兒童入托入學預防接種證查驗登記表.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除附件1兒童入托入學預防接種證查驗登記表街道辦事處： 托幼機構/中小學校名稱：礦區(qū)小南坑小學編號姓名性別出生日期家長聯(lián)系電話接種證疫苗接種時間（年、月、日）需補證/補種復驗情況卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破三聯(lián)白破麻疹類疫苗流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗123基礎加強基礎加強基礎復種基礎免疫加強免疫12123412341234登記查驗人簽字： 登記驗證時間： 復驗人簽字： 復驗時間：注：1、此表由托幼機構和學校填寫，留底備檔。2、查驗兒童預防接種證和接種記錄，用“”表示有、是，“”表示無、否。3、1.5-2周歲接種：麻疹疫苗第2針、百白破疫苗第4針、乙腦疫苗第2針；3周歲接種：流腦疫苗第3針；4周歲接種：脊灰疫苗第4劑；6周歲：接種白破疫苗、流腦疫苗第4針；未達到接種年齡記“”。4、需通知補證/補種欄填寫“需補證”、“需補種”、“需補證補種”。5、復驗情況欄根據(jù)“反饋單”填寫“已補”、“未補”。此文檔僅供學習與交流附件2：入托、入學兒童補種/補證通知單（存根） 編號： 姓名： 性別： 班級： 需補辦接種證： 需補種疫苗名稱： 家長簽字： 日期： 托幼機構/學校騎縫章入托、入學兒童補種/補證通知單 編號： 家長：經(jīng)查驗，發(fā)現(xiàn)您的孩子漏種以下疫苗（/缺預防接種證），請您帶孩子及接種證在 年 月 日之前到 進行補種（/補證）。補種后將接種證交回幼兒園/學校，進行復驗。乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻風疫苗麻風腮疫苗乙腦疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝疫苗空格中請?zhí)顚懶柩a種劑次數(shù)家長聯(lián)系電話：托幼機構/學校蓋章： 年 月 日（注：此通知單由預防接種單位留存）入托、入學兒童補種/補證反饋單 編號： 兒童姓名： 該兒童已于 年 月 日在我單位補種疫苗/補辦接種證，其接種記錄（請復驗預防接種證）符合國家免疫程序，特此證明！ 接種單位名稱（蓋章）年 月 日注：請家長妥善保存，補種/補證完成后連同接種證一起上交兒童所在的托幼機構、學校復驗。附件3入托、入學查驗接種證統(tǒng)計匯總表（學校/托幼機構用表）班級或單位名稱入托（學）兒童總數(shù)應查驗兒童接種證人數(shù)實際查驗兒童接種證人數(shù)無證人數(shù)補證人數(shù)應補種劑次數(shù)實際補種劑次數(shù)OPV脊灰DPT 百白破MV 麻疹HepB乙肝流腦乙腦甲肝OPV脊灰DPT百白破MV麻疹HepB乙肝流腦乙腦甲肝12123412合計注:DPT百白破 1,DPT百白破疫苗 2,DT白破疫苗MV 麻疹 1.MV麻疹疫苗 2.MR麻風疫苗 3.MM麻腮疫苗 4.MMR麻腮風疫苗流腦 1.A群流腦 2.A+C群流腦填表和已補劑次時間截止11月底附件4 入托、入學查驗接種證統(tǒng)計匯總表（接種單位用表）學校（托幼機構）名稱實際查驗兒童接種證人數(shù)無證人數(shù)補證人數(shù)應補種劑次數(shù)實際補種劑次數(shù)OPV脊灰DPT 百白破MV 麻疹HepB乙肝流腦乙腦甲肝OPVDPTMVHepB流腦乙腦甲肝12123412合計注:DPT百白破 1,DPT百白破疫苗 2,DT白破疫苗MV 麻疹 1.MV