2019年護(hù)理質(zhì)量管理措施與持續(xù)改進(jìn)方案.doc

2019年護(hù)理質(zhì)量管理措施與持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。1. 護(hù)理質(zhì)量管理的原則：患者第一、預(yù)防為主、以人為本、全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2. 護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。3. 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)：(1) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率80%(2) 護(hù)理工作滿意度98%(3) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%（90分合格）(4) 特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格 率95%（95分合格）(5) 護(hù)理表格書寫合格率98%（95分合格）(6) 急救物品合格率100%（100分合格）(7) 感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）(8) 洗手依從性80%(9) 洗手正確率80%(10) 腕帶佩戴率100%(11) 用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對(duì)程序100%(12) 年事故發(fā)生率0(13) 嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率0.5/百?gòu)埓?14) 護(hù)理不良事件上報(bào)20例/百床/年(15) 年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0(16) 高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%(17) 高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%(18) 護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率100%(19) 護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）(20) 護(hù)理技術(shù)操作合格率95%（90分合格）(21) 護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100%4. 護(hù)理質(zhì)量管理組織體系： 護(hù)理質(zhì)量實(shí)行三級(jí)控制，即一級(jí)為院質(zhì)量管理委員會(huì)，二級(jí)為以護(hù)理部為主的護(hù)理質(zhì)量管理組，三級(jí)為各科室以護(hù)士長(zhǎng)為主的質(zhì)控小組。5. 質(zhì)控方法和內(nèi)容：(1) 建立、健全由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)、各科室護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理工作。(2) 組織修訂、完善護(hù)理工作規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范等，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。(3) 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)護(hù)理質(zhì)量檢查中的存在問(wèn)題，分析原因，提出整改措施，復(fù)查整改效果，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(4) 護(hù)理質(zhì)量實(shí)行三級(jí)控制，即一級(jí)為院質(zhì)量管理委員會(huì)，二級(jí)為以護(hù)理部為主的護(hù)理質(zhì)量管理組，三級(jí)為各科室以護(hù)士長(zhǎng)為主的質(zhì)控小組。各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，重點(diǎn)抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量及護(hù)理安全管理，質(zhì)控重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，并增強(qiáng)全員參與意識(shí)，自覺(jué)把好質(zhì)量關(guān)。(5) 由護(hù)理部組織二級(jí)質(zhì)控小組每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量檢查一次，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋相關(guān)科室，并進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，做好月質(zhì)控小結(jié)，每季召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，進(jìn)行全院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析。(6) 由科室護(hù)士長(zhǎng)組織一級(jí)質(zhì)控小組每月對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量檢查二次，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，做好月質(zhì)量小結(jié)。(7) 建立護(hù)理人員考核評(píng)價(jià)機(jī)制，修訂、完善考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)一次，護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)本科室護(hù)理人員考評(píng)一次，并與科室績(jī)效掛鉤。(8) 實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)每日四次查房及重點(diǎn)評(píng)估重點(diǎn)病人，檢查各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況及重點(diǎn)病人治療、護(hù)理情況，確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。(9) 實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，每天一名護(hù)士長(zhǎng)夜查房，檢查、督促護(hù)理核心制度、護(hù)理措施、護(hù)理安全措施落實(shí)情況，檢查、指導(dǎo)、協(xié)助夜班護(hù)士對(duì)危重病人的搶救、護(hù)理工作。(10) 加強(qiáng)護(hù)理安全管理，落實(shí)護(hù)理安全措施，強(qiáng)化對(duì)科室硬件設(shè)施常規(guī)檢查意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)科室急救物品、儀器、設(shè)備性能常規(guī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)修，保證急救物品完好率100%，科室各種設(shè)施、儀器保證性能良好，處于備用狀態(tài)，確保護(hù)理安全。(11) 每月召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)、分析，互相借鑒、互相學(xué)習(xí)、共同提高。(12) 針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。各級(jí)質(zhì)控組織針對(duì)專項(xiàng)問(wèn)題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)。分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施成功的案例，達(dá)到全員提高。(13) 鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。1) 建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件無(wú)懲罰。2) 每季度匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。(14) 加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1) 制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案，對(duì)護(hù)理人員儀表、語(yǔ)言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2) 加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)有連帶管理責(zé)任。6. 護(hù)理部質(zhì)控組工作職責(zé)：(1) 負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。(2) 制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(3) 制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。(4) 定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(5) 匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。(6) 進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。(7) 定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。7. 護(hù)理部質(zhì)控組工作安排：(1) 全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。(2) 檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。 綜合檢查考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。 重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問(wèn)題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)檢查；護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)月重點(diǎn)安排、重點(diǎn)科室、消毒供應(yīng)中心、門/急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進(jìn)行一次優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。 夜間護(hù)理質(zhì)量檢查：每日安排一名護(hù)士長(zhǎng)值班，深入科室實(shí)際了解各病房的工作量、危重病人的護(hù)理、陪護(hù)管理、環(huán)境管理、搶救物品準(zhǔn)備、各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、值班護(hù)士掌握病情的程度和工作態(tài)、儀容儀表等，做到認(rèn)真全面重點(diǎn)突出。(3) 每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。(4) 每月對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。(5) 每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評(píng)。(6) 年終匯總一年檢查結(jié)果，進(jìn)行各科室排序，對(duì)優(yōu)秀的病區(qū)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。8. 病區(qū)質(zhì)控組工作職責(zé)：(1) 按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。(2) 科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。(3) 定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。9. 病區(qū)質(zhì)控組工作安排：(1) 制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。(2) 主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。(3) 每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。(4) 每月將護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問(wèn)題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。(5) 每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊摺⒌垢呶；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(6) 對(duì)臨床開(kāi)展