的生理性死腔 見于各種原因引起的肺血管床減少 肺血流減少或肺血管栓塞 異常的呼氣末CO2波形 2 PETCO2升高1 PETCO2逐漸增加體溫升高CO2外源性吸收增多Vt降低 氣道阻塞小量漏氣2 PETCO2突然升高靜注碳酸氫鈉 松解外科止血帶 呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點與不足 臨床研究證實 PETCO2監(jiān)測是目前有重要價值的監(jiān)測方法 對判斷病情的發(fā)展有現(xiàn)實意義 有報道經(jīng)鼻氧管采樣測定的PETCO2與PaCO2 呈正相關關系 且該方法有許多的優(yōu)點 優(yōu)點 監(jiān)測清醒病人自主呼吸時經(jīng)鼻導管采樣測定的PETCO2 并未受到鼻咽部死腔氣體的存在而影響其結(jié)果 在非封閉條件下PETCO2亦能準確評價PaCO2 達到無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測肺功能通氣 換氣的目的 可用于非氣管插管的病人 特別是小兒 能連續(xù)監(jiān)測危重病人的PETCO2 可減少抽取動脈血的次數(shù) 減少病人的痛苦 不僅可以連續(xù)監(jiān)測肺通氣 換氣功能 而且能反映循環(huán) 代謝功能的改變 簡單易學 不需要特殊的技術(shù) 不足之處 心肺嚴重疾病患者V Q比例失調(diào) Pa ETCO2差值增大 經(jīng)鼻氧管采樣測定的PETCO2不能作為通氣功能的判斷指標 需同時測定PaCO2作為參考 采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監(jiān)測結(jié)果 若呼吸頻率太快 呼出氣體不能在呼氣期完全排出 同時CO2監(jiān)測儀來不及反應 均可產(chǎn)生PETCO2的監(jiān)測誤差 旁流式CO2監(jiān)測儀可因氣體彌散 采樣管的材質(zhì)和氣體樣品在管中暴露的長度 與氣體流速和采樣管長度有關 等引起誤差 總之 PETCO2監(jiān)測在臨床麻醉中是一個很有價值的報警系統(tǒng) 臨床麻醉涉及面廣 病情復雜 合并癥多 借以能及時 準確地變化一些意外及嚴重并發(fā)癥 從而避免嚴重缺氧性損害的發(fā)生 能極大地提高手術(shù)麻醉的安全性 使患者受益 同時也保護了工作人員自身的醫(yī)療安全 PETCO2監(jiān)測技術(shù)將滲透到各個學科 在臨床醫(yī)學中具有重要的應用價值和意義 謝謝 Mindray旁流EtCO2附件 獨特的水槽設計 最大限度防止水汽對測量的影響保證測量準確大大地延長了使用壽命降低了耗材成本 采樣氣體 NovametrixCapnostat主流式傳感器放置于氣管導管的接口上 使呼吸氣體直接與傳感器接觸只適用于進行機械通氣 氣管插管 的病人 主流式EtCO2的優(yōu) 缺點 優(yōu)點響應快 60ms內(nèi)顯示波形和數(shù)值 無廢氣排放可重復用傳感器 永久使用 無耗材缺點傳感器外置 易摔壞傳感器近病人口 鼻 易受病人痰液 分泌物污染 影響測量值只適用于插管病人 如 手術(shù) 麻醉科 ICU NovametrixCapnostat主流呼末CO2模塊 CO2設置菜單 測量 待命 CapnostatCO2傳感器接口 Capnostat主流呼末CO2附件 成人傳感器 適用于體重 30Kg的病人小兒傳感器 適用于體重 30Kg的病人 內(nèi)容提要 概述測量原理測量方式臨床應用 內(nèi)容提要 測量原理測量方式主流式旁流式 微流式臨床應用 異常的PETCO2波形 1 呼氣中CO2消失說明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足 或缺乏 麻醉時常由于技術(shù)性原因造成 如氣管插管誤入食管 通氣環(huán)路接頭脫落 或因通氣障礙所致如呼吸暫?；蚝粑拦Ｗ?也可以見于心跳停止 異常的PETCO2波形 2 吸氣中出現(xiàn)CO2有意識地進行重吸入時 吸入氣出現(xiàn)CO2是正?，F(xiàn)象 如MaplesonD型裝置的Bain環(huán)路 異常的或大量的出現(xiàn)說明麻醉環(huán)路有故障 如活瓣關閉失靈 CO2吸收劑失效MaplesonD系統(tǒng)新鮮氣流不足 3 呼出氣PETCO2波形異常 上升段延長提示因呼吸道高位阻塞或支氣管痙攣以致呼氣流量下降 肺泡平臺傾斜度增加 說明因慢性阻塞性肺疾患或氣管痙攣使肺泡排氣不均 某些波形改變不一定是病理現(xiàn)象 如潮氣量不足時 使用面罩 可看到不規(guī)則的或截錐形的波形 側(cè)臥位機械通氣時 肺泡平臺呈駝峰狀 Bain環(huán)路時可見慢頻率呼吸心源性起伏和 Bain隆凸 波形 異常的PETCO2波形 4 PETCO2偏差 當PETCO2接近PACO2逐漸升高 說明肺泡通氣不足或進入肺泡的CO2增加 如惡性高熱 PETCO2逐漸下降 說明存在過度通氣或循環(huán)系統(tǒng)的低排綜合征 PETCO2逐漸下降 說明因肺栓塞造成CO2輸送突然中斷 周健等 5 認為 PETCO2驟降是空氣栓塞的早期表現(xiàn) 可以在循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀之前診斷空氣栓塞 在多普列超聲儀未能廣泛應用的情況下 應常規(guī)持續(xù)PETCO2監(jiān)測 異常的PETCO2波形 常見異常PETCO2曲線圖 常見異常PETCO2曲線圖 自主呼吸中呼氣平臺出現(xiàn)箭毒樣裂口a自主呼吸恢復肌松尚未消失b膈肌肋間肌動作不協(xié)調(diào)c估計呼吸與通氣恢復程度d也見頸椎橫斷病變連枷胸呃逆氣胸人機對抗 常見異常PETCO2曲線圖 機械通氣中存在自主呼吸a在曲線的吸呼相許多部位出現(xiàn)小的呼吸波b呼吸機調(diào)節(jié)不良 低通氣 e病人清醒c肌松不滿意f按壓病人胸部d嚴重缺氧g呼吸機功能障礙 常見異常PETCO2曲線圖 心源性振蕩樣CO2曲線圖a 呼末出現(xiàn)細小規(guī)則的牙齒樣波峰b 心臟胸腔大血管收縮舒張對肺的拍擊所致c 胸腔內(nèi)負壓 呼吸頻率過慢 vt過低 吸呼比低 肌肉松弛 常見異常PETCO2曲線圖 呼氣升支延長左側(cè)第一幅為正常CO2曲線圖 右側(cè)的三幅示呼氣升支逐漸傾斜和延長 斜率增大 隨呼氣時間逐漸延長 吸氣可在呼氣完成前開始 從而PETCO2降低 常見于呼出氣流受阻 如