瘧疾培訓(xùn)資料.doc

瘧 疾 防 治 培 訓(xùn) 講 義瘧疾是由瘧原蟲通過蚊子傳播的寄生蟲病，俗稱“打擺子”。瘧原蟲經(jīng)血侵入人體，在肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖，使紅細(xì)胞周期性成批破壞而發(fā)病。其臨床特點(diǎn)為周期性、規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱和出汗，嚴(yán)重時(shí)可致貧血和脾腫大。傳染源為有成熟配子體的現(xiàn)癥病人和帶蟲者，傳播媒介為雌性按蚊，寄生部位是人體的肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)，致病和診斷階段是紅內(nèi)期瘧原蟲。寄生于人體的瘧原蟲有四種，即間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲，在我國(guó)常見的為間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲。1.瘧原蟲生活史瘧原蟲發(fā)育的整個(gè)過程，稱為生活史。瘧原蟲生活史分為按蚊體內(nèi)的有性生殖和人體內(nèi)的無性生殖兩大部分。1.1瘧原蟲在人體內(nèi)的階段1.1.1紅細(xì)胞外期：指瘧原蟲在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育的時(shí)期，間日瘧的子孢子分為速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。速發(fā)型子孢子隨蚊唾液侵入人體血液內(nèi)，約經(jīng)半小時(shí)，子孢子陸續(xù)侵入肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成裂殖體，約經(jīng)8天后，裂殖體增殖成數(shù)千或數(shù)萬個(gè)圓形的裂殖子使肝細(xì)胞破裂，逸出大量裂殖子進(jìn)入血液，一部分裂殖子被吞噬細(xì)胞消滅，一部分侵入紅細(xì)胞成為紅細(xì)胞內(nèi)期，引起初發(fā)瘧疾。遲發(fā)型子孢子侵入肝細(xì)胞后經(jīng)過一段或長(zhǎng)或短的休眠期后再分批完成紅外期發(fā)育，成為瘧疾復(fù)發(fā)的根源。惡性瘧原蟲無遲發(fā)型子孢子，所以不引起復(fù)發(fā)。1.1.2 紅細(xì)胞內(nèi)期：由肝細(xì)胞釋放出的裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖，稱為紅細(xì)胞內(nèi)期（紅內(nèi)期）。1.1.2.1 裂體增殖：裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成環(huán)狀體或小滋養(yǎng)體，攝食紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白，其未被利用而剩下的分解產(chǎn)物蓄積在原漿內(nèi)呈棕色，稱為瘧色素。環(huán)狀體或小滋養(yǎng)體進(jìn)行裂體增殖，最后發(fā)育為成熟裂殖體，內(nèi)含一定數(shù)量的裂殖子，成熟裂殖體脹破紅細(xì)胞釋放出全部裂殖子、瘧色素和代謝產(chǎn)物，引起臨床癥狀發(fā)作。釋放的裂殖子一部分被吞噬細(xì)胞消滅，另一部分侵入其他紅細(xì)胞重復(fù)上述裂體增殖引起周期性臨床發(fā)作。各種瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育周期長(zhǎng)短不同，間日瘧為48小時(shí)，惡性瘧為36-48小時(shí)，因發(fā)作時(shí)間亦不相同。1.1.2.2 配子體的形成：上述紅細(xì)胞內(nèi)的裂殖體增殖3-4代以后，其中一部分裂殖子開始有性發(fā)育，發(fā)育成雌或雄配子體，配子體在人體內(nèi)可生存60-80日，如被雌按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性生殖，反之則被吞噬或退變而被消滅。1.2瘧原蟲在蚊體內(nèi)的階段1.2.1蚊體內(nèi)的有性生殖：病人血液中的瘧原蟲被雌蚊吸入胃后，僅雌雄配子體能生存，在適宜的溫度下，雄配子體伸出數(shù)條鞭毛狀細(xì)絲，鉆入雌配子體內(nèi)受精，成為園形的合子。不久，合子變長(zhǎng)并能蠕動(dòng)，稱為動(dòng)合子，動(dòng)合子穿過胃壁，在彈性纖維膜下發(fā)育成園形的囊合子。1.2.2蚊體內(nèi)的孢子增殖：囊合子在適宜的溫度（25左右下），經(jīng)10日左右的孢子增殖發(fā)育成孢子囊，內(nèi)含數(shù)千乃至上萬個(gè)鐮刀狀的子孢子，最后孢子囊中的子孢子相繼逸出，其大部分進(jìn)入唾液腺內(nèi)，當(dāng)叮咬人時(shí)，部分孢子隨唾液侵入人體。2. 臨床表現(xiàn)2.1 潛伏期 從人體感染瘧原蟲到發(fā)?。谇粶囟瘸^37.8），稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧為14天，惡性瘧為12天，輸血感染者潛伏期為7-10天。有一定免疫力的人或服過預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。 2.2 間日瘧 起病急，初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠、頭痛、四肢酸痛、食欲不振、腹部不適或腹瀉、不規(guī)則低熱。一般持續(xù)23天，長(zhǎng)者一周，隨后轉(zhuǎn)為典型發(fā)作。典型發(fā)作分為三期：2.2.1 發(fā)冷期 驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇、指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，約一小時(shí)許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。2.2.2 發(fā)熱期 冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉(zhuǎn)不安，呻吟不止；有的譫妄，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛，頑固嘔吐?；颊呙娉?，氣促，結(jié)膜充血，皮灼熱而干燥，脈洪而速，尿短而色深。多訴說心悸，口喝，欲冷飲。持續(xù)2-6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。2.2.3 出汗期 高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約23小時(shí)體溫降低，常至35.5?；颊吒杏X舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕松，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進(jìn)入間歇期。整個(gè)發(fā)作過程約612小時(shí)，典型者間歇48小時(shí)又重復(fù)上述過程。一般發(fā)作510次，因體內(nèi)產(chǎn)生免疫力而自然終止。 多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能是因?yàn)檠獌?nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批次瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。 數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)越多，脾大、貧血越顯著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。2.3 惡性瘧 起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點(diǎn)：起病后多數(shù)僅有冷感而無寒戰(zhàn)；體溫高，熱型不規(guī)則。初期常呈間歇發(fā)熱，或不規(guī)則，后期持續(xù)高熱，長(zhǎng)達(dá)20余小時(shí)，甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱；退熱出汗不明顯或不出汗；脾大、貧血嚴(yán)重；可致兇險(xiǎn)發(fā)作；前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲，無復(fù)發(fā)。 2.4 兇險(xiǎn)型瘧疾 絕大多數(shù)由惡性瘧引起，偶可因間日瘧或三日瘧所致。在暴發(fā)流行時(shí)5歲以下的幼兒和外來無免疫力的人群發(fā)生率更高；即便當(dāng)?shù)厝巳海委煵患皶r(shí)也可發(fā)生。臨床上可觀察患者原蟲數(shù)量作為監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，若厚片每視野達(dá)300500個(gè)原蟲，就可能發(fā)生；如每視野600個(gè)以上則極易發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型。 2.4.1 腦型 最常見。其特點(diǎn)：常在一般寒熱發(fā)作25天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起??；劇烈頭痛，惡心嘔吐；意識(shí)障礙，可煩燥不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷；抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多；如治療不及時(shí)，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功能衰竭；查體有脾大，2/3的患者在出現(xiàn)昏迷時(shí)肝脾已腫大；貧血、黃疸、皮膚出血點(diǎn)均可見；神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦膜刺激征陽(yáng)性，可出現(xiàn)病理反射；實(shí)驗(yàn)室檢查：血涂片可查見瘧原蟲。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)常在50個(gè)/ um以下，以淋巴細(xì)胞為主；生化檢查正常。2.4.2 胃腸型 除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發(fā)生休克、腎衰而死。2.4.3 過高熱型 瘧疾發(fā)作時(shí)，體溫迅速上升，達(dá)42或更高?；颊邭馄?，譫妄，抽搐，昏迷，常于數(shù)小時(shí)后死亡。 2.4.4 黑尿熱 急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發(fā)生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應(yīng)，還可能與G-6-P脫氫酶缺乏有關(guān)。臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸、蛋白、管型尿?yàn)樘攸c(diǎn)。2.5 再燃和復(fù)發(fā) 瘧疾發(fā)作數(shù)次后，由于機(jī)體產(chǎn)生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停發(fā)作，血中原蟲也被徹底消滅，但遲發(fā)性子孢子經(jīng)過一段休眠期的原蟲增殖后再入血流并侵入紅細(xì)胞，引起發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)主要見于間日瘧。再燃指經(jīng)治療后臨床癥狀受到控制，但血中仍有瘧原蟲殘存，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)，瘧原蟲增殖，臨床癥狀出現(xiàn)。再燃多在初發(fā)后3個(gè)月內(nèi)。復(fù)發(fā)則不一，間日瘧復(fù)發(fā)多在一年內(nèi)，個(gè)別時(shí)間較長(zhǎng)。3. 診斷 3.1 診斷原則：根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果，予以診斷。3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：3.2.1 流行病學(xué)史：曾于瘧疾流行季節(jié)，在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史。3.2.2 臨床癥狀：周期性發(fā)作，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次。發(fā)作時(shí)有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀。發(fā)作多次可出現(xiàn)脾大和貧血。重癥病例可出現(xiàn)昏迷等癥狀。3.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查3.2.3.1 血涂片查找瘧原蟲 是診斷瘧疾最可靠的方法，現(xiàn)常用厚薄血膜同一玻片吉氏染色法檢查瘧原蟲。 3.2.3.2 瘧原蟲免疫學(xué)抗原檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。4. 治療（三）病例治療1、治療原則對(duì)所有臨床診斷和確診的瘧疾病例及帶蟲者均應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗瘧疾藥物治療。（1）間日瘧治療首選磷酸氯喹片（以下簡(jiǎn)稱氯喹）加磷酸伯氨喹片（以下簡(jiǎn)稱伯氨喹）八日療法進(jìn)行治療（此療法也適用于卵形瘧和三日瘧患者的治療）。治療無效時(shí)，可選用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型（以下簡(jiǎn)稱ACT）進(jìn)行治療。（2）惡性瘧治療采用ACT進(jìn)行治療。包括青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片等。（3）重癥瘧疾治療首選青蒿素類藥物的注射劑型進(jìn)行搶救性治療。包括：蒿甲醚注射劑、青蒿琥酯注射劑等。同時(shí)給予對(duì)癥治療和支持療法，以減少并發(fā)癥和合并感染。待患者病情緩解并且能夠進(jìn)食后，可選用任意一種ACT，再進(jìn)行一個(gè)療程的鞏固性治療。（4）孕婦瘧疾治療孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。孕期在3個(gè)月以內(nèi)的惡性瘧患者可選用磷酸哌喹片治療，孕期在3個(gè)月以上的惡性瘧患者可采用ACT治療。孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。（5）臨床診斷瘧疾病例的治療根據(jù)患者流行病學(xué)史和發(fā)病史等相關(guān)信息，判斷其可能的感染地點(diǎn)，確定治療方案。感染地為單一間日瘧流行區(qū)，可采用氯喹加伯氨喹八日療法進(jìn)行治療。感染地為間日瘧和惡性瘧混合流行區(qū)，特別是由國(guó)外輸入的瘧疾病例，可直接采用ACT進(jìn)行治療；若該病例進(jìn)一步確診為惡性瘧原蟲和其他瘧原蟲的混合感染，須加服一個(gè)療程（八日療法）的伯氨喹。如無法判斷其感染地點(diǎn)，可按照本地感染的瘧疾病例進(jìn)行治療?？汞懰幨褂迷瓌t和用藥方案見附件1。（6）疑似病例治療對(duì)不能及時(shí)排除的疑似病例，可按臨床診斷病例治療，但在治療前