【聽課筆記-倪語星】微生物檢驗與精準(zhǔn)感控

【聽課筆記-倪語星】微生物檢驗與精準(zhǔn)感控 整理：任文文 審稿：肖春蓮/江云蘭人物簡介倪語星，男，教授、博士生導(dǎo)師，臨床微生物學(xué)專業(yè)單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院職務(wù)：檢驗系副主任、臨床微生物科主任、醫(yī)院感染控制科主任社會兼職：國家衛(wèi)生計生委標(biāo)準(zhǔn)委員會院感控制專業(yè)委員會委員，國家衛(wèi)生計生委細菌耐藥監(jiān)測專家委員會委員及合理用藥專家委員會抗菌藥物專業(yè)組成員。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會院感控制分會常委，中國醫(yī)院協(xié)會院感控制分會常委，中華微免分會臨床微生物學(xué)組前任組長，上海微生物學(xué)會臨床微生物專委會主任委員，上?？垢腥净煂W(xué)會副主任委員，上海檢驗學(xué)會顧問，中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志、中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志、檢驗醫(yī)學(xué)雜志、微生物與感染等雜志編委?！案锌氐谋举|(zhì)是人與微生物的戰(zhàn)爭！沒有微生物支持的感控是粗獷的，只能做標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?！蹦哒Z星教授在中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會第25次全國醫(yī)院感染學(xué)術(shù)年會暨第12屆上海國際醫(yī)院感染控制論壇（SIFIC）聯(lián)合會議上如是說。在這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭中，我們唯有做到精準(zhǔn)檢驗、精準(zhǔn)治療、精準(zhǔn)預(yù)防，才有可能取得勝利。一感控的本質(zhì)人與微生物的戰(zhàn)爭1.我們的敵人是誰？通過分析比較2005-2014年中國細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)可知，臨床分離株中排名前十位的細菌變化不大，前六位細菌是屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、艱難梭菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科，不同標(biāo)本和不同科室中主要細菌的分布均是有差異的。2.目前細菌對我們的威脅程度不一有威脅：耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA），耐紅霉素A群鏈球菌等。緊迫的威脅：艱難梭菌，耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）等。嚴(yán)重的威脅：多重耐藥不動桿菌，產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科，耐萬古霉素腸球菌（VRE）包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。二感院感防控的重點耐藥菌有關(guān)資料表明：美國每年發(fā)生200萬例院內(nèi)感染，其中50-60%由耐藥菌引起。耐藥菌引起院內(nèi)感染致住院時間和病死率大約是敏感菌的2倍。中國的情況與此類似。那么問題來了，為什么近年來耐藥菌在不斷增加呢？由于監(jiān)測不到位、抗生素的不合理使用（選擇、劑量、給藥方式）、防控措施不到位、微生物檢測不精準(zhǔn)等原因?qū)е履退幘粩嘣黾印Ｔ鯓訙p少耐藥菌呢？減少耐藥菌的產(chǎn)生（如合理使用抗生素）和傳播（消毒、隔離、手衛(wèi)生等防控措施）的基礎(chǔ)是微生物檢驗，在知道病原體的情況下才能正確使用抗生素和采取針對性的感控措施。三院感防控從傳統(tǒng)走向精準(zhǔn)（一）微生物檢驗與精準(zhǔn)院感治療怎樣做到精準(zhǔn)檢驗？提高送檢率，提高標(biāo)本質(zhì)量，在用藥前采樣，多送無菌部位標(biāo)本，使檢驗結(jié)果精準(zhǔn)可靠。精準(zhǔn)治療是什么？針對病原菌、耐藥機制，根據(jù)藥敏試驗（MIC）和PK/PD，確保治療效果。而現(xiàn)在很多醫(yī)生都是經(jīng)驗治療，沒有下功夫去查找病原菌，這是不提倡的。微生物檢驗是通過及時、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷證據(jù)，提供最佳治療方案，是感染性疾病治療的依據(jù)。它體現(xiàn)為通過病原學(xué)檢測確定病原菌，通過藥敏檢測確定敏感藥物，確定敏感的藥物劑量及給藥方式等，推動以病原學(xué)為基礎(chǔ)的抗感染治療。微生物檢驗主要開展的工作：1.特殊耐藥機制的檢測和報告對檢測的細菌進行報告分析，如檢測到金黃色葡萄球菌，就要判斷是不是MRSA；如果是腸桿菌科，就要判斷是不是CRE，產(chǎn)ESBL的細菌等。結(jié)果報告包括病原菌、耐藥性、感控要求及用藥建議。2.結(jié)果解釋給臨床醫(yī)生一個合理的解釋：細菌是敏感？耐藥？MIC值是多少？它有什么含義？分析細菌耐藥機制，制定一個合理的解決方案。3.給臨床提供正確的劑量和給藥方式，保證達到真正敏感的效果報告提供MIC值，根據(jù)MIC值選擇敏感性高的藥物。MIC是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度。細菌的MIC值越高，臨床實踐的療效越差，治療的失敗率越高，應(yīng)根據(jù)量選擇MIC值低的藥物。權(quán)威機構(gòu)制定的折點判斷細菌對何種藥物敏感或耐藥。4.提供針對MDR感染的給藥方案增加給藥次數(shù)（時間依賴性抗生素），延長輸注時間（時間依賴性抗生素），用足劑量，聯(lián)合用藥等。怎樣對藥物選擇做到精準(zhǔn)判斷？根據(jù)感染部位（不同部位感染的菌種分布比例不同），菌群分布（腹腔感染以腸道來源的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主、腹腔不同部位病原菌比例中非發(fā)酵菌感染比例普遍低），藥物的PK/PD特性（藥物可否到達病灶？能否達到有效治療濃度？PK/PD在不同個體間的差異）等進行判斷。下圖為依據(jù)抗菌藥物PK/PD進行分類。時間依賴性抗菌藥物：如-內(nèi)酰胺類等半衰期短者，延長TimeMIC時間，多次給藥；濃度依賴性抗菌藥物：如氨基糖苷類、氟喹諾酮類，AUC 24h/MIC和Cmax/MIC值達較高水平，一次性給藥，達到較高水平，如首劑加倍等。如何使TimeMIC的百分比最大化？選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥，如碳青霉烯類；MIC值低的藥物；增加每次給藥量；增加每日給藥次數(shù)；延長給藥時間或持續(xù)輸注等。5.根據(jù)MIC調(diào)整用藥方案若選擇的藥物是碳青霉烯類，用藥方案如下圖:（二）微生物檢驗與精準(zhǔn)院感預(yù)防精準(zhǔn)預(yù)防是什么？精準(zhǔn)預(yù)防是通過主動篩查和主動干預(yù)，落實最佳預(yù)防措施！查找病原體、同源性、追蹤傳染源，阻斷醫(yī)院感染暴發(fā)！是推動以主動篩查、主動干預(yù)為基礎(chǔ)的預(yù)防。主要措施包括主動篩查、去定植、隔離、手衛(wèi)生、減少MDR播散，減少和限制抗菌藥物使用。1.多重耐藥菌的主動篩查不管有沒有感染，只要帶有細菌就是監(jiān)測對象，就要去篩查。2.主動篩查的目的盡早發(fā)現(xiàn)MDR感染、定植患者；提供MDR感染、定植流行病學(xué)數(shù)據(jù)；制定合理干預(yù)措施，阻止院內(nèi)傳播。3.主動篩查的方法4.主動篩查的四環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)：篩查和隔離帶菌者；消滅：去定植；阻止：通過手衛(wèi)生阻止傳播；減少：減少和限制抗菌藥物。5.主動篩查后的干預(yù)干預(yù)措施有：手消毒、戴手套、穿隔離衣、密封廢棄物、器械專用等。四微生物檢驗的發(fā)展新方向現(xiàn)在微生物檢驗向著快速、組合檢驗、疾病檢測、檢測各種微生物、檢測耐藥基因的方向發(fā)展；報告更為及時，并有結(jié)果解釋和用藥推薦。改善診斷、改善治療，已成為必然趨勢。感 悟醫(yī)院感染的預(yù)防和控制趨向精準(zhǔn)化已成為必然