第二節(jié)肝癌

第二節(jié) 肝 癌 原發(fā)性肝癌 primary carcinoma of the liver 是指來源于肝臟上皮性惡性腫瘤中的 一類 通常指肝細(xì)胞癌 膽管細(xì)胞癌和混合細(xì)胞癌 3 種細(xì)胞類型 一 流行病學(xué) 肝癌在全球癌癥死亡率中 男性占第 7 位 女性占第 9 位 其中肝細(xì)胞癌好發(fā)于男性 男 女約為 3 4 1 發(fā)病年齡高峰因地區(qū)不同而異 我國為 45 54 歲 國外以非洲撒哈 拉以南和亞洲太平洋沿岸國家為高發(fā)區(qū) 而歐美 大洋洲發(fā)病率低 在我國江蘇啟東和廣 西扶綏發(fā)病率高 近年來世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率有上升趨勢 肝癌是我國常見惡性腫 瘤之一 死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中占第三位 單發(fā)病率約為 14 58 46 10 萬 二 病 因 1 病毒性感染和肝硬化 在東南亞乙型肝炎 HBV 比丙型肝炎 HCV 病毒感染更為常見 在中國有 90 的肝細(xì)胞 癌病人有 HBV 感染背景 HCV 僅占 10 30 2 化學(xué)致癌 化學(xué)致癌尤其是黃曲霉素 AFBI 食物的攝入 臨床流行病學(xué)表明 肝癌死亡與 AFBI 的 攝人相關(guān)良好 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)業(yè)已證實(shí) AFBI 為強(qiáng)致肝癌劑 3 飲水污染 我國肝癌高發(fā)區(qū)中的農(nóng)村 與飲水污染關(guān)系密切 飲溝塘水者肝癌死亡率明顯高于飲 深井水者 可能與強(qiáng)促肝癌劑微囊毒素 microcystin 含量有關(guān) 4 酒精 吸煙 遺傳因素與其他 在北美僅有 15 左右的肝癌與酒精有關(guān) 12 或更少的與吸煙有關(guān) 另外 化學(xué)物質(zhì)如 亞硝酸胺類 偶氮芥類 有機(jī)氯農(nóng)藥 寄生蟲等及遺傳因素都有相關(guān) 在中國 HBV HCV 黃曲霉素的攝入 和農(nóng)村地區(qū)的飲水污染 如微囊毒素 是肝癌常見的三大原 因 且三者之間有協(xié)同作用 三 解 剖 肝臟大部分位于右季肋和腹上區(qū) 小部分位于左季肋區(qū) 為人體最大的腺體 呈不規(guī) 則楔型 右半圓鈍粗大 左半較薄 細(xì) 可分上下兩面 前后左右 4 個(gè)緣 上為膈面 被 肝鐮狀韌帶把肝分為左右兩葉 右葉大而厚 左葉小而薄 肝的下面凹陷 有 H 樣 3 條溝 右縱溝前有膽囊窩和后部為腔靜脈窩 橫溝為肝管肝固有動(dòng)脈和門靜脈出入處 稱為肝門 腔靜脈窩有 3 條肝大靜脈和若干肝小靜脈出入下腔靜脈 故稱此窩為第 2 肝門 肝臟的血供有 2 個(gè)系統(tǒng) 動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng) 合而為人肝血管或肝門血管系 肝的出肝 血管為肝靜脈系統(tǒng) 肝固有動(dòng)脈門靜脈與肝管伴行 按著半肝 肝葉 肝段的劃分而逐級(jí) 分支 左 右半肝的格利森系統(tǒng)之間無吻合或較少吻合 所以 一側(cè)半肝的動(dòng)脈 門靜脈 損傷后 該側(cè)肝即發(fā)生壞死或萎縮 肝固有動(dòng)脈經(jīng)反復(fù)分支后 變?yōu)椴煌?jí)的小葉間動(dòng)脈 管徑越分越細(xì) 最后成為動(dòng)脈毛細(xì)血管注入肝竇狀隙 肝血竇 門靜脈經(jīng)反復(fù)分支最后成 為管徑達(dá) 280 m 的小靜脈而注入肝竇狀隙 肝竇的血是混合血 門靜脈為機(jī)能血管 肝動(dòng) 脈為肝的營養(yǎng)血管 四 病 理 一 大體分型 1 巨塊型 此型最常見 一般癌塊直徑 10cm 可成單個(gè) 多數(shù)為融合成塊 成膨脹性生長 易發(fā) 生壞死 易破裂出血 2 結(jié)節(jié)型 結(jié)節(jié)型為大小數(shù)目不等的結(jié)節(jié) 大都在 5cm 左右 周圍分界不清 多伴有肝硬化 單 個(gè)結(jié)節(jié) 3cm 者稱為小肝癌 3 彌漫型 彌漫型有黃豆大小的結(jié)節(jié)性腫塊散布全肝 肉眼不易與肝硬化區(qū)別 肝臟腫大亦不明 顯 易因肝功能衰竭而死亡 此型臨床上少見 二 細(xì)胞分型 1 肝細(xì)胞型 原發(fā)于肝細(xì)胞上皮 占臨床常見肝癌的 90 癌細(xì)胞多成多角形或圓形 排列成巢狀或 索狀 核大而核仁明顯 在巢或索之間 有豐富的血竇 無間質(zhì)成分 2 膽管細(xì)胞癌 原發(fā)于膽管上皮細(xì)胞 臨床少見 癌細(xì)胞成立方型或柱狀 排列成腺體 纖維組織多 而血竇較少 3 混合型 上述兩型同時(shí)存在 或呈過渡形態(tài) 不完全像肝細(xì)胞 也不完全像膽管細(xì)胞 此型罕 見 五 臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿 早期多無典型癥狀 臨床就診者多為中晚期病人 更提示了早 期診斷 早期治療的重要性 中晚期病人表現(xiàn)的主要特征有肝區(qū)疼痛 消化道癥狀 乏力 消瘦 發(fā)熱和出血傾向五大癥候群 還有體征如肝臟腫大 腹部腫塊 黃疸 腹水等 一 右上腹疼痛 就診時(shí)有半數(shù)以上的患者肝區(qū)疼痛 常呈持續(xù)性脹痛或鈍痛 多為肝癌逐漸長大 包膜 牽拉所致 若發(fā)生于肝臟左葉則較早的出現(xiàn)中上腹脹疼痛 侵及橫膈膜 可牽涉右肩痛 肝臟表面癌結(jié)節(jié)破裂時(shí) 可突然引起劇痛 進(jìn)而蔓延全腹 出現(xiàn)腹膜炎的癥狀與體征 二 消化道癥狀 納差 惡心 腹脹及腹瀉為常見癥狀 納差多為肝功能損害 腫瘤壓迫胃腸道等所致 腹脹因腫瘤巨大 腹水 肝功能損害障礙而引起 乏力消瘦可因肝癌的代謝產(chǎn)物與進(jìn)食減 少所致 三 出血傾向 出血傾向常見鼻出血 牙齦出血 皮下淤斑等 肝癌逐漸增大 有功能的肝細(xì)胞逐漸減 少 導(dǎo)致肝功能失代償 或合并肝硬化 凝血機(jī)制障礙 或晚期腫瘤并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝 血 DIC 等原因所致 四 黃疸 發(fā)熱 黃疸多為肝癌晚期表現(xiàn) 也可因膽道癌栓引起 晚期病人腫瘤可壓迫肝 膽管 或因肝 細(xì)胞性黃疸 發(fā)熱多因腫瘤壞死 合并感染 及腫瘤的代謝產(chǎn)物所引起 無感染者多只發(fā) 熱而無寒戰(zhàn) 癌性發(fā)熱多在 38 5 以下 極少達(dá)到 39 以上 五 肝臟腫大 有右上腹包塊 伴或不伴結(jié)節(jié) 黃疸 腹水 脾臟腫大和肝硬化表現(xiàn)等體征 常為 肝癌的晚期表現(xiàn) 肝上界上移 肋下肝大 劍下腫塊常為重要體征 六 轉(zhuǎn)移與旁癌綜合征 肝癌的轉(zhuǎn)移發(fā)生率與腫瘤的生物學(xué)特性密切相關(guān) 同時(shí)受機(jī)體免疫功能的影響 隨著疾 病的發(fā)展 肝癌的轉(zhuǎn)移率也隨之逐漸增高 有半數(shù)可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移 另外骨轉(zhuǎn)移 胸腔轉(zhuǎn)移 等均為常見 胸腔轉(zhuǎn)移多為右側(cè) 可有胸腔積液征 肝癌還可以直接蔓延 浸潤至臨近器 官組織 如膈 胃 結(jié)腸 網(wǎng)膜等 肝細(xì)胞癌多通過血行轉(zhuǎn)移 其次為淋巴道轉(zhuǎn)移 膽管 細(xì)胞癌主要以淋巴道轉(zhuǎn)移居多 肝癌的癌旁綜合征常見的有紅細(xì)胞增多征 低血糖征 臨床上肝癌發(fā)生低血糖的比率 約在 10 30 紅細(xì)胞增多征發(fā)生率在 10 左右 七 并發(fā)癥 1 上消化道出血 出血約占肝癌死亡原因的 15 肝癌多伴有肝硬化 門靜脈瘤栓 肝靜脈瘤栓而致門靜 脈高壓 食管胃底靜脈曲張 或小腸靜脈淤血 一旦血管破裂則發(fā)生嘔血和黑糞 后期胃 腸黏膜糜爛合并凝血功能障礙 廣泛出血 休克 肝性腦病也可隨之發(fā)生 2 肝破裂出血 約 10 的肝癌病人因肝破裂出血而死亡 腫瘤的增大 壞死 液化可以發(fā)生自發(fā)性出血 外力也可致破裂出血 腹痛 腹膜刺激征 血性腹水 可致休克 死亡 3 肝性腦病 肝性腦病是肝癌終末期的常見并發(fā)癥 肝性腦病為肝癌死亡的主要原因之一 肝功能衰 竭 出血 感染 電解質(zhì)紊亂等都可誘發(fā)肝性腦病 4 繼發(fā)性感染 肝癌病人的長期消耗和放化療的副作用使機(jī)體免疫能力下降 臥床不起 肺炎 敗血癥 腸道感染等常常出現(xiàn) 八 輔助檢查 1 AFP 正常人放射免疫法測定為 1 20 g L 湯釗猷將 AFP 對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷和臨床價(jià)值歸 納為 為各種診斷方法專一性僅次于病理檢查的方法 如按 AFP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 假陽性率約 2 我國肝細(xì)胞癌約 60 70 甲胎蛋白 AFP 高于正常值 為目前最好的早期診斷方 法 可在癥狀出現(xiàn)之前 6 12 個(gè)月做出診斷 為反映病情變化和治療效果的敏感指標(biāo) 有助于檢出亞臨床期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 2 異常凝血酶原 DCP DCP 是對(duì) AFP 陰性的和低 AFP 的肝癌患者的輔助診斷 但對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌陽性率亦高 DCP 對(duì)肝癌的早期診斷尚不理想 3 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和同工酶 GGT 對(duì)肝癌的敏感性為 79 7 特異性為 96 4 AFP 陰性肝癌的陽性率為 72 7 GGT 對(duì)早期肝癌的診斷未得到證實(shí) 另外 還有 AFU M2 PYK GST 等 都有一定的臨床研究和應(yīng)用價(jià)值 4 肝功能檢查 乙肝指標(biāo)的檢查 丙肝感染的指標(biāo) 免疫指標(biāo)的檢查等 5 影像學(xué)檢查 1 超聲顯像 是肝癌診斷中最常用最有效的檢查方法 其價(jià)值為 確定肝內(nèi)是否有 占位 提示占位的性質(zhì) 鑒別實(shí)性占位抑或是液性占位 明確肝癌在肝內(nèi)的位置 與 肝內(nèi)主要血管的關(guān)系 有利于指導(dǎo)治療方法的選擇 了解肝癌與毗鄰的關(guān)系 有助超 聲引導(dǎo)穿刺或超聲介入治療 超聲可從二維超聲 雙功法 三功法 彩色多普勒能量技術(shù) CDE 彈性法介人超聲法 超聲造影技術(shù)及術(shù)中超聲等方面對(duì)肝癌進(jìn)行診斷研究 2 CT CT 是一種分辨率較高的非侵人性檢查 適應(yīng)肝癌的定位定性診斷 肝腫瘤在 CT 圖像里可顯示 1cm 以上的腫瘤 HCT 可顯示更小的腫瘤 3 磁共振 MRI 可通過橫斷面 冠狀面及矢狀面 MRI 可與 CI 超聲互補(bǔ)和協(xié)助診 斷 4 肝血管造影 一般分為肝動(dòng)脈造影 肝靜脈造影和門靜脈造影 常見方式有普通 X 線攝影 DSA CTA ClAP 等 5 PET 核素掃描 均可在肝癌的診斷中起到較好的作用 可與其他檢查方法互補(bǔ)和 協(xié)助診斷 6 穿刺活檢 當(dāng)診斷困難時(shí) 細(xì)針穿刺活檢有一定的診斷價(jià)值 但建議不作為常規(guī)檢 查用 六 診 斷 根據(jù)臨床癥狀 體征 影像學(xué)及肝癌標(biāo)志物 血液生化等輔助檢查 典型病例不 難做出診斷 一 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 病理診斷 肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者 肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌 2 臨床診斷 1 如無其他肝癌證據(jù) AFP 對(duì)流法或放射免疫法 400 g L 持續(xù) 4 周以上 并能 排除妊娠 活動(dòng)性肝病 生殖腺胚胎源性腫瘤 及轉(zhuǎn)移性肝癌者 2 影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變 能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌 并具有下 列條件之一者 1 AFP 200 g L 2 典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn) 3 無黃疸而 AKP 或 GT 明顯增高 4 遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移病灶 或有血性腹水或在腹水中找到癌細(xì)胞 5 明確的乙型肝炎標(biāo)志陽性的肝硬化 二 臨床分期 我國 1977 年的分期標(biāo)準(zhǔn) 1 分型單純型 臨床和化驗(yàn)無明顯肝硬化表現(xiàn) 硬化型 有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表 現(xiàn) 炎癥型 病情發(fā)展快 伴持續(xù)性癌性及高熱或血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ALT 持續(xù)升高 1 倍 以上 2 分期 I 期 早期 亞臨床期 無明確肝癌癥狀與體征者 期 中期 界于工期與 期之間 期 晚期 有明確的黃疸 腹水 惡病質(zhì)或肝外轉(zhuǎn)移之一者 三 鑒別診斷 當(dāng)影像學(xué)提示肝內(nèi)占位性病變 應(yīng)與以下常見疾病鑒別 1 繼發(fā)性肝癌 有原發(fā)病灶史 多無肝炎肝硬化史 AFP 20 g L 常為多發(fā)結(jié)節(jié)且分部均勻 B 超 示占位有 牛眼征 2 肝血管瘤 女性多見 多無肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 超聲無暈圈 CT 造影劑的填充始于 病灶的周邊 血池掃描呈強(qiáng)填充 3 肝腺瘤 通常無肝炎肝硬化背景 有些病人有口服避孕藥史 AFP 20 g L 99mTc PMT 延遲掃 描呈強(qiáng)填充 4 局灶性結(jié)節(jié)性增生 FNH 和腺瘤增生 通常難與小肝癌鑒別 無肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 超聲無暈圈 可見動(dòng)脈血流 5 肉瘤 多無肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 6 肝膿腫 多無肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 在膿腫尚未液化前頗難鑒別 但多有高熱 血象 等變化 七 治 療 一 治療原則肝癌的治療目的主要有三點(diǎn) 根治 延長生存期 減輕 痛苦 為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo) 治療的原則也有三點(diǎn) 早期治療 綜合治療 積極治療 I 期盡可能手術(shù)切除加輔助化療 腫瘤 3cm 的小肝癌肝功能代償期 或伴有 Child A 肝硬化者 手術(shù)切除最好 小肝癌合并 Child B 肝硬化者 可考慮作 PEI 或選擇 TACE 但對(duì)肝功能失代償或伴 Child C 肝硬化者 只宜保守治療 門靜脈無癌栓之前 進(jìn)行是早期有效的治療 從而提高療效 期 貫穿積極的治療態(tài)度和反復(fù)多次治療與綜合治療的緊密結(jié)合 能手術(shù)者盡 量手術(shù) 不能手術(shù)切除者 用非手術(shù)療法使其縮小 創(chuàng)造手術(shù)指征 如可選擇的局部治 療 冷凍治療 微波固化 無水乙醇注射等 后再切除 配合介入放療等綜合治療 經(jīng) 手術(shù)的肝動(dòng)脈插管合并肝動(dòng)脈結(jié)扎 同時(shí)保留導(dǎo)管通暢 是有效的縮小療法 期對(duì)癥支持治療 中醫(yī)中藥 免疫治療 中醫(yī)中藥重在辨證施治 辨病加辨證 重視祛邪與扶正的關(guān)系 才能藥物有的放矢 免疫治療與中醫(yī)中藥可貫穿綜合治療的 始終 能明顯提高生存質(zhì)量 在各種治療方法中能使生存期延長的有 大肝癌切除 小肝癌 5cm 切除 肝癌 的局部治療 如經(jīng)導(dǎo)管肝臟動(dòng)脈化療 栓塞 經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)化療栓塞術(shù) TACE 經(jīng) 皮瘤內(nèi)無水乙醇注射 PEI 等等 TACE 已取代放射治療成為不能切除肝癌的首選治療 已經(jīng)證實(shí) 肝移植對(duì)小肝癌的治療有價(jià)值 全身化療效果差 生物治療則為未來提供 希望 TACE 對(duì)多發(fā)性肝癌是最好的選擇 個(gè)別病人即使門靜脈主干有癌栓 TACE 仍可一 試 小部分不能切除肝癌如腫瘤明顯縮小 則不能切除可轉(zhuǎn)化為能切除 對(duì)肝癌合并 Child C 肝硬化者只宜做對(duì)證治療處理 目前 對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌較新的觀點(diǎn)是輔助治療可改善手術(shù)的療效 原發(fā)性肝 細(xì)胞癌并非化療和放射治療抵抗性腫瘤 化療 放療 局部治療及手術(shù)治療等多種方 法的綜合治療 比單一治療更為有效 并能使部分不能手術(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者成 為可行手術(shù)者 二 外科治療 手術(shù)切除是目前可能治愈肝癌的惟一手段 但是 80 以上的原發(fā)性肝癌病例 診斷時(shí) 已不能手術(shù) 切除率僅在 10 左右 特別是我國 有 80 以上的肝癌是 HBV 引起的 肝臟 功能都有不同程度的損害 即使是早期發(fā)現(xiàn)仍有一部分病人不能手術(shù) 在健康人群中對(duì) HlBsAg 陽性的定期行甲胎蛋白和超聲檢查為主的普查 有助于提早檢出部分病例 從而提 高切除率 近年來 經(jīng)過大量研究 綜合治療有了極大進(jìn)步 外科切除肝癌的研究也得到 了長足的進(jìn)步 1 近年外科的治療進(jìn)展 1 大肝癌肝葉切除 使 5 10 的肝癌病人受益 手術(shù)死亡率已由 20 下降至 5 以 下 5 年生存率則由 10 提高到 30 2 小肝癌切除 由于 AFP 血清學(xué)檢測 早期發(fā)現(xiàn)能切除的小肝癌 手術(shù)死亡率低于 2 5 年生存率達(dá) 50 60 3 對(duì)亞臨床期復(fù)發(fā)再切除 根據(jù)切除后的 5 年生存率在原來的基礎(chǔ)上又提高了 10 15 4 對(duì)伴肝硬化仍局限不能切除的肝癌 縮小后再切除 由于綜合治療的進(jìn)步 二期肝 癌切除能為一小部分不能切除的肝癌提供根治的結(jié)局 二期切除后 5 年生存率達(dá) 60 5 肝癌的移植術(shù) 對(duì)小肝癌做肝移植 結(jié)果優(yōu)于手術(shù)切除 小于 4cm 者做肝移植 5 年 生存率為 57 1 6 切除外的姑息外科治療 如肝動(dòng)脈結(jié)扎 插管 冷凍治療 微波固化等亦取得可喜 成績 手術(shù)為主的綜合治療 肝癌的治療目前仍以手術(shù)切除為主 按照目前手術(shù)所能及之方 案 爭取手術(shù)切除 剖腹不能切除的按上述第 6 條實(shí)施 肝癌手術(shù)后一定要做化療 以減 少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì) 最好作術(shù)后 TOCE 或 Lipiodol CT 并給以生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑和中醫(yī)中藥治療 2 肝癌的手術(shù)指征 1 病人全身情況良好 無嚴(yán)重的心肺腎功能障礙 2 肝臟情況 無腹水 肝功能代償 包括白 球蛋白不倒置 膽紅素在正常范圍 排除 腫瘤壓迫肝門區(qū)膽管或膽管內(nèi)癌栓引起的黃疸 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ALT 3cm 或總數(shù) 3 個(gè) 應(yīng)結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療 TACE 2 禁忌證 肝動(dòng)脈嚴(yán)重失代償 出血傾向 中等量以上腹水 為絕對(duì)禁忌證 肝包膜下腫瘤為 PEI 的相對(duì)禁忌證 3 并發(fā)癥 無水乙醇治療后常見的并發(fā)癥為穿刺部位的一過性疼痛 尤以肝包膜下腫瘤為著 此 外部分病人治療期間可有輕度肝損害 功能異常 需適當(dāng)保肝治療 嚴(yán)重并發(fā)癥非常少見 五 放射治療 由于控制肝癌所需的放射劑量與正常肝臟所能耐受的劑量差別不大 而且我國肝癌病人 大都伴隨肝硬化 致使肝臟對(duì)放射線耐受量更差 同時(shí)不能手術(shù)切除者的肝癌全肝放射很 難避免放射性肝炎 近年我國采取的移動(dòng)條放射治療 明顯的減少了放射性肝炎的發(fā)生 使之成為非手術(shù)治療中的重要方法之一 1 適應(yīng)證 適應(yīng)證有 肝內(nèi)腫瘤較局限 直徑 10cm 而不能行手術(shù)切除者 肝門區(qū)肝癌 難 以手術(shù)切除 或未能手術(shù)切除者 腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致的梗阻性黃疸 骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的 疼痛 椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移所致的截癱 以及腦轉(zhuǎn)移時(shí)的姑息性放療 用于解除癥狀 作為綜合 治療中的手段之一 聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)切除 肝動(dòng)脈灌注化療 肝動(dòng)脈栓塞化療 局部無水酒 精注射等 2 禁忌證 禁忌證有 嚴(yán)重的肝硬化 肝功能失代償 有黃疸腹水和白蛋白低于 30g L 活 動(dòng)性肝病 丙氨酸轉(zhuǎn)移酶 ACT 和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 AST 升高 超過正常的 2 倍 彌漫性肝 病 3 放射治療的方法 1 放射源 直線加速器 60Co 深部 x 線等 2 放射治療的方式 有外放射 內(nèi)放射或二者結(jié)合 臨床上多采用的為外放射 3 放射治療的劑量 外放射一般是肝癌區(qū)的劑量達(dá)到 DT40 60Gy 劑量的大小和治療 效果正相關(guān) 每次分割的劑量為 1 5 2Gy 每周 5 次 4 放射野 放射野應(yīng)包括整個(gè)肝癌區(qū)域 可采用前后野 如放射野大于 200cm2時(shí)可 以采用移動(dòng)條的方式 內(nèi)放射如采用 131I 抗鐵蛋白抗體 131I 抗人肝癌單克隆抗體 131I 抗 AFP 抗體等 放射免疫治療亦曾在臨床試用 此外 90Y 微球或 32P 微球也有報(bào)道 六 化學(xué)藥物治療 原發(fā)性肝癌普遍表達(dá)多藥耐藥基因和存在其他的耐藥機(jī)制 肝癌對(duì)化療藥物多不敏感 目前臨床應(yīng)用的化療藥物中 多數(shù)對(duì)肝癌的緩解率不超過 20 肝動(dòng)脈灌注等區(qū)域性用藥 的藥動(dòng)學(xué)優(yōu)勢使肝癌化療的療效有所提高 而傳統(tǒng)的全身化療已經(jīng)較少應(yīng)用 由于原發(fā)性肝癌中多數(shù)腫瘤細(xì)胞處于靜止期 對(duì)其相對(duì)有效的藥物主要是細(xì)胞周期非 特異性藥物 常用藥物如下 多柔比星 阿霉素 及其衍生物 絲裂霉素 順鉑及其衍生物 5 FU 及其衍生物 喜樹堿類 近年來 內(nèi)分泌療法使用于肝癌的治療 隨機(jī)對(duì)照研究顯示 雌激素拮抗劑他莫西芬 tamoxifen 20 40mg 每日 2 3 次 似可延長病人生存期 1 聯(lián)合化療 目的是減少或分離化療藥物的毒性 而藥效相加或協(xié)同 通常是以細(xì)胞 周期非特異性藥物為主 輔以細(xì)胞周期特異性藥物聯(lián)合應(yīng)用 化療的同時(shí)也可帶來肝損害 長期化療可使一部分病人腫瘤縮小或得到緩解 但不一定得到生存期延長 臨床并不主張 大劑量長期全身化療作為肝癌的惟一治療 近年來發(fā)現(xiàn) 小劑量化療可起到誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞 凋亡的作用 抑制腫瘤的生長 延長生存期 2 常用的化療方案 CVR MTX 6 MP PDN BeNU Ara C 5 FU TSPA 5 FU MMC 5 FU CTX MTX VCR 等 七 中醫(yī)中藥 我國治療腫瘤的特色之一是中醫(yī)中藥和中西醫(yī)結(jié)合 中醫(yī)治療腫瘤強(qiáng)調(diào)的是整體調(diào)節(jié) 辨別邪盛與正虛之孰輕 孰重而調(diào)治之 作為綜合治療的一種方法 與手術(shù) 放療 化療 配合應(yīng)用 1 中醫(yī)中藥的適應(yīng)證 1 晚期肝癌無法接受手術(shù) 放射治療和化療者 2 老年肝癌病人 或合并嚴(yán)重的肝硬化病人 不能耐受手術(shù) 放射治療和化療者 3 作為手術(shù)治療 放射治療 化療的輔助治療措施 2 臨床常用以下治法辨證加減 1 健脾益氣法 適應(yīng)體倦乏力 脈弱 舌苔薄 舌質(zhì)不紅者 可用人參 或黨參 當(dāng) 歸 白術(shù) 云茯苓等 2 益氣補(bǔ)血法 適應(yīng)貧血或失血后 面色萎黃 唇甲蒼白 頭暈無力 舌質(zhì)淡 脈細(xì) 弱 可選用黃芪 當(dāng)歸 枸杞 仙鶴草等 3 理氣消導(dǎo)法 適用于胸脅脹滿 脘腹脹悶 食后脹甚 胃納不佳 或作為腹水的輔 助治療 可用熟地 白芍 枳實(shí) 川厚樸 大腹皮 烏藥 降香 焦三仙 雞內(nèi)金 炒谷 芽等 4 清熱解毒法 適應(yīng)黃疸 或伴有熱證者 舌質(zhì)紅 舌苔黃膩 脈滑而數(shù) 可用茵陳 薏仁 白花蛇舌草 半枝蓮 田基黃 虎杖根等 5 活血化瘀法 適應(yīng)肝區(qū)疼痛 舌有瘀斑等典型血瘀者 可用莪術(shù) 生蒲黃 桃仁 元胡索 郁金等 注意有出血傾向者和晚期肝癌慎用 6 軟堅(jiān)散結(jié)法 適應(yīng)肝區(qū)有腫塊者 可用山慈姑 炙鱉甲 浙貝母 穿山甲等 7 肝癌行化療放療過程中 常用如下組方 1 化療過程中常用 六君子湯 陳皮 半夏 茯苓 黨參 白術(shù) 甘草 加減 以扶助 正氣和胃降濁 2 化療后的調(diào)理 采用自擬化療更理湯 主用黃芪 人參 白術(shù) 陳皮 半夏 蒲公 英 砂仁 焦三仙 黃連 3 白細(xì)胞降低時(shí) 用自擬血靈沖劑 主要藥物有 何首烏 黃精 菟絲子 黃芪 當(dāng) 歸 人參 雞血藤 紫河車 熟地 川芎 4 血小板降低 可用益板湯 自擬 主要藥物有 小薊 白茅根 仙鶴草 雞血藤 大棗 當(dāng)歸 土大黃 紫藤豆 5 放療時(shí) 可加用放射理中湯 藥用白術(shù) 茯苓 山藥 薏苡仁 青皮 郁金 厚樸 香附 蒲公英 黃連 竹茹 牡丹皮等 八 生物治療 肝癌應(yīng)用生物治療的指征和禁忌證 在肝癌切除術(shù) 2 周后 肝功能恢復(fù)正常 免疫抑 制已恢復(fù) 可以應(yīng)用生物治療 用來預(yù)防肝癌切除后的復(fù)發(fā) 體積較大的肝癌病人 應(yīng) 在各種減瘤性治療的基礎(chǔ)上 應(yīng)用生物治療 肝功能失代償時(shí) 慎用生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治 療 目前常用的生物調(diào)節(jié)劑有胸腺素 a 干擾素 干擾素 IL 2 九 肝癌常見的并發(fā)癥處理 1 上消化道出血 上消化道大出血的原因常見的主要為食管胃底靜脈破裂 消化性潰瘍和急性胃黏膜病 變 臨床上主要表現(xiàn)為嘔血 黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 發(fā)生上消化道出血后 要密切 觀察血壓 脈搏等生命體征 尿量及周圍組織灌注情況 估計(jì)出血量的大小 以便做出補(bǔ) 充血容量的估計(jì) 1 立即補(bǔ)充血容量 輸入新鮮血液 但要注意膠體液和全血不宜過多 避免加重門靜 脈高壓 引起再出血 2 血管加壓素 0 4U min 持續(xù)靜脈滴注 出血停止后減量維持 0 1U min 近年 來 采用生長抑素 奧曲肽 250 g 靜脈注射 繼之以 25 50 g h 維持靜滴 3 冰鹽水 200ml 去甲腎上腺素 8mg 經(jīng)胃管注人 保留 30 分鐘后抽出 可重復(fù) 1 3 次 4 急診內(nèi)鏡止血 食管胃底靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血 消化性潰瘍 急性 胃黏膜病變可局部噴灑 5 堿性硫酸鐵溶液 還可以電凝 激光止血 5 食管胃底靜脈曲張破裂出血 可用三腔管壓迫止血 6 制酸劑應(yīng)用 西咪替丁 400mg 靜脈注射 6 8 小時(shí) 1 次 奧美拉唑 40mg 靜脈 注射 1 日 1 次 7 外科手術(shù) 在糾正休克的基礎(chǔ)上可行外科門 腔靜脈分流術(shù) 或門 奇靜脈分流術(shù) 8 介入治療 可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門 體分流術(shù) transiugular intra hepatic portosystemic stent shunt TIPSS 成為門靜脈高壓癥治療方法的重大進(jìn)展之一 其特點(diǎn) 創(chuàng)傷小 并發(fā)癥少 迅速而有效地降低門靜脈壓力 消除腹水 減輕靜脈曲張 控制出血 效果顯著 為門靜脈高壓癥的理想治療方法 2 肝性腦病 大量進(jìn)食蛋白質(zhì) 消化道出血 感染 不適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 強(qiáng)烈利尿 嘔吐腹瀉 低血 鉀癥等因素誘發(fā)肝性腦病 在肝癌的終末期 可無明顯誘因而發(fā)病 初期表現(xiàn)思維和性格 的異常 逐漸出