醫(yī)療質量安全核心制度要點

醫(yī)療質量安全核心制度要點醫(yī)療質量安全核心制度要點 醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患 者安全發(fā)揮重要的基礎性作用 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守 的一系列制度 根據(jù) 醫(yī)療質量管理辦法 醫(yī)療質量安全核心制度 共 18 項 本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全核心制度的 基本要求 一 首診負責制度 一 定義 指患者的首位接診醫(yī)師 首診醫(yī)師 在一次就診過程結束前或由 其他醫(yī)師接診前 負責該患者全程診療管理的制度 醫(yī)療機構和科室 的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行 二 基本要求 1 明確患者在診療過程中不同階段的責任主體 2 保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性 3 首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄 保障醫(yī)療行為可追溯 4 非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病 應告知患者或其法定代 理人 并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診 二 三級查房制度 一 定義 指患者住院期間 由不同級別的醫(yī)帥以查房的形式實施患者評估 制定與調整診療方案 觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度 二 基木要求 1 醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度 三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 主治 醫(yī)師 住院醫(yī)師 2 遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師 所有醫(yī)師服從科主任的工作原 則 3 醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限 4 醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期 工作日每天至少查房 2 次 非 工作日每天至少查房 1 次 三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房 2 次 中間級別的醫(yī)師每周至少查房 3 次 術者必須親自在術前和術 后 24 小時內查房 5 醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范 尊重患者 注意儀表 保護隱私 加強溝通 規(guī)范流程 6 開展護理 藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行 三 會診制度 一 定義 會診是指出于診療需要 由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員 協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動 規(guī)范會診行為的制度稱 為會診制 二 基本要求 1 按會診范圍 會診分為機構內會診和機構外會診 機構內多 學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織 2 按病情緊急程度 會診分為急診會診和普通會診 機構內急 會診應當在會診請求發(fā)出后 10 分鐘內到位 普通會診應當在會診發(fā) 出后 24 小時內完成 3 醫(yī)療機構應當統(tǒng)一公診單格式及填寫規(guī)范 明確各類會診的 具體流程 4 原則上 會診請求人員應當陪同完成會診 會診情況應當在會 診單中記錄 會診意見的處置情況應當在病程中記錄 5 前往或邀請機構外會診 應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行 四 分極護理制度 一 定義 指醫(yī)護人根據(jù)住院患者病情和 或 自理能力對患者進行分級別 護理的制度 二 基本要求 1 醫(yī)療機構應當孩照國家分級護理管理相關指導原則和護理服 務工作標準 制定本機構分級護理制度 2 原則上 護理級別分為特級護理 一級護理 二級護理 三 級護理 4 個級別 3 醫(yī)護人員應當根據(jù)患者情和 或 自理能力變化動態(tài)調整護理 級別 4 患者護理級別應當明確標識 五 值班和交接班制度 一 定義 指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療 過程連續(xù)性的制度 二 基本要求 1 醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系 括臨床 醫(yī)技 護 理部門以及提供診療支持的后勤部門 明確值班崗位責并保證常態(tài)運 行 2 醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度 有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總 值班外 單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班 總值班人員需接受相應 的培訓并經(jīng)考核合格 3 醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責 值班人員資質和 人數(shù) 值班表應當在全院公開 值班表應當涵蓋與患者診療相關的所 有崗位和時間 4 當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員 非本機構執(zhí) 業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班 當值人員不得擅自離崗 體息時應當在指 定的地點休息 5 各級值班人員應當確保通訊暢通 6 四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班 7 值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷 8 交接班內容應當專冊記錄 井由交班人員和接班人員共同簽 字確認 六 疑難病例討論制度 一 定義 指為盡早明確診斷或完善診療方案 對診斷或治療存在疑難問題 的病例進行討論的制度 二 基本要求 1 醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍 包括但不限 于出現(xiàn)以下情形的患者 沒有明確診斷或診療方案難以確定 疾病在 應有明確療效的周期內未能達到預期療效 非計劃再次住院和非計 劃再次手術 出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥 等 2 疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論 討論原 則上應由科主任主持 全科人員參加 必要時邀請相關科室人員或機 構外人員參加 3 醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板 討論內容 應專冊記錄 主持人需審核并簽字 討論的結論應當記入病歷 4 參加疑難病例討論成員中應當至少有 2 人具有主治及以上專 業(yè)技術職務任職資格 七 急危重患者搶救制度 一 定義 指為控制病情 挽救生命 對急危重患者進行搶救并對搶救流程 進行規(guī)范的制度 二 基本要要求 1 醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍 包括但不 限于出現(xiàn)以下情形的患者 病情危重 不立即處置可能存在危及生命 或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害 生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等 2 醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制 確保各 單元搶教設備和藥品可用 建立綠色通道機制 確保急危重患者優(yōu)先 救治 醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供 必要的幫助 3 臨床科室急危重患者的搶救 由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師 主持 緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救 不受其執(zhí) 業(yè)范圍限制 4 搶救完成后 6 小時內應當將搶救記錄記入病歷 記錄時間應 具體到分鐘 主持搶救的人員應當審核并簽字 八 術前討論制度 一 定義 指以降低手術風險 保障手術安全為目的 在患者手術實施前 醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征 手術方式 預期效果 手術風 險和處置預案等進行討論的制度 二 基木要求 1 除以緊急搶救生命為目的的急診手術外 所有住院患者手術 必須實施術前討論 術者必須參加 2 術前討論的范圍包括手術組討論 醫(yī)師團隊討論 病區(qū)內討 論和全科討論 臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論 的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定 全科討論應當由科主任或其授權的 副主任主持 必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加 患者手術涉 及多學科或存在可能影響手術的合并癥的 應當請相關科室與討論 或事先完成相關學科的會診 3 術前討論完成后 方可開具手術醫(yī)囑 簽署手術知情同意書 4 術前討論的結論應當記入病歷 九 死亡病例討論制度 一 定義 指為全面梳理診療過程 總結和積累診療經(jīng)驗 不斷提升診療 服務水平 對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因 死亡診斷 診療過程 等進行討論的制度 二 基本要求 1 死亡病例討論原則上應當在患者死亡 1 周內完成 尸檢病例 在尸檢報告出具后 1 周內必須再次討論 2 死亡病例討論應當在全科范圍內進行 由科主任主持 必要時 邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加 3 死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊 記錄 由主持人審核并簽字 死亡病例討論結果應當記入病歷 4 醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析 并提出持 續(xù)改進意見 十 查對制度 一 定義 指為防止醫(yī)療差錯 保醫(yī)療安全 醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器 械 設施 藥品等進行復核查對的的制度 二 基本要求 1 醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別 臨床診療行為 設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面 2 每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份 應當至少使用兩種身份 査對方式 嚴禁將床號作為身份查對的標識 為無名患者進行診療活 動時 須雙人核對 用電子設備辨別患者身份時 仍需口語化查對 3 醫(yī)療器械 設施 藥品 標本等查對要求按照國家有關規(guī)定 和標準執(zhí)行 十 手術安全核查制度 一 定義 指在麻實施前 手術開始前和患者離開手術室前對患者身份 手術部位 手術方式等進行多方參與的核查 以保障患者安全的制度 二 基本要求 1 醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程 2 手術安全查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行 3 手術安全核查表應當納入病歷 十二 手術分級管理制度 一 定義 指為保障患者安全 按照手術風險程度 復雜程度 難易程度和 資源消耗不同 對手術進行分級管理的制度 二 基本要求 1 按照手術風險性和難易程度不同 手術分為四級 具體要求 按照目家有關規(guī)定執(zhí)行 2 醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目 錄 3 醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制 建立手術醫(yī)師技 術檔案 4 醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估 根據(jù)評估結果 對手術權限進行動態(tài)調整 十三 新技術和新項目準入制度 一 定義 指為保障患者安全 對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技 術或診療方法實施論證 審核 質控 評估全流程規(guī)范管理的制度 二 基本要求 1 醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全 有效 經(jīng)濟 適宜 能夠進行床應用的技術和項目 2 醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單 并定期更新 3 醫(yī)療機構應當立新技術和新項目審批流程 所有新技術和新 項目必須經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同 意后 方可開展臨床應用 4 新技術和新項目臨床應用前 要充分論證可能存在的安全隱 患或技術風險 并制定相應預案 5 醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員 范圍 并加強新技術和新項目質量控制工作 6 醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度 對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估 7 醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定 執(zhí)行 十四 危急值報告制度 一 定義 指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查 檢驗結果建立復核 報告 記錄等管理機制 以保障患者安全的制度 二 基本要求 1 醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管 理流程和記錄規(guī)范 確保危急值信息準確 傳遞及時 信息傳遞各環(huán)節(jié) 無縫銜接且可追湖 2 醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查 檢驗結果 危急值清單并定期調整 3 出現(xiàn)危急值時 出具檢查 檢驗結果報告的部門報出前 應當 雙人核對并簽字確認 夜間或緊象情況下可單人雙次核對 對于需要 立即重復檢查 檢驗的項目 應當及時復檢并核對 4 外送的檢驗標本或檢查項目存在?？傊淀椖康?醫(yī)院應當和 相關機構協(xié)商危急值的通知方式 并建立可追溯的危急值報告流程 確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值 5 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄 復讀 確認危急值結果 并立即通知相關醫(yī)師 6 醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板 確 保危息值信報告全流程的人員 時間 內容等關健要素可追溯 十五 病歷管理制度 一 定義 指為準確反映醫(yī)療活動全過程 實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯 維護 醫(yī)患雙方合法權益 保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全 對醫(yī)療文書的書寫 質控 保存 使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度 二 基木要求 1 醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度 嚴格落實國家病歷書寫 管理和應用相關規(guī)定 建立病歷質量檢查 評估與反饋機制 2 醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 并明確病歷書寫的格式 內容和時限 3 實施電子病歷的醫(yī)療機構 應當建立電子病歷的建立 記錄 修改 使用 存儲 傳輸 質控 安全等級保護等管理制度 4 醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全 病歷內容記錄與修改信息 可追溯 5 鼓勵推行病歷無紙化 十六 抗菌藥物分級管理制度 一 定義 指根據(jù)抗菌藥物的安全性 療效 細菌耐藥性和價格等因素 對 抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度 二 基本要求 1 根據(jù)抗菌藥物的安全性 療效 細菌耐藥性和價格等因素 抗菌藥物分為非限制使用級 限制使用級與特殊使用級三級 2 醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管 理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限 并定期調整 3 醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?按 照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程 4 醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則 建立抗菌藥物遴 選 采購 處方 調劑 臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操 作流程 十七 臨床用血審核度 一 定義 指在臨床用血全過程中 對與臨用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行 審核和評估 以保障患者臨床用血安全的制度 二 基本要求 1 醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī) 定 設立臨床用血管理委員會或工作組 制定本機構血液預訂 接收 入庫 儲存 出庫 庫存預警 臨床合理用血等管理制度 完善臨床 用血申請 審核 監(jiān)測 分析 評估 改進等管理制度 機制和具 體流程 2 臨床用血審核包括但不限于用血申請 輸血治療知情同意 適應證判斷 配血 取血發(fā)血 臨床輸血 輸血中觀察和輸血后管 理等環(huán)節(jié) 并全程記錄 保障信息可追溯 健全臨床合理用血評估與結 果應用制度 輸血不良反應監(jiān)測和處置流程 3 醫(yī)療機構應當完急救用血管理制度和流程 保障急救治