糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表.doc

糖尿病人生存質(zhì)量特異性量表編號：_下列問題有關(guān)您感覺或經(jīng)歷某些事情的“頻繁程度”，根據(jù)您近兩周的感受，在相應(yīng)的條目下打鉤，每題只打一個鉤。一、 糖尿病對生理功能的影響1、總的來講，糖尿病對您的健康損害有多大？根本沒有損害有點(diǎn)損害 有損害（中度）很損害極度損害2、您經(jīng)常有皮膚瘙癢、肢體麻木、疼痛等身體不舒適的感受嗎？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有3、您是否感覺看東西越來越困難？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有4、視力的下降對您的日常生活有多大影響？根本沒有影響有點(diǎn)影響有影響（中度）很影響極影響5、身體不適的感覺對您的生活有多大干擾？根本沒有干擾有點(diǎn)干擾有干擾（中度）很干擾極干擾6、你是否感覺聽清別人講話越來越困難？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有7、聽力的下降對您的日常生活有多大影響？根本沒有影響有點(diǎn)影響有影響（中度）很影響極影響8、您是否常感到胸痛，胸悶和心悸嗎？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有9、您是否感到皮膚和腳很容易感染？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有10、皮膚和腳的感染對您的生活有多大影響？根本沒有影響有點(diǎn)影響有影響（中度）很影響極影響11、您是否覺得對外界事物的反應(yīng)能力下降了？根本沒有下降有點(diǎn)下降下降了（中度）下降很大下降極大12、您是否感覺饑餓？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有二、 心理維度1、糖尿病經(jīng)常給您的日常生活帶來麻煩和不變嗎？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有2、您是否經(jīng)常想糖尿病對您意味著什么？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有3、您是否擔(dān)憂您會突然死掉？根本不擔(dān)憂偶爾擔(dān)憂擔(dān)憂（一半時間）經(jīng)常擔(dān)憂總是擔(dān)憂4、飲食控制是否使您感到煩惱？根本沒煩惱偶爾煩惱煩惱（一半時間）經(jīng)常煩惱總是煩惱5、定期自測尿糖或到醫(yī)院檢查血糖使您感到麻煩嗎？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有6、您對您目前的治療效果滿意嗎？根本不感到麻煩偶爾感到麻煩感到麻煩（約一半時間）經(jīng)常感到麻煩總是感到麻煩7、您是否因糖尿病而感到緊張或拘促不安？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有8、您對您目前的治療效果滿意嗎？極滿意很滿意滿意（中度）很不滿意極不滿意9、您是否相信您能戰(zhàn)勝疾病的困擾？根本不相信有點(diǎn)相信相信（中度）很相信及相信三、 社會關(guān)系維度1、總的來說，糖尿病對您的人際關(guān)系是否損害？根本沒有損害有點(diǎn)損害 有損害（中度）很損害極度損害2、您是否感到因為患有糖尿病而被人嫌棄？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有3、糖尿病對您在家里或單位上的地位和作用有影響嗎？根本沒有影響有點(diǎn)影響有影響（中度）很影響極影響4、您經(jīng)常和周圍的病友交流有關(guān)糖尿病的體驗、問題和知識嗎？根本不交流偶爾交流交流（約一半時間）較經(jīng)常交流一直交流四、 治療維持度1、您服藥后是否有過過敏、惡心等藥物不良反應(yīng)？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有2、您是否有心悸、頭昏和出虛汗等低血糖反應(yīng)嗎？根本沒有偶爾有有（約一半時間）經(jīng)常有總是有3、飲食控制對您的生活方式或生活習(xí)慣有多大限制？根本沒有限制有點(diǎn)限制有限制（中度）很