后循環(huán)缺血醫(yī)學(xué)課件

后循環(huán)缺血 惠來縣慈云中醫(yī)院胡水勛 綱要 一 后循環(huán)缺血的認識及其定義和意義二 后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制三 后循環(huán)缺血的主要危險因素四 臨床常見后循環(huán)缺血五 后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn)和診斷六 鑒別診斷七 后循環(huán)缺血的防治八 小結(jié) 一 后循環(huán)缺血的認識及其定義和意義 后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng) 由椎動脈 基底動脈和大腦后動脈組成 主要供血給腦干 小腦 丘腦 枕葉 部分顳葉及上段脊髓 后循環(huán)缺血 posteriorcirculationischemia PCI 是常見的缺血性腦血管病 約占缺血性卒中20 后循環(huán)由椎動脈 基底動脈和大腦后動脈組成主要供給腦干 小腦 丘腦 枕葉 部分顳葉及上段脊髓 后循環(huán)缺血 posteriorcirculationischemiaPCI 是常見的缺血性腦血管病 約占缺血性卒中的20 后循環(huán)缺血的定義 是指后循環(huán)的TIA和腦梗死 其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)的TIA與腦梗死 椎基底動脈疾病 椎基底動脈血栓栓塞性疾病 后循環(huán)的解剖 根據(jù)路徑 后循環(huán)由顱外段和顱內(nèi)段組成 左右椎動脈顱外段分別起于左右鎖骨下動脈第一段 經(jīng)過第6 1頸椎橫突孔上行 出第一頸椎橫突孔后繞寰枕關(guān)節(jié) 穿過內(nèi)側(cè)硬膜環(huán)后續(xù)于顱內(nèi)段 在顱內(nèi)匯合形成基底動脈 沿腦干腹側(cè)面中線行走 在中腦腹側(cè)上緣分出小腦上動脈和大腦后動脈 椎基底動脈系統(tǒng)及供血 椎動脈直徑3 5mm 15 人群一側(cè)直徑小于2mm 50 左側(cè)為主 25 右側(cè)為主 25 雙側(cè)對稱 椎基底動脈系統(tǒng)及供血 椎動脈直徑3 5mm 15 人群一側(cè)直徑小于2mm 50 左側(cè)為主 25 右側(cè)為主 25 雙側(cè)對稱 椎動脈的主要分支 1 腦膜支 供應(yīng)后顱窩硬腦膜 2 脊髓后動脈 供應(yīng)延髓和頸段脊髓 3 脊髓前動脈 供應(yīng)脊髓全長雙側(cè)灰質(zhì)的前半部 4 延髓動脈 供應(yīng)延髓旁正中組織 5 小腦后下動脈 供應(yīng)延髓背外側(cè) 小腦下半部皮質(zhì)和深部 基底動脈的主要分支 1 腦橋支 供應(yīng)腦橋的深穿支 2 內(nèi)聽動脈 供應(yīng)耳蝸 半規(guī)管 橢圓囊和球囊 3 小腦前下動脈 供應(yīng)延髓上部 腦橋被蓋外側(cè) 小腦半球前部 小腦中 下腳 4 小腦上動脈 供應(yīng)中腦被蓋外側(cè) 腦橋上部 小腦上腳 小腦半球上部和深部核團 5 大腦后動脈 供應(yīng)中腦 丘腦 顳葉和枕葉 大腦后動脈借后交通動脈與頸內(nèi)動脈相連 共同參與Willis環(huán)的構(gòu)成 椎動脈及基底動脈由近至遠端發(fā)出小腦后下動脈 小腦前下動脈 小腦上動脈 基底動脈沿途向雙側(cè)平行發(fā)出10余對腦橋動脈及無數(shù)小的深穿支 由此可見 后循環(huán)主要為腦干 延髓 腦橋 中腦 小腦 枕葉 顳葉后部和丘腦 內(nèi)耳前庭等提供血液供應(yīng) 目前國內(nèi)外普遍認為后循環(huán)即椎基底動脈系統(tǒng) 但鎖骨下動脈第一段或無名動脈嚴重狹窄或閉塞時發(fā)生鎖骨下動脈盜血綜合征 同樣引起后循環(huán)缺血癥狀和體征 因此 鎖骨下動脈第一段應(yīng)歸于后循環(huán) 后循環(huán)應(yīng)該由雙側(cè)鎖骨下動脈第一段 椎基底動脈系統(tǒng)共同組成 無名動脈應(yīng)作為前后循環(huán)的共有部分 為了判斷預(yù)后 指導(dǎo)臨床 有人以基底動脈為標(biāo)準(zhǔn)將后循環(huán)人為分為三部分 椎動脈入顱到小腦后下動脈處為近段 小腦后下動脈至小腦上動脈處為中段 小腦上動脈以遠為遠段 也即 基底動脈尖 如圖1所示 病變累及遠段預(yù)后不良 圖1后循環(huán)解剖模式圖 分為近 中 遠三段 誤區(qū) 由于椎基底動脈供血不足被廣泛使用 并產(chǎn)生一些錯誤的認識 如將頭暈 眩暈和一過性意識喪失歸咎于椎基底動脈供血不足 將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要原因 更有將椎基底動脈供血不足的概念泛化 認為它是一種即非正常又非缺血的 相對缺血狀態(tài) 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因 以往認為 轉(zhuǎn)頭 頸可使骨贅壓迫椎動脈 導(dǎo)致后循環(huán)缺血 由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感 故而產(chǎn)生頭暈 眩暈 這種以假設(shè)代替證據(jù)的模式是導(dǎo)致VBI診斷混亂的重要原因 大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險因素 因為 PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外 大都有動脈粥樣硬化 在有或無PCI的中老年人群間 頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別 只存在血管性危險因素的不同 病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位 而椎骨內(nèi)段的狹窄 閉塞并不嚴重 在203例椎動脈造影中 僅2例有因骨贅引起的動脈側(cè)方移位 對1018例有各種血管危險因素的患者進行多普勒超聲檢查 僅發(fā)現(xiàn)5 有顱外段椎動脈受壓 基于以上共識 國際上已用PCI概念取代了VBI概念 5 臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險因素 因為在有或無后循環(huán)缺血的中老年人群間 頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別 只有血管性危險因素的不同 鑒于MRI彌散加權(quán)成像 DWI 發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊 因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死 有利于臨床操作 二 后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機制 1 動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn) 導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機制包括 大動脈狹窄和閉塞引起低灌注 血栓形成及動脈源性栓塞 2 動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段 栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機制 約占40 栓子主要來源于心臟 主動脈和椎基底動脈 最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端 3 穿支小動脈病變 包括玻璃樣變 微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變 好發(fā)于橋腦 中腦和丘腦 椎動脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化的主要部位 ICVA是容易發(fā)生狹窄的部位ECVA起始段是僅次于頸動脈分叉處的第二位最常見動脈狹窄部位 基底動脈 顱底 鎖骨下動脈 椎動脈 頸5 6橫突孔 樞椎 美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記 NEMC PCR Caplan等 Stroke2000 1986 1997年 407例患者 80 接受MRI檢查 全部接受MRA TCD或血管造影檢查347例 85 3 的梗死部位可以確定最常見的梗死部位在遠端最常見的梗死原因是栓塞小腦后下動脈和大腦后動脈梗死最重要病因是心源性栓塞 156例椎基底動脈系統(tǒng)腦栓塞患者的梗死部位 遠端83 53 2 近端26 16 7 三 后循環(huán)缺血的主要危險因素 1 與頸動脈系統(tǒng)缺血相似 除不可調(diào)節(jié)的年齡 性別 種族 遺傳背景 家族史 個人史外 主要是生活方式 飲食 吸煙 活動缺乏等 肥胖及多種血管危險因素 后者包括高血壓 糖尿病 高脂血癥 心臟病 卒中 TIA病史 頸動脈病及周圍血管病等 NEMC PCR87例基底動脈梗死患者的危險因素分析 BA病變廣泛后循環(huán)病變BA栓塞總體 n 39 n 36 n 12 N 87 年齡 歲 60 4 17 766 1 10 449 3 27 461 2 17 5性別男性2923759女性1013528危險因素高血壓25 64 1 27 75 0 6 54 5 58 66 7 糖尿病13 33 3 14 38 9 027 31 0 吸煙16 41 0 7 19 4 3 27 3 26 29 9 高脂血癥18 46 2 14 36 1 2 18 2 33 37 9 口服避孕藥002 40 0 2 7 1 CAD10 25 6 17 47 2 2 18 2 29 33 3 PVD8 20 5 7 19 4 1 9 1 16 18 4 卒中史11 28 2 11 30 6 2 18 2 24 27 6 無危險因素5 12 8 1 2 8 3 27 3 9 10 3 四 后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn)和診斷 1 后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn) 后循環(huán)缺血的常見癥狀 頭暈 眩暈 肢體 頭面部麻木 肢體無力 頭痛 嘔吐 復(fù)視 短暫意識喪失 視覺障礙 行走不穩(wěn)或跌倒 2 后循環(huán)缺血的常見體征 眼球運動障礙 肢體癱瘓 感覺異常 步態(tài) 肢體共濟失調(diào) 構(gòu)音 吞咽障礙 視野缺損 聲嘶 Honer征等 一側(cè)腦神經(jīng)損害和對側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn) 3 后循環(huán)缺血的常見綜合征 后循環(huán)TIA 小腦梗死 延腦外側(cè)綜合征 基底動脈尖綜合征 Weber綜合征 閉鎖綜合征 大腦后動脈梗死 腔隙性梗死 運動性輕偏癱 共濟失調(diào)輕偏癱 構(gòu)音障礙 拙手綜合征 純感覺性卒中等 4 5D dizziness 頭暈 diplopia 復(fù)視 dysphasia 構(gòu)音障礙 dropattack 跌倒發(fā)作 dystaxia 共濟失調(diào) 5 要注重對腦神經(jīng) 視覺 眼球運動 面部感覺 昕覺 前庭功能 和共濟運動的檢查 對以頭暈 眩暈為主訴者 一定要進行Dix Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈 應(yīng)積極開展各種血管檢查 數(shù)字減影血管造影 CT血管造影 MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變 癥狀和體征組A n 39 組B n 36 組C n 12 總體87意識障礙6 15 4 7 19 4 3 25 0 16 18 4 偏癱21 53 8 17 47 2 6 25 0 44 50 6 四肢癱瘓3 7 7 02 16 7 5 5 7 球 假性球麻痹32 82 1 27 75 0 5 41 7 64 73 6 小腦體征19 48 7 22 61 1 2 16 7 43 49 4 頭暈 眩暈19 48 7 25 69 4 3 25 0 47 54 0 惡心12 30 8 16 44 4 2 16 7 30 34 5 感覺異常19 48 7 14 38 9 1 9 1 34 39 1 耳鳴 聽力異常2 5 1 5 13 9 07 8 5 眼動異常17 43 6 17 47 2 5 41 7 39 44 8 瞳孔異常1 2 6 2 5 6 1 8 3 4 4 6 頭痛16 41 0 16 44 4 4 33 3 36 41 4 87例基底動脈病患者的臨床表現(xiàn) 小腦梗死 小腦的血液供應(yīng)來自椎基底動脈發(fā)出的3對動脈 小腦上動脈 小腦前下動脈 小腦后下動脈 小腦梗死常因其供血動脈粥樣硬化 心源性血栓 動脈粥樣硬化斑塊脫落 氣體或脂肪栓塞所致 其中小腦后下動脈區(qū)梗死在小腦梗死中最多見 1 病因 小腦梗死常有高血壓 心臟病 糖尿病等導(dǎo)致的動脈硬化為基礎(chǔ)病因 常因其供血動脈粥樣硬化引起狹窄或閉塞 心源性栓塞及動脈源性栓塞等原因引起 有冠心病或陣發(fā)性房顫史均有可能引起小腦梗死 小腦梗死歸納為3種類型 良性小腦梗死 通常為PICA或SCA的正中支供應(yīng)區(qū)梗死 該型在小腦梗死中最為常見 約占整個小腦梗死1 2以上 假腫瘤型小腦梗死 該型可由SCA供應(yīng)區(qū)單獨受累引起 更多是有幾支小腦動脈特別包括PICA供應(yīng)區(qū)共同梗死引起 昏迷型小腦梗死 患者通常在發(fā)病后短時間內(nèi)昏迷 可并發(fā)腦干梗死 小腦梗死面積大 臨床癥狀進行性惡化 常伴發(fā)小腦扁桃體疝 此型一般由多支小腦供應(yīng)動脈梗死引起 1 癥狀 腦梗死臨床表現(xiàn)的嚴重程度主要取決于梗死灶大小 部位 是否累及腦干區(qū)壓迫第四腦室而影響腦脊液循環(huán) 臨床癥狀主要有傾倒或步態(tài)不穩(wěn) 眩暈 惡心 嘔吐 頭暈 耳鳴或聽力減退 構(gòu)音障礙 但在最初數(shù)小時內(nèi)無頭痛或意識障礙 隨后出現(xiàn)繼發(fā)性水腫的臨床表現(xiàn)類似腦出血 2 體征 有共濟失調(diào) 眼球震顫 肌張力改變 意識障礙及雙側(cè)錐體束征 3 并發(fā)癥 急性腦積水 腦干梗死 小腦扁桃體疝 嚴重者造成死亡 1 一般檢查 血尿便常規(guī)及生化檢查 主要與腦血管病危險因素如高血壓 糖尿病 高血脂 心臟病 動脈粥樣硬化等相關(guān) 2 頭顱CT 發(fā)病后24h內(nèi) 一般無影像學(xué)改變 超早期階段 發(fā)病6小時內(nèi) 可有一些輕微改變 24h以后 梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶 2周左右梗死病灶 由于水腫減輕 吞噬細胞浸潤 與周圍正常組織等密度 難以分辨 稱為模糊效應(yīng) 3 MRI 梗死后數(shù)小時 即可顯示T1低信號 T2高信號的病變區(qū)域 可發(fā)現(xiàn)腦干 小腦梗死和小灶梗死 DWI 彌散加權(quán)成像 和PWI 灌注加權(quán)成像 可在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)檢測到缺血性改變 4 血管造影 DSA CTA MRA可顯示腦部大動脈的閉塞 狹窄及其他血管病變 5 彩色多普勒超聲 TCD 可評估顱內(nèi)外血管狹窄 閉塞及側(cè)支循環(huán)建立的程度 6 SPECT和PET 可在發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流變化 1 重癥小腦梗死 CT顯示有以下特征 第四腦室移位 阻塞性腦積水 基底池部分或完全消失 只要有以上特征之一 均可視為產(chǎn)生占位性改變的重癥小腦梗死 需嚴密觀察患者意識狀態(tài)及神經(jīng)體征變化 積極做好手術(shù)準(zhǔn)備 2 良性小腦梗死 患者意識清醒 無神經(jīng)功能障礙或有輕度神經(jīng)體征 CT顯示后顱窩無占位性改變 可采取內(nèi)科藥物治療 同時做CT及MRI動態(tài)監(jiān)測 3 假腫瘤型小腦梗死 在發(fā)病初期患者意識清醒 但CT或MRI已表現(xiàn)出小腦占位性改變的特征 需進行腦干原發(fā)和繼發(fā)性損害的鑒別 若發(fā)病一開始就有腦干體征 表明為原發(fā)性腦干梗死 若表現(xiàn)為隨著病情發(fā)展而后出現(xiàn)的腦干體征 則多為繼發(fā)性腦干受壓所致 行MRI檢查有助于確診 原發(fā)性腦干梗死不適宜手術(shù) 而小腦梗死后繼發(fā)性腦干受壓則是手術(shù)指征 且應(yīng)盡可能在腦干受損前早期手術(shù) 閉鎖綜合征 Locked insyndrome 1875年Dorolles報道一例雙側(cè)橋腦腹側(cè)病變后 表現(xiàn)為假性無動性緘默的病例 1966年P(guān)lum和Posner將其命名為閉鎖綜合征 常見的病因為基底動脈血栓形成所致橋腦腹側(cè)梗塞 1 意識清楚 緘默無語 僅有睜閉眼來表達 是 或 否 2 雙側(cè)眼球水平運動受限 但可做垂直運動 瞳孔對光反射 調(diào)節(jié)及幅輳反射均正常存在 3 雙側(cè)中樞性面癱 面部表情及活動均受限 但聽力正常 4 雙側(cè)軟腭及舌肌麻痹 表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙 雙側(cè)咽反射消失 5 轉(zhuǎn)頸及聳肩運動受限 四肢軟癱 雙側(cè)病理反射陽性 6 頭顱CT或MRI檢查可見雙側(cè)橋腦腹側(cè)散在梗塞或脫髓鞘病灶 癥狀和體征 延髓背外側(cè)綜合征 Wallenbergsyndrome 1 病灶側(cè)Horner綜合征2 病灶側(cè)顏面痛溫覺減退3 眩暈 惡心 嘔吐伴眼球震顫4 病灶側(cè)舌咽 迷走神經(jīng)麻痹5 病灶對側(cè)偏身感覺障礙6 病灶側(cè)小腦共濟失調(diào)7 神經(jīng)影像學(xué)檢查 頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)延髓或小腦的缺血性病灶 DSA檢查可見病灶側(cè)椎動脈閉塞 橋腦外側(cè)綜合征 Millard Gublersyndrome 1 病灶側(cè)外展麻痹2 病灶側(cè)周圍性面癱3 病灶對側(cè)中樞性舌癱及偏癱4 頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)橋腦出血的高密度病灶或腫瘤的占位效應(yīng) 頭顱MRI檢查可見橋腦和小腦梗塞的缺血病灶 weber綜合征 一側(cè)中腦大腦腳腳底損害可出現(xiàn)大腦腳綜合征 Webersyndrome 損傷動眼神經(jīng)和錐體束 又稱動眼神經(jīng)交叉癱 是指中腦腹側(cè)部 即大腦腳內(nèi)側(cè)出現(xiàn)病灶 損害了同側(cè)動眼神經(jīng)與位于腳底中部3 5的錐體束 而出現(xiàn)的動眼神經(jīng)麻痹與偏癱同時存在的一種特殊癥候群 中腦腹側(cè)部綜合征的病變位于大腦腳腳底 損害錐體束與動眼神經(jīng) 因此發(fā)生同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 眼瞼下垂 眼球外展位 眼球向上 內(nèi)收及向下運動麻痹 瞳孔散大 對光反射消失 和對側(cè)偏癱 對側(cè)中樞性面癱 舌肌麻痹及上下肢癱瘓 病因1 腦血管病所致Weber綜合征 2 中腦腫瘤 3 小腦幕裂孔疝 臨床表現(xiàn)1 動眼神經(jīng)根損傷 除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹 2 皮質(zhì)脊髓束受損 對側(cè)上下肢癱瘓 3 皮質(zhì)核束損傷 對側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱 短暫性全腦性遺忘綜合征 TransientGlobalAmnesiasyndrome TGAS 1956年Bender最早報告本綜合征的診斷要點Fisher和Adams于1958年將其命名病因為椎基底動脈和大腦后動脈分支供血不足 使顳葉海馬及邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)短暫的低灌注 1 發(fā)病者年齡多為50歲以上具有腦血管病危險因素者 兩性均可患病 2 突然起病 記憶喪失持續(xù)約數(shù)小時 一般在24小時內(nèi)恢復(fù)正常 3 可伴有短暫的定向力障礙 但言語功能及計算能力均不受累 4 50 患者可同時出現(xiàn)頭暈 耳鳴 口周麻木及構(gòu)音障礙等椎基底動脈供血不足的表現(xiàn) 5 影像學(xué)檢查一般無特征性改變 癥狀和體征 基底動脈尖綜合征 Topofthebasilararterysyndrome 1980年Caplan首先報告 病因為基底動脈尖端血栓形成 缺血范圍累及雙側(cè)大腦后動脈 小腦上動脈及基底動脈頂端2厘米內(nèi)的深穿支 使中腦被蓋部 雙側(cè)丘腦 枕葉及顳葉出現(xiàn)梗塞病灶 癥狀和體征 1 意識障礙 突發(fā)或逐漸進展的意識障礙 可有嗜睡及不同深度的昏迷 嚴重者出現(xiàn)去腦強直發(fā)作 2 瞳孔異常和眼球運動障礙 瞳孔忽大忽小或一側(cè)散大 對光反應(yīng)遲鈍或消失 眼球分離或偏斜 雙眼垂直運動受限 但水平運動時 頭 眼反射可不受累 3 肢體癱瘓和錐體束征 如病變累及雙側(cè)大腦腳 可出現(xiàn)不同程度的四肢癱或肌張力改變 雙側(cè)病理反射陽性 4 頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)中腦 雙側(cè)丘腦 枕葉和顳葉多發(fā)梗塞灶 鎖骨下動脈盜血綜合征 SubclavianStealSyndrome 是由于位于鎖骨下動脈近端和椎動脈開口之間的一段鎖骨下動脈狹窄或者閉塞引起 在這種情況下 當(dāng)上肢用力時 血流從椎基底動脈向上肢引流 導(dǎo)致椎動脈逆流 當(dāng)椎基底動脈系統(tǒng)向上肢供血時 中耳和前庭就會缺血 導(dǎo)致頭暈 發(fā)作性眩暈 聽力喪失和耳鳴 磁共振成像可能發(fā)現(xiàn)腦干和半球中存在缺血性病灶 有時患者訴上肢麻木或者其他孤立的神經(jīng)癥狀 也有些病人可無任何癥狀 動脈夾層 由于椎動脈V1段和V4段是可移動部分 當(dāng)受到外力作用時 如外傷等 就容易形成夾層 患有椎動脈夾層的病人主要表現(xiàn)為疼痛 絕大多數(shù)患者常常表現(xiàn)為頸后部或枕部疼痛 向肩部播散 也可發(fā)生播散性頭痛 大多數(shù)為枕部疼痛 當(dāng)夾層擴張至椎動脈顱內(nèi)段時 頭暈 復(fù)視 以及延髓外側(cè)或小腦梗死的體征相繼出現(xiàn) 椎動脈顱內(nèi)段夾層導(dǎo)致延髓 小腦和腦橋缺血 也可發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血 缺血性迷路卒中 1 短暫性缺血發(fā)作 發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時 24小時之內(nèi)完全緩解 2 進展性卒中 癥狀在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達到高峰 合并有輕度的聽力減退和患側(cè)半規(guī)管麻痹 3 完全性卒中 癥狀迅速達高峰 經(jīng)對癥治療 突聾和眩暈癥狀難以明顯改善 五 鑒別診斷 頭暈評估路徑 完成病史采集和體檢 I 眩暈 其他頭暈 伴神經(jīng)癥狀和體征 耳科檢查 N 頭外傷 Y 盯聆 鼓膜 異常聽覺癥狀 美尼爾病迷路炎 Y Hallpike II N BPPV Epley復(fù)位 II 前庭神經(jīng)炎 發(fā)熱 N CT MRI III CT LP I Y N 基底動脈偏頭痛 卒中腫瘤 CT I 骨折出血顱高壓 迷路震蕩 良性發(fā)作性位置性眩暈 BenignParoxysmalPositionalVertigo BPPV Dix Hallpike試驗 可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈在Dix Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期 一般是1 2秒 發(fā)作性特點 數(shù)秒 20秒 很少 40秒 眩暈的疲勞性 迷路動脈 前庭動脈 耳蝸動脈 良性位置性眩暈BPPV橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管 后半規(guī)管多 TheDix HallpikeTest BPPV眩暈的特點 A 發(fā)作的時機 總在體位變化時 起床 躺下 抬低頭時 B 持續(xù)時間 多數(shù)在一分鐘以內(nèi)C 眼震特點 疲勞性位置性眼震 向地性眼震D 轉(zhuǎn)換性 頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈 E 發(fā)作后基本恢復(fù)正常 BPPV治療 抗眩暈藥及抗膽堿能藥 管石 微粒 復(fù)位法 一側(cè)枕臥眩暈消失 坐位30 另一側(cè)枕臥 交替眩暈消失 1次 3h 前庭習(xí)服訓(xùn)練 Brandt Daroff 手術(shù) 1 200 習(xí)服訓(xùn)練 CRP 七 后循環(huán)缺血的防治 1 急性期治療目前仍缺乏專門針對后循環(huán)缺血的大樣本隨機對照研究結(jié)果 因此對后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同 應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式 2 對起病3h內(nèi)的合適