民事審判中適用《醫(yī)療事故處理條例》的幾個問題.doc

民事審判中適用醫(yī)療事故處理條例的幾個問題近年來，深圳市法院受理的由于醫(yī)療損害賠償問題而提起民事訴訟的案件數(shù)量大幅上升。各基層法院此類案件均占有一定比例，市中級法院 1999年和2000年分別受理4件，到2001年上升到15件(一審案件1件)，今年1-6月份，已受理13件。 國務院今年四月公布并將在九月施行的醫(yī)療事故處理條例在一些原則問題上都與以往施行的醫(yī)療事故處理辦法有較大的改變，實踐操作性明顯加強，更有利于合理、快捷的處理醫(yī)療糾紛，相信今后的醫(yī)療糾紛通過行政調(diào)解解決的幾率會有所提高。但醫(yī)療行政部門調(diào)解未果或未經(jīng)調(diào)解的醫(yī)療糾紛終將通過訴訟途徑解決，預計醫(yī)療糾紛訴訟案件今后仍是上漲趨勢。 正確理解和適用法律和行政性法律規(guī)范，才能妥善處理好此類案件。醫(yī)療損害賠償案件法律關系復雜，所涉利益巨大，深入研究和正確處理這類案件，是當前人民法院民事審判工作面臨的一個重要課題。一、正確處理基本法律和行政法規(guī)的適用關系問題我國目前調(diào)整醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆梢?guī)范主要是中華人民共和國民法通則、醫(yī)療事故處理條例，再有就是散見于其他法律規(guī)范中的有關條款和一些司法解釋。新發(fā)布的醫(yī)療事故處理條例在有關醫(yī)療事故的技術鑒定、行政處理與監(jiān)督、賠償方式、數(shù)額計算等方面都作了具體明確的規(guī)定，法院處理醫(yī)療糾紛案件無異應遵循這些規(guī)定。但對于行政部門調(diào)解解決不了的案件、經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定不構成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛案件、未申請醫(yī)療事故技術鑒定的醫(yī)療糾紛案件，根據(jù)民法損益相當?shù)姆梢庵?，當事人仍應適用民法通則行使損害賠償請求權，法院主要仍應依民法通則的規(guī)定處理案件。1、正確認識醫(yī)療事故的性質(zhì)。正確理解醫(yī)療事故的性質(zhì)是處理民法通則和醫(yī)療事故處理條例關系的關鍵，也是審判諸活動的關鍵。關于醫(yī)療事故的性質(zhì)，理論界有不同的認識。概括起來主要有以下觀點：一種認為，患者與醫(yī)療單位是一種事實上的合同關系。按照我國現(xiàn)行法律規(guī)定，醫(yī)療事故的民事責任應看作違反合同的民事責任。因為醫(yī)療事故所損害的權利是人身權這種絕對權，它不僅可以發(fā)生在合同的履行過程中，也可以發(fā)生在合同訂立的過程中，如因?qū)薄⒅?、危病人拒絕診治等，因而屬于特殊侵權行為。二是認為從請求權競合的角度，醫(yī)患之間的醫(yī)療關系具有雙重屬性，既表現(xiàn)為一般的權利義務關系，又表現(xiàn)為特定的權利義務關系。由于發(fā)生醫(yī)療過失并造成病員人身損害的法律事實，在法律上就同時構成了一般意義上的侵權和醫(yī)療合同的違約，但受害人不能同時兼有兩項請求權，也不能就兩項請求權選擇，只能以民法通則的規(guī)定為依據(jù)，就侵權損害賠償請求權為行使。此外，還有學者的其他認識觀點，這里不一一列舉。我們認為醫(yī)療關系的本來性質(zhì)，是一種非典型的契約關系，是一種民事法律關系?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的是一種醫(yī)療服務關系，患者享有及時、正確得到醫(yī)治的權利，負有支付醫(yī)療費的義務;醫(yī)療機構享有收取醫(yī)療費的權利，負有及時、正確為患者醫(yī)治的義務。醫(yī)方出現(xiàn)醫(yī)療事故，顯然未盡的是一種民事義務。按照醫(yī)療服務合同的角度，醫(yī)院一方在醫(yī)療活動中，造成人身損害的事故，損害患者身體健康，甚至造成死亡，屬于違約行為，應承擔違約責任，但如果從醫(yī)療過失行為侵害公民健康權、生命權的角度，醫(yī)療事故就是一種侵權行為，應承擔侵權責任。按照責任競合應從有利于受害人進行選擇的原則，應選擇侵權責任確定醫(yī)療事故責任性質(zhì)。事實上，醫(yī)療事故侵害的是作為患者的公民的生命健康權，這屬于民法通則調(diào)整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應當承擔民事賠償責任。這樣去理解和認識問題，更便于適用民法通則規(guī)定的一些民法原則處理案件，有利于保護患者的權利。2、正確認識醫(yī)療事故處理條例和民法通則的關系。醫(yī)療事故處理條例是國務院制定的行政法規(guī)，側重于行政管理的角度，對于出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定后構成醫(yī)療事故的，在行政上如何進行賠償作出規(guī)定。條例在技術鑒定、賠償范圍、賠償標準及如何進入司法審判程序都作了規(guī)定，法院在處理醫(yī)療糾紛案件時，應當參照執(zhí)行。但法院處理醫(yī)療事故糾紛仍不僅限于此，民法通則仍然是解決醫(yī)療損害賠償糾紛案件的主要法律規(guī)范。醫(yī)療事故處理條例比之以往的醫(yī)療事故處理辦法只能說是更加細化和完善了，更加符合民法通則基本法的精神。醫(yī)療事故處理條例終究屬于衛(wèi)生行政部門確認醫(yī)療事故的等級及其處理的行政性法律規(guī)范，不屬于民事實體法律規(guī)范，其與民法通則不是特別法和普通法的關系，而且條例只對構成醫(yī)療事故的案例進行賠償，只是糾紛發(fā)生后行政調(diào)解解決糾紛的手段之一，大量的醫(yī)療糾紛案件需要通過訴訟方式解決。因此民法通則作為基本法，其調(diào)整的范圍應涵蓋醫(yī)療損害賠償。但民法通則的適用，并不排斥條例的適用。這些都是審判實踐需充分注意和正確把握的問題。二、醫(yī)療事故損害賠償?shù)呢熑我拓熑畏秶?、醫(yī)療事故損害賠償?shù)臉嫵梢t(yī)療事故處理條例第二條對醫(yī)療事故的概念進行了闡釋：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。根據(jù)這一規(guī)定，認定醫(yī)療事故，應當具備以下條件：(1)醫(yī)療事故的行為人必須是醫(yī)療機構的醫(yī)務人員、技術人員和其他人員。醫(yī)療活動是一個從患者入院到出院，乃至出院后按醫(yī)囑隨診和康復用藥等一系列保障病體康復的措施，醫(yī)務人員、技術人員和其他人員是造成醫(yī)療事故的行為主體，而承擔事故賠償?shù)牧x務主體則是醫(yī)療單位，包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。個體醫(yī)生所造成的醫(yī)療事故，應由個體醫(yī)生作為醫(yī)務主體，但其應具備行醫(yī)資格。不具備行醫(yī)資格，造成人身損害，則要按照一般人身損害賠償案件處理。(2)醫(yī)療事故的主觀過錯表現(xiàn)為行為人必須有在醫(yī)療活動中的過失。醫(yī)療過失只包括過失，不包括故意，醫(yī)療活動的醫(yī)務人員不具有過失者，不構成醫(yī)療事故責任。醫(yī)療過失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠。醫(yī)療單位作為責任人，也應具有過失，但這種過失表現(xiàn)在監(jiān)督、管理不周的過失，采推定形式。構成醫(yī)療事故過失行為，必須具有違法性和危害性的雙重特點。違法性主要指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，多數(shù)是成文的，但也有不成文的，有些是約定俗成大家都在實踐中遵循的。危害性主要指其行為是否造成了對病員的危害結果。醫(yī)療過失必須發(fā)生在醫(yī)療活動中。醫(yī)療活動指與診療護理操作過程有關的一切活動，包括自醫(yī)院掛號后開始至醫(yī)療終結止，在這一過程中發(fā)生的醫(yī)療過失均由醫(yī)護人員負責。醫(yī)護人員非正式的醫(yī)療活動，即在正當?shù)尼t(yī)療護理過程以外的醫(yī)療活動，造成患者損害，不構成醫(yī)療事故責任，而按一般侵權行為處理。(3)醫(yī)療過失行為需給患者造成一定的危害結果。這種損害后果表現(xiàn)在分為四個等級：一級事故損害，造成患者死亡、重度殘疾的;二級事故損害，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的;三級事故損害，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的;四級事故損傷，造成患者明顯人身損害的其他后果的情形。(4)醫(yī)療過失危害行為與患者人身損害后果之間必須有直接因果關系。否則不能認定醫(yī)療事故。患者的損害后果必須是醫(yī)療單位的醫(yī)療過失所致。2、醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶凑彰穹ㄒ话阍?，有損害即有賠償，實際損失實際賠償。我國民法通則第一百一十九條以及最高人民法院有關司法解釋，實踐中參照的道路交通事故處理條例的相關規(guī)定都應當是處理醫(yī)療損害賠償糾紛確定賠償范圍的法律依據(jù)。新發(fā)布的醫(yī)療事故處理條例針對1987年國務院發(fā)布的醫(yī)療事故處理辦法限額賠償不足以解決醫(yī)療糾紛的弊端，對賠償項目和標準做了具體規(guī)定，這些項目和標準，如醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費等多與道路交通事故處理條例相同，只是個別賠償數(shù)額及計算標準略有差異，充分體現(xiàn)了發(fā)生醫(yī)療事故，進行直接賠償?shù)木瘛Ｔ谒劳鲅a償金一項，醫(yī)療事故處理條例定為精神損害撫慰金，限額賠償。這既體現(xiàn)醫(yī)療賠償?shù)拿袷铝⒎ň瘢謴浹a了民法通則沒有具體的賠償標準的不足。因此，今后審判案件可以直接適用醫(yī)療事故處理條例中關于醫(yī)療損害賠償范圍、標準的規(guī)定。三、實踐中醫(yī)療糾紛案件的解決途徑和有關責任的認定關于發(fā)生醫(yī)療事故后的處理程序，按照醫(yī)療事故處理條例第四十六條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。由此，發(fā)生醫(yī)療糾紛，當事人可以選擇解決爭議的處理方式。從行政調(diào)解看，醫(yī)療單位發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，由患者及其家屬與醫(yī)療單位雙方協(xié)商解決。按照條例精神，只有在協(xié)商無法進行，提請負責組織鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定，并出具醫(yī)療事故技術鑒定書。爭議雙方可提請衛(wèi)生行政部門予以調(diào)解。被鑒定為醫(yī)療事故的，按照該條例第五十條的賠償項目和標準，參考醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系等因素確定具體賠償數(shù)額。當醫(yī)患雙方協(xié)商或調(diào)解不成，解決糾紛的途徑只能向人民法院起訴，或直接向法院起訴。對起訴到人民法院的醫(yī)療糾紛案件，可分為兩種情況：一是已經(jīng)過醫(yī)療事故技術鑒定的案件。有的構成醫(yī)療事故等級，但醫(yī)患雙方無法協(xié)商解決的案件，訴至法院處理。有的雖經(jīng)過鑒定，但不構成醫(yī)療事故等級，雖然對鑒定結論有異議，但只要求民事?lián)p害賠償?shù)陌讣?。如患者被鑒定不構成醫(yī)療事故，未達到醫(yī)療事故等級，但確有損害后果存在的案件。我市1998年4-5月份發(fā)生在深圳市婦兒醫(yī)院的嚴重院內(nèi)感染事件，因用于手術器械消毒的戊二醛消毒液配制錯誤，導致100余名患者手術感染。在起訴的案件中(多數(shù)通過雙方協(xié)商解決)，我們發(fā)現(xiàn)患者方經(jīng)過醫(yī)療技術鑒定，均不構成醫(yī)療事故等級。但受感染者確實因受到手術感染，造成刀口不合，多次清創(chuàng)給患者造成身心痛苦是院方認可的，因此，民事賠償訴訟就成為此類糾紛的解決途徑。二是未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，而直接到人民法院起訴的案件。這類案件，當事人往往針對其損害后果，要求醫(yī)院一方承擔賠償責任。這種案件當事人有的是怠于走鑒定程序，對鑒定機關持懷疑態(tài)度，認為即使鑒定，有可能被鑒定不構成醫(yī)療事故，不如直接按照損害賠償進行民事訴訟。實踐證明，大量的醫(yī)療糾紛案件，有的雖然經(jīng)過鑒定機構鑒定，但不構成醫(yī)療事故，起訴到法院。法院在處理這類案件時，既要考慮是否構成醫(yī)療事故，有否鑒定的必要，又要對醫(yī)療事故等級以外的醫(yī)療糾紛進行責任認定。這些是審判實踐無法回避的。實踐中就該類問題必須審慎把握：1、對醫(yī)療差錯的認定。即因違反診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷和痛苦。它與醫(yī)療事故的區(qū)別是給患者造成的損害程度不同。事實上，醫(yī)療差錯的構成，具備侵權行為的全部構成要件，有受害人的損害事實，行為人的違法行為，違法行為與損害事實之間的因果關系，而最重要的是行為人主觀上的過失。它表現(xiàn)在醫(yī)療單位或醫(yī)務人員應當負善良管理人的注意義務。醫(yī)療差錯本身就是具有差錯的行為，主觀上就是違背注意義務的行為，因而也就構成侵權行為。2、對醫(yī)療意外的認定。應根據(jù)條例第三十三條第一款第(二)項的規(guī)定的情況，即在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的。這說明并不是醫(yī)務人員的過失行為所致，而是患者自身體質(zhì)變化和特殊病情結合在一起突然發(fā)生的，不是醫(yī)務人員和現(xiàn)代醫(yī)學技術所能避免的，醫(yī)務人員沒有責任。構成醫(yī)療意外，應免除賠償責任。3、對醫(yī)療事件的認定。即非屬針對患者采取治療手段而發(fā)生在醫(yī)療機構的人身損害事件。如前面所述深圳婦兒醫(yī)院的院內(nèi)大量手術感染事件，對于手術感染個體，不構成醫(yī)療事故，但該事件的發(fā)生，給患者造成一定的損害，因此，應按民事侵權賠償?shù)囊话阍瓌t處理。4、對并發(fā)癥的認定。并發(fā)癥分為可以避免的和無法預料或不能防范的兩種情況。無法預料或不能防范的并發(fā)癥，指醫(yī)療護理過程中，由于一種疾病合并發(fā)生另一種疾病，而后一種疾病的發(fā)生是醫(yī)務人員難以預料和防范的。并非由于醫(yī)務人員診療護理過失所致，因此，不屬于醫(yī)療事故。如無過錯輸血感染可能造成的并發(fā)癥?？梢员苊獾牟l(fā)癥，指在治療一種病癥同時，可能合并發(fā)生其他病癥，但其他病癥是可以預測和采取防范措施加以避免的。如1998年我院審理的刁春晶整形美容致死案，從醫(yī)院在刁術前進行的談話交代中，已經(jīng)看出醫(yī)院是知道刁進行長臉改短術進行顱頜面外科手術后，可能出現(xiàn)嘔吐誤吸窒息各種并發(fā)癥，但當手術完成后，主治醫(yī)生回北京，其助手亦離開前往送行，雖囑其他醫(yī)生觀察病情，但未根據(jù)患者無人陪伴等特殊情況進行有力的監(jiān)護，致使刁吸入胃內(nèi)容物及分泌物導致呼吸功能障礙窒息死亡，此案例被認定為一級責任事故。從此案例說明，不是所有并發(fā)癥都不屬于醫(yī)療事故范疇。上述四種不同情況，均以侵權損害賠償理論確定損害是否存在，醫(yī)院有無過錯，醫(yī)院應否承擔責任等，不能機械受醫(yī)療事故處理條例的限制，因此正確認識醫(yī)療事故處理條例和民法通則在解決醫(yī)療損害賠償案件中的地位和作用，才能更加靈活地運用二者解決醫(yī)療糾紛案件，更好地處理好此類案件。侵權損害賠償是民法調(diào)整的對象，而醫(yī)療侵權損害賠償則將是侵權法調(diào)整的對象之一。正如英國學者Fleming所說：侵權行為是一種民事過錯，而不是違反合同，對這種過錯，法院將在一種損害賠償?shù)脑V訟形式中提供補救。四、對醫(yī)療事故處理條例理解和適用中的幾個問題對醫(yī)療事故處理條例精神撫慰金條款適用的理解。該條規(guī)定：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。該條屬于限額條款，按照廣東省2001年度的年人平均生活費8016.91元計算，造成死亡的，最高賠償額為48101.4元;造成患者殘疾的最高賠償額為24050.73元。比照審判實踐，其賠償額偏底。此條的限額規(guī)定，不利于醫(yī)患雙方協(xié)商處理醫(yī)療糾紛，只能將解決不了的糾紛推向訴訟途徑。而在今后的審判實踐中，法院能否按此裁量精神損害賠償部分，也是值得探討的問題之一。本人認為從立法的角度此條應定為有關精神損害賠償由雙方協(xié)商解決，更有利于