乙型肝炎孕產(chǎn)婦的健康教育.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除乙型肝炎孕產(chǎn)婦的健康教育乙肝孕婦產(chǎn)后健康指導首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 田瑞華除正常產(chǎn)婦健康指導的內(nèi)容外，乙型肝炎或HBV攜帶孕婦產(chǎn)后還應(yīng)該注意以下一些問題： IA($=ur 一、產(chǎn)后是否需要保肝治療？ ehUho8* 在產(chǎn)后隨訪的許多HBV攜帶產(chǎn)婦中發(fā)現(xiàn)，有相當多的產(chǎn)婦出現(xiàn)肝功異常，原因可能與產(chǎn)后勞累、哺乳等因素有關(guān)。也可能是分娩后免疫抑制狀態(tài)解除所致。 所以無論孕期是否肝功異常，產(chǎn)后都可以口服一些基本的保肝、護肝藥物，如肝泰樂、復合維生素B、維生素C等，臨床觀察有效。 |A- Zz3r 二、產(chǎn)后休息 1/,I_o+2 無論自然分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，對于患有乙型肝炎產(chǎn)婦的肝臟都是一次不小的考驗，因為分娩會消耗很多的體力，機體能量代謝的負擔以及產(chǎn)時出血等等，都會加重肝臟負擔，肝病產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量往往比正常產(chǎn)婦多。 = &tv(31 對于肝功異常的產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)該盡量臥床休息，輕癥患者可以在室內(nèi)適當活動，重癥患者應(yīng)該絕對臥床?？烧{(diào)整體位，半臥位促進惡露的排除。保證每天810小時的睡眠時間。 =-!e 三、產(chǎn)后哺乳 ,w9V)Ht, 肝功異常者禁止哺乳，避免加重肝臟負擔。單純乙肝表面抗原陽性的，孩子接種乙肝疫苗后可以哺乳?！按笕枴焙?或HBV-DNA陽性者不宜哺乳。哺乳者注意防止乳頭皸裂，孕期應(yīng)做好乳頭的護理。 xL%nuyua= 回乳及乳房護理：正常產(chǎn)婦回乳一般使用雌激素，但是肝病患者不能用雌激素。雌激素在肝臟滅活，可加重肝臟負擔?？煽诜兴帯盎厝闇保⑾跬夥笙榉坑步Y(jié)，避免發(fā)生乳腺炎。做好乳房護理的指導。 TAeBl 四、產(chǎn)后42天復查 *S7G6m 除進行常規(guī)婦科檢查外還要做與肝臟相關(guān)的檢查，如：肝功、乙肝病毒標志物、HBV-DNA水平、肝、膽、脾B超。 9iB 五、產(chǎn)后飲食指導 LfAf 4| 分娩本身對產(chǎn)婦的消耗很大，加之患有肝病，肝臟功能不同功能程度的受損，所以對于肝病產(chǎn)婦飲食上應(yīng)注意以下幾點： S3-:9: M:5 1、由于產(chǎn)時消耗大，能量得不到及時補充，肝病產(chǎn)婦出血相對較正常產(chǎn)婦多，血容量相對減少。因此，產(chǎn)后首次進食應(yīng)以一些易消化流食為主，如：米粥、藕粉等，含糖量適中，一次進食不必過多，無食欲者，可適量飲稍淡的紅糖水，然后適當休息。 |HI Yn. 2、產(chǎn)褥期的飲食應(yīng)該以高蛋白、高維生素易消化的飲食為主，適當控制脂肪的攝入。尤其是慢性肝炎的產(chǎn)婦，要特別注意適當控制動物性脂肪的攝入。因為攝入脂肪過多，可加重肝臟負擔，并可能引起肝臟脂肪侵潤。多吃一些蔬菜，防止排便不暢而影響食欲。 SMXHr6ld 3、如果因為乙肝病毒攜帶或肝功嚴重異常而不能喂奶者，回奶期間適當少吃流食，這樣可以減少乳汁分泌。 3/S) 4、重癥肝炎的產(chǎn)婦，要嚴格遵照醫(yī)囑控制蛋白質(zhì)的攝入量，避免因肝臟蛋白質(zhì)代謝障礙，氨產(chǎn)生過多而引起血氨增加，誘發(fā)肝昏迷。 bG|l-+vf 5、重癥肝炎早期或手術(shù)后，不必禁食，可以少量多次的喝較濃的米湯，根據(jù)情況喝些酸奶，以保護胃粘膜，改善腸道菌群。 2FMDgj=&2 6、對于極度營養(yǎng)不良的肝病產(chǎn)婦，可以吃些豬腦、蛋黃等高脂食物，改善機體營養(yǎng)狀況，利于肝病的恢復。 6I Q7 R 7、水果也必不可少，產(chǎn)后可以吃些蘋果、香蕉、柑橘等。 |m -PjT 六、產(chǎn)后避孕 ,yn&X*?v$ 產(chǎn)后應(yīng)該特別注意避孕，輕度慢性乙型肝炎病人如多次懷孕，可能加重病情。懷孕可以使較重的慢性乙型肝炎或活動性肝硬化病人肝炎惡化。人工流產(chǎn)等早、中期終止妊娠的方法，對肝病患者都會產(chǎn)生或多或少的不利影響。 G IgKO 由于避孕藥物都為激素類，須經(jīng)過肝臟滅活，加重肝臟負擔，故不宜采用口服、注射或埋植避孕藥物的方法避孕?？筛鶕?jù)不同情況選擇宮內(nèi)節(jié)育器、安全套、輸卵管結(jié)扎術(shù)。安全套還可以起到預防夫妻間HBV的傳播的作用，可謂一舉兩得。 %+HpW( 七、抗病毒治療的選擇 yr1Z#n 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)該進行規(guī)范的抗病毒治療?？共《局委熞欢ㄒ秸?guī)的醫(yī)療機構(gòu)。此外，抗病毒治療需要較長的時間和一定費用，因此，抗病毒治療前應(yīng)做好充分地思想準備，千萬不能半途而廢！ N E1rgBfU 八、嬰兒的護理 O?mLKD;a 1、產(chǎn)婦自己能否護理嬰兒？ ;bQo0bp 急慢性乙型肝炎、重癥肝炎、肝硬化的產(chǎn)婦產(chǎn)后不僅不能哺乳，也不宜自己照顧孩子，避免由于勞累加重病情。乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦，如果身體狀況允許可以親自護理嬰兒，但要注意母嬰間的適當隔離，避免護理不當增加母嬰傳播機會。 B#oh0x|AY 2、母嬰接觸應(yīng)注意的問題 pQ:Vn|Ik 母嬰間的一般接觸不會造成感染，但應(yīng)注意以下幾個問題： 不應(yīng)和嬰兒親嘴，不用口唇直接品嘗孩子的食物，更不能口對口喂哺。哺喂嬰兒前要充分洗手，嬰兒奶具用后消毒。母乳喂養(yǎng)者，發(fā)生乳頭皸裂或嬰兒口腔有破損時應(yīng)停止哺乳。 避免惡露、經(jīng)血、汗液對孩子的污染，污染的內(nèi)衣要單獨清洗。產(chǎn)婦皮膚有破損是要嚴格消毒并妥善包扎。避免嬰兒皮膚的破損，減少感染機會。 5Zmn m7ah 九、免疫接種和隨訪 1oA|w0; 1、嬰兒出生后12小時內(nèi)不同部位分別接種乙肝疫苗10g和乙肝免疫球蛋白200IU，采用大腿前部外側(cè)肌內(nèi)注射，接種時間越早越好。接種前一定徹底清除嬰兒體表的血液。 +t#H _! 2、生后1個月重復上述接種。 /:j9x2 _ 3、生后6個月接種第三針乙肝疫苗10g。 &ncBM 4、生后7個月抽血化驗HBV-M，了解免疫結(jié)果及有無感染。 1X 10mIU/ml，說明嬰兒沒有感染乙肝病毒，而且免疫接種成功，孩子已經(jīng)對乙肝病毒產(chǎn)生免疫力，不會再感染。 )OFG-, 6、接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年。但對于本組高危嬰兒應(yīng)該進行抗- HBs滴度監(jiān)測，如抗- HBs =_ / %h 血液傳播、性傳播、母嬰傳播。 :zBb 4.我國孕婦HBV感染狀況 !3vRsu9 孕產(chǎn)婦檢查HBsAg陽性率約為11.2%-12.5%，其中HBeAg同時陽性者達20%-30%，而在20-25歲的妊娠婦女中陽性率超過30% 。我國每年約有孕婦648萬人，按上述攜帶率計算，每年約有72-80萬名孕婦攜帶HBV。這些孕婦的孕期保健和安全值得關(guān)注。 vM*ZRs 5.乙肝病毒的三大抗原抗體系統(tǒng)包括 TJY HBsAg和抗- HBs 系統(tǒng)、HBeAg和抗-HBe 系統(tǒng)、HBcAg和抗- HBc系統(tǒng)。通常化驗檢查的是HBsAg、抗- HBs 、HbeAg、抗-Hbe、和抗- HBc，稱為乙肝五項，也叫HBV-M。 $M%0rKcg 6. 乙肝五項的意義 3 D o 表面抗原（HBsAg）具有抗原性，它能刺激機體產(chǎn)生抗乙肝表面抗原的抗體即表面抗體（抗- HBs），HBsAg本身不具有傳染性，因此不作為傳染性的標志，可作為乙肝病毒感染的標志?？? HBs可以在一定程度上保護機體免受乙肝病毒的感染，多數(shù)感染的病例隨抗- HBs的出現(xiàn)， HBsAg可消失，稱為HBsAg血清轉(zhuǎn)換。 E抗原（HBeAg）是乙肝病毒的核心成分之一，在乙肝病毒繁殖時大量產(chǎn)生，HBeAg與HBsAg、HBcAg裝配成完整的乙肝病毒，HBeAg是乙肝病毒傳染性的指標。E抗體（抗- Hbe）陽性，表示HBV復制水平低，但前C區(qū)突變者例外。HBeAg轉(zhuǎn)陰抗- HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清轉(zhuǎn)換。 tzMWr/ 核心抗原（HBcAg）是乙肝病毒顆粒的核心部分，只存在于受感染的肝細胞核中，血液中無游離的核心抗原存在，因此乙肝五項檢測不包含此項。核心抗體（抗- HBc）是非保護性抗體，其存在是乙肝病毒復制的標志。核心抗體有IgG和IgM之分，單獨IgG存在，說明為既往的感染，而核心抗體滴度高或IgM陽性，說明乙肝病毒復制活躍，多見于乙型肝炎急性期。抗-HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，只要感染過HBV，無論病毒是否清除，此抗體均為陽性。 x gf m8 7. HBV-M的常見表達形式 Gpu4AwU7 根據(jù)HBV-M檢驗報告的順序HBsAg、抗- HBs、HBeAg、抗-HBe、抗- HBc，不同表達形式簡稱為： i) Zxqq HBsAg(+)“表面抗原陽性”或“澳抗陽性” X,kE,h. 抗- HBs (+)“2陽” Fj0puLSYLX HBsAg(+) 、HBeAg (+) 、抗- HBc (+)“1、3、5陽”或“大三陽” bRpfQQB HBsAg(+) 、抗-HBe(+) 、抗- HBc (+)“1、4、5陽”或“小三陽” !ey9p+aCr HBsAg (+) 、抗- HBc (+)“1、5陽” HDM7 ldQ 抗- HBs (+) 、抗- HBc (+)“2、5陽” KLSbvCf 抗- HBs (+) 、抗- HBe (+) 、抗- HBc (+)“2、4、5陽” y m rEZZ 8.對HBV感染和免疫的認識 Sstu,d HBV感染的長期性：感染的肝細胞不斷產(chǎn)生病毒，不僅血流中病毒高負荷，而且肝臟的絕大多數(shù)肝細胞都被感染。HBV本身不導致細胞病變。嬰幼兒至青少年常處于免疫耐受的病毒高復制期，血清病毒長期穩(wěn)定在一個較高水平。E抗原血清轉(zhuǎn)換后仍有少量病毒復制， HBsAg仍可多年持續(xù)存在。 C08mkx, 病毒變異對感染-免疫的影響：HBV是高變異的，有的變異株復制活性及/或免疫活性增強，可使病變加重；有的變異株因免疫逃逸使感染持續(xù)，病變累計而加重。 |=3GHiXh HBV如何感染肝細胞?肝細胞上應(yīng)有與其結(jié)合的相應(yīng)受體，但目前研究尚未明確，受體能制約感染組織的嗜性，干預病毒與受體的相互作用可能早期防止感染，這些還有待進一步研究。 )?cW k_% HBV感染的清除：剛才講到 HBV本身不導致細胞病變，然而病毒免疫清除過程可引起肝炎。T細胞應(yīng)答可清除感染的病毒，同時導致感染細胞的損傷，但并不是感染的肝細胞都要死亡。 pFT2zlN=J 二、乙型肝炎與妊娠 oXX# 1.妊娠生理特點 6Z#0mS 妊娠期肝臟大小和組織學正常，血容量增加，但肝血流量占心排出量由平時的35% 降至28%。 s?e;A|JU 妊娠末期可有輕微血清生化試驗的改變，正常妊娠不會引起ALT和AST的升高。對乙肝病毒攜帶孕婦有血清生化試驗改變者，須對其生理或病理表現(xiàn)作出鑒別。 p:|8%V 2.孕婦乙型肝炎 wVg7)x 孕婦和非孕婦對HBV的易感性相同，孕婦中HBsAg檢出率與當?shù)赝g婦女的一致。 K49$RnSw 妊娠合并肝炎的發(fā)生率國內(nèi)外報道不一，在0.08%-17.8%。孕婦肝炎發(fā)病率約為非孕婦的6倍。 !$;bVd: 3.妊娠對乙型肝炎的影響 YXZJ 妊娠可使戊型肝炎病人發(fā)生肝衰竭或出血，有很高的死亡率；而對急性乙型肝炎，似無明顯影響，但如發(fā)生在妊娠末期，需警惕引起爆發(fā)性乙型肝炎。 ;V 孕晚期妊高征發(fā)生率增加，且癥狀重，易發(fā)展為子癇前期重度，對母兒危害大。上海醫(yī)科大學婦產(chǎn)科醫(yī)院觀察246例妊娠期合并肝炎中，31.3%發(fā)生妊高征，而對照組為13.8%。 慢性乙型肝炎或肝硬化對妊娠的影響，因情況而異：如肝炎活動性已經(jīng)靜息、肝硬化的代償功能良好，可能無明顯妨礙；否則可引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒窒息。妊娠后期患乙型肝炎的孕婦，其早產(chǎn)率達30%以上，較正常妊娠高60倍。死胎率達19.35%，較正常妊娠高30倍。 慢性肝炎由于肝臟凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增加。妊高征引起的胎盤嚴重缺血或肝炎病毒形成的免疫復合物，均可激活凝血系統(tǒng)，導致彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。 HBV感染對胎兒似無致畸作用，但通過胎盤感染HBV,如感染發(fā)生在妊娠早期，致畸的可能性當然存在，這還有待于進一步研究。 iTFp 三、孕前、孕期相關(guān)問題及監(jiān)護 a g+i 1.乙型肝炎患者的受孕問題 4TF:80 由于乙型肝炎與妊娠之間有上述不良影響，無論是否有生育需求乙型肝炎患者都必須避孕。避免增加接受人工流產(chǎn)等手術(shù)的機會，減少機體損傷。如有生育要求，在肝炎靜止后至少半年，最好1-2年后再妊娠。 )YgWsU?Z 2.孕前發(fā)現(xiàn)HBV-DNA高滴度是否先抗病毒治療？ ? p|%rh 治療的時機一定要選對。乙肝病毒攜帶，肝功正常者不具備抗病毒治療的條件?？共《局委熞欢ㄒx擇正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)，最好是肝病?？漆t(yī)院。在接受抗病毒治療前一定要做好充分的思想準備，因為抗病毒治療需要較長的時間和相對較高的費用。如果只是短時間將滴度降到一定水平，方法不可取，因為停用抗病毒藥物半年以上，可能會發(fā)生反彈，達不到保證孕期HBV-DNA保持在較低水平的目的，也對病情的發(fā)展產(chǎn)生不利影響。 Dx2SEg_ 3.懷孕后應(yīng)該做哪些與肝病相關(guān)的檢查？ Q!=TFgsA 所有孕婦孕早期都應(yīng)該做肝病相關(guān)的檢查。病毒標志物HBV、HCV、肝功。如肝功異常或出現(xiàn)消化道癥狀者應(yīng)作甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒標志物的檢查，必要時做EBV和CMV 病毒標志檢測。 u8P4vd 4.乙肝病毒攜帶孕婦應(yīng)做的檢查 _8,?0fT 乙肝病毒標志物 HBV-M，了解病毒攜帶的狀況；HBV-DNA水平檢測，了解乙肝病毒復制情況和病毒載量；丙型肝炎抗體檢測，了解有無乙型肝炎和丙型肝炎的重疊感染，因為丙型肝炎和乙型肝炎的傳播途徑相同，特別是通過血液傳播者，常有兩者的重疊感染；還要做肝、膽、脾B超檢查，了解肝損害的程度、有無肝硬化、門靜脈和脾功能亢進等情況。 y200U或出現(xiàn)黃疸最好到專科醫(yī)院治療。如合并有甲肝或戊肝病毒感染，應(yīng)指導其做好家庭隔離，進行消毒隔離指導。 GqcL)Xys 6.妊娠早期患急性乙型肝炎怎么辦？ ct+h(% 妊娠早期患急性乙型肝炎，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)者，可以繼續(xù)妊娠。若急性乙型肝炎經(jīng)治療后病情未見明顯好轉(zhuǎn)或慢性乙型肝炎急性發(fā)作，由于妊娠導致肝臟負擔加重，對孕婦及胎兒均有威脅時，應(yīng)給予適當內(nèi)科治療后及時行人工流產(chǎn)。 Hl%kO&sFg 7.妊娠中、晚期患乙肝怎么辦？ voKo4 Z 一般主張積極進行保守治療和認真監(jiān)護，待近足月胎兒成熟時結(jié)束妊娠。但在各種治療無效，病情繼續(xù)進展時，也應(yīng)考慮終止妊娠，對有早產(chǎn)征象者不必強求保胎。同時積極防治妊娠并發(fā)癥，如貧血和妊娠高血壓疾病等，加強胎兒監(jiān)護，對有凝血功能障礙的，臨產(chǎn)前要予以糾正。 GDtlKJH 8.肝硬化患者的妊娠選擇 A!Ki!jQl 已經(jīng)有肝硬化的患者不建議其懷孕。如果已經(jīng)懷孕，早孕時如果肝功正?？山K止妊娠；孕中期可根據(jù)具體情況決定是否繼續(xù)妊娠。如果肝臟代償情況良好，可在嚴密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。決定繼續(xù)妊娠者，應(yīng)到?？漆t(yī)院進行孕期保健，嚴密監(jiān)測肝臟情況。 Xg!ENR 9.注意妊娠期高血壓疾病的發(fā)生 i*7zYm 妊娠期肝病患者是妊娠期高血壓疾病的高發(fā)人群，而且妊娠期肝病合并妊娠期高血壓，特別是子癇前期重度者，肝損害嚴重，容易發(fā)生凝血功能障礙，應(yīng)引起高度重視。 flbxG4o$e 10.抗病毒治療期間意外受孕怎么辦？ RONl_5z 抗病毒治療期間應(yīng)該避孕?？共《境Ｓ盟幬锢追蚨ㄗ鳛橐环N核苷類似物，對小兒的遠期影響還需要進一步研究。應(yīng)該避免藥物對胎兒產(chǎn)生影響。已經(jīng)受孕者若年齡不大，建議最好終止妊娠，待停藥半年以上再受孕；如果年齡較大或本身不易受孕，又非常希望要孩子的，自愿選擇是否繼續(xù)妊娠，繼續(xù)妊娠可能會承擔一定的風險。 0F7BlY 11.孕期應(yīng)注意的情況 xY5M06 加強孕期監(jiān)護，每月復查一次肝功，了解肝臟情況。肝功輕度異常（ALT-VGf 對HBV攜帶孕婦的嬰兒進行主、被動聯(lián)合免疫，即出生時注射HBIG100 Iu -200 Iu，同時在不同部位注射乙肝疫苗10g，半個月再注射1次HBIG，1、6月齡接種乙肝疫苗10g，對母嬰傳播的阻斷效果在90%左右，其保護滴度的抗-HBs（一般以抗-HBs大于或等于10I/L有保護作用），聯(lián)合阻斷可阻斷90%-95%的母嬰傳播。聯(lián)合免疫對雙陽性孕婦的嬰兒慢性感染率為10%，單陽性為4%。聯(lián)合免疫的失敗原因多半為母嬰傳播產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起。有的文獻報道HBV產(chǎn)前傳播的宮內(nèi)感染率是4.4%-23.5%，平均的為15%，雙陽性母親所生嬰兒單用乙肝疫苗阻斷母嬰傳播。呈免疫失敗者中，70%是因為宮內(nèi)感染HBV，而聯(lián)合免疫失敗者幾乎均為宮內(nèi)已感染引起。HBIG不能進入肝細胞內(nèi)，只能在病毒進入肝細胞前中和病毒，故HBIG越早應(yīng)用越好。 $)l_Z 五、宮內(nèi)感染的阻斷探討 3 9|tK 新生兒出生時外周血HBsAg陽性（或HBeAg陽性）并持續(xù)一月齡者為宮內(nèi)感染，HBsAg陽性持續(xù)6月或以上判為慢性HBsAg攜帶。一年內(nèi)HBsAg持續(xù)陽性、抗-HBs陰性，判為宮內(nèi)感染免疫失敗。一年內(nèi)HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs陽性，判為宮內(nèi)感染免疫成功?？?HBs陽性或抗-HBC二項陽性為感染后免疫成功，抗-HBs 10mIU/mL為陽性，已具有保護作用，抗-HBs100mIU/mL可獲得較好的保護。有人報道宮內(nèi)感染率19.45%，免疫失敗者均來自于雙陽性母親所生嬰兒，未發(fā)生宮內(nèi)感染者免疫成功率99.44%。因此母嬰傳播途徑最活躍為胎盤傳播，但仍有10%-20%阻斷失敗，宮內(nèi)感染是主要原因。妊娠早、中、晚期，如無明顯損害胎盤屏障的原因，如先兆流產(chǎn)等，HBV通過胎盤由母體傳給胎兒的機會是很小的，而妊娠晚期由于損害胎盤屏障的因素明顯增多，且胎盤本身通透性增高，此時病毒傳播機會明顯增加。因此臨床上治療主要在孕晚期注射HBIG，其利弊尚存在爭議。 C,BW $su 注射HBIG是被動免疫措施，可降低體內(nèi)游離的HBV，降低母體病毒載量，更主要的是HBIG可通過胎盤，使胎兒宮內(nèi)獲得被動免疫。 ae4q 但亦有持不同看法者，認為HBIG的產(chǎn)前干預阻斷HBV宮內(nèi)感染效果不顯，推測由于病毒每日都在不斷復制，以補充每日乙肝病毒的死亡數(shù)量，在這種情況下，孕婦注射HBIG中和病毒的作用和效果可能是有限的。也就是HBIG的中和趕不上孕婦體內(nèi)HBV復制的速度。 WuqeFX 六、口服拉米夫定 N %z, 母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，孕婦產(chǎn)前用藥使體內(nèi)HBV-DNA降低到一定程度，理論上可有效阻斷HBV母嬰傳播，拉米夫定能抑制慢性HBV感染者的HBV復制，使體內(nèi)的HBV脫氧核苷減少到不能檢測到的水平。有人報告，3名慢性HBV感染的孕婦從孕36周起口服拉米夫定治療，直至分娩，阻斷了HBV母嬰傳播。但也有1例新生兒，盡管母親在孕前以拉米夫定治療使體內(nèi)HBV-DNA濃度降低到無法檢測到的水平，并孕期繼續(xù)口服拉米夫定維持這種 HBV-DNA濃度，嬰兒出生或給予HBIG 和乙肝疫苗的被、主動聯(lián)合免疫，仍然發(fā)生了HBV母嬰傳播，后來該嬰兒發(fā)展為慢性 HBV感染。該作者認為，拉米夫定長期治療，雖然使母體血清 HBV-DNA濃度降到測不出的水平，并不能阻斷HBV的母嬰傳播，孕婦體內(nèi)極低的HBV病毒血癥，即可導致HBV的母嬰傳播，拉米夫定作為一種核苷類似物，對小兒的遠期影響還需進一步研究。 E6Za 61 七、對低、無反應(yīng)嬰幼兒的免疫策略 h0jS 低、無反應(yīng)嬰幼兒是指抗-HBs10mIU/mL，或抗-HBs（-），其HBsAg亦陰性，即未發(fā)HBV感染亦無保護作用，對乙肝疫苗不起反應(yīng)，這部分嬰幼兒潛藏著感染HBV的危險，有導致隱匿性肝損害可能，為易感人群。對低、無反應(yīng)嬰幼兒可按免疫程序，即0、1、6月齡，接種1次重組酵母乙肝疫苗，繼續(xù)刺激免疫系統(tǒng)徹底清除病毒，過一月再檢測HBeAg 、抗-HBs 、抗-HBc?？捎?0%的嬰幼兒發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，仍有低、無反應(yīng)中的60%嬰幼兒無應(yīng)答，這部分嬰幼兒可視為免疫缺陷和病毒變異有關(guān)，可使用雙相免疫調(diào)節(jié)劑 MPS仍可有83.2%的嬰幼兒獲得保護，3-5年仍可有數(shù)名低、無反應(yīng)嬰幼兒產(chǎn)生抗體。 / x1 xla 接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者，保護效果能持續(xù)多久？ CS3gg/ Wd 一般至少持續(xù)12年，也有報道保護效果可持續(xù)15年。因此，一般不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫，但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測。如抗-HBs10mIU/mL，可給予加強免疫。觀察資料表明，90%以上接種乙肝疫苗的人群體內(nèi)存在著良好的免疫記憶反應(yīng)，即使血清中不能檢出抗-HBs，但當他們受到HBV攻擊時，由于免疫記憶作用，抗體水平可再度迅速升高。 Ok$pX O 檢測方法：所有血清標本統(tǒng)一由北京北方生物技術(shù)研究所采用固相放射免疫法檢測，檢測指標包括母親HBV-M、兒童HBsAg、抗-HBs、抗-HBc ，如HBsAg為陽性，加測HBeAg、抗-HBe。結(jié)果判定：HBsAgHBeAg均為P/N 2 陽性，抗-HBs10毫國際單位/毫升（mIU/mL）為陽性，抗-HBc、抗-HBe均以S/N0.5為陽性，檢測結(jié)果不相符者統(tǒng)一用美國雅培試劑采用酶聯(lián)免疫吸附試驗復核。HBV-DNA 采用熒光定量PCR法，HBV-DNA104 拷貝/ml為陽性，保護率計算以HBsAg和HBeAg雙陽性母親新生兒，HBsAg陽性率85%為對照組，統(tǒng)計分析免疫后兒童HBsAg陽性率兩者進行比較計算，得出保護率。 KeoJv 最新研究狀況 04=? 7d_ 最新研究證實，以1997年-2005年孕期或住院分娩時檢測， HBsAg陽性孕產(chǎn)婦及新生兒童作為調(diào)查對象，單陽性母親小兒HBsAg陽性率1.17%，疫苗保護率98.62%，雙陽性母親小兒HBsAg陽性率4.44%，疫苗保護率94.77%。采用典型回顧性調(diào)查按0、1、6、月齡免疫程序接種10g 3重組酵母疫苗，其兒童HBsAg陽性率2.3%，其保護率97.29%。按0、1、6、月齡免疫程序接種5g 3重組酵母疫苗，其兒童HBsAg陽性率17.5%，其保護率79.41%?？梢姛o論是母親單陽性或雙陽性接種10g 3重組酵母的效果均優(yōu)于接種5g 3重組酵母。 Q ? 母親雙陽性兒童接種10g 3重組酵母的保護率94.77%，非常顯著高于接種5g 3重組酵母疫苗的保護率為55.65%，并無論是否與HBIG聯(lián)合免疫，兒童HBsAg陽性率無統(tǒng)計學意義，即未聯(lián)合免疫也能取得相同的效果。 母親單陽性兒童接種10g 3重組酵母的保護率98.62%，也非常顯著高于接種5g 3重組酵母疫苗的保護率為85.01%，由此要提高重組酵母阻斷HBV母嬰傳播效果，采用10g 3為宜。但如僅接種5g 3重組酵母疫苗的，尤其母親雙陽性兒童，聯(lián)合免疫還是有必要的。 fXrRUH!74 另外，本次調(diào)查中有26.65%的兒童HBsAg、抗-HBs、抗-HBc全部陰性，可見HBsAg陽性母親的兒童出生后，單純接種重組酵母疫苗仍有相當部分人無免疫反應(yīng)或抗-HBs消失，這部分兒童應(yīng)及時進行重組酵母疫苗的再免疫，盡可能避免HBV感染的發(fā)生。 eSjA& % 研究還發(fā)現(xiàn)：給嬰兒分成3組進行注射 組： 僅注射基因重組酵母疫苗，21月齡HBsAg陽性率29.1%，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率69%；組：注射基因重組酵母疫苗+HBIG，21月齡HBsAg陽性率20%，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率78.2%；組：注射基因重組酵母疫苗+孕母32周-36周肌注HBIG200IU ，21月齡HBsAg陽性率5.36%，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率80.4%。 8g),; )t 有人曾報告：133例雙陽性孕婦所生新生兒在生后24小時內(nèi)HBsAg陽性率9.8%。而269例僅HBsAg陽性孕婦所生嬰兒24小時內(nèi) HBsAg陽性率僅0.74%。嬰兒成為HBV攜帶者與孕期HBV-DNA濃度有關(guān)，血清HBV-DNA濃度小于4.2107 拷貝/ ml 和大于4.2107 拷貝/ ml的孕婦的嬰兒，出生后即給予10g3酵母重組疫苗注射，可獲得理想的效果?？?HBe陽性意味著HBV復制減低弱傳染性降低，嬰兒HBV感染開始進入恢復期。乙型肝炎的母嬰傳播及對策首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 康沛一、乙肝病毒母嬰傳播阻斷工作已迫在眉睫 NH?WC;F# 乙肝病毒（HBV）感染呈世界性流行，世界衛(wèi)生組織最近估計目前全球有20億人曾有過HBV 感染。其中3.5億人已成為慢性感染者。每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭和原發(fā)肝癌。我國HBsAg攜帶率大約為10%-15%，每年有35萬人死于慢性乙肝的相關(guān)疾病。在6歲以前受感染的人群中約25%在成年時將發(fā)展成肝硬化的肝癌，在青少年和成人感染中僅5%-10%發(fā)展成慢性，而新生兒感染后發(fā)展成慢性感染的幾率高達90%。 9twy1t 我國產(chǎn)前檢查HBsAg陽性率約有11.2%-12.5%。妊娠合并肝炎為0.08%-17.8%，為非孕婦的6倍。1951年首發(fā)報導了乙肝傳播給新生兒，提供了母嬰傳播的依據(jù)。據(jù)估計，在HBV感染者中，有母嬰傳播者可達60% ，我國每年約有72萬-80萬名孕婦攜帶HBV，感染率高達88%-90%。幾乎1年內(nèi)全部成為HBsAg攜帶者。 G&UYYB 全世界流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)HBV的母嬰傳播有不同的發(fā)生率，其發(fā)生率與母親妊娠的月份、母親患急性或慢性肝炎、靜脈血清標記物的濃度（HBeAg）的高低等均有關(guān)。HBV感染在攜帶者的母親傳給嬰兒的發(fā)生率為5%，而在急性期為46.5%100%，在妊娠早中期感染率為6.2%，晚期則高約70%。大三陽母親是高危人群，其圍產(chǎn)期傳播率為85%，這些嬰兒如不經(jīng)免疫干預，大約有90%的嬰兒今后將成為HBsAg攜帶者。 母嬰傳播是我國HBV慢性感染的主要途徑。除通過血液、性傳播，母嬰傳播約占40%-50%。且在圍產(chǎn)期和嬰幼兒期感染的HBV者分別有90%和25%-30%，將發(fā)展成慢性。在沒有乙肝疫苗的干預下，乙肝傳播率為60%，HBV-DNA陽性母親的乙肝母嬰傳播率近90%。這是因為嬰幼兒期機體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，功能不健全，不能有效識別和清除病毒，免疫系統(tǒng)對HBV處于免疫耐受狀態(tài)，其特點是HBV復制活躍。 K FPmU% 在乙肝疫苗廣泛應(yīng)用前約66%-93%大三陽孕婦所生嬰兒在生后第一年患慢性HBV感染，嬰兒成為HBV攜帶者與母孕期HBV-DNA濃度密切相關(guān)。若孕婦體內(nèi)HBV高復制狀態(tài)，雙陽性、HBV-DNA高濃度則母嬰傳播幾率和危險性極大。故阻斷HBV母嬰傳播是預防乙肝的主要措施，提高阻斷HBV母嬰傳播效果是我國乙肝預防和控制的重點之一。預防新生兒感染能明顯減少嚴重肝病的發(fā)生率，從而大大減輕社會及家庭的負擔，接種乙肝疫苗是預防HBV感染最有效的方法，我國衛(wèi)生部于1992年將乙肝疫苗納入計劃免疫管理，對所有新生兒接種乙肝疫苗。2002年開始免費給予接種。 Y=+95I;w 二、專業(yè)用語解釋 R5BC=vJ 1、 慢性HBV感染 XOKxE/s 有乙肝和HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg或HBV-DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。 EelO%(R 2、 HBsAg陽性表示HBV感染。 _ Iq B 3、 抗-HBs：是人的免疫系統(tǒng)針對HBsAg所產(chǎn)生的抗體，為保護性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝康復期及接種乙肝疫苗者。說明病毒將被清除或已被清除，抗-HBs出現(xiàn)緩慢，接種乙肝疫苗后也可產(chǎn)生抗-HBs，提示接種疫苗成功。 Wt-.& Z0k8 11、HBIG：是人體血源生物制品，常規(guī)用量為100Iu-400Iu，由于生物安全和成本提高及來源有限，HBIG的供應(yīng)及使用受到限制。 bKOwtk 12、保護率計算公式： is)BTjx Q|I *t 13、高危人群：HBsAg陽性率或雙陽性或HBV-DNA陽性母親及所生嬰兒，還包括醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者，易發(fā)生外傷者，HBsAg陽性者家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等。 D2rt_$3a 三、乙肝對胎嬰兒的影響 1Eweao 1、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)和新生兒窒息，子宮對催產(chǎn)素敏感性增加，重型肝炎凝血功能降低，胎盤功能降低，早產(chǎn)率、死胎率上升、新生兒死亡率升高，重型肝炎的圍產(chǎn)兒死亡率高達40%。 I&4g h 2、病毒攜帶狀態(tài)，特別是雙陽性母親，由于胎嬰兒的免疫功能尚未成熟，感染后88%-90%的圍產(chǎn)兒成為慢性攜帶者。 NT+lhmf: 3、致畸問題，如感染在早期，致畸的可能性存在。 0 8B 8 四、宮內(nèi)感染及其對策 Bjo).k 宮內(nèi)感染是指母親在懷孕時經(jīng)胎盤或生殖細胞將HBV傳播給胎兒，其傳播率為5%-10%，也有報導為20%。一般認為若出生時外周靜脈血HBsAg陽性或HBVDNA陽性并持續(xù)6個月以上為宮內(nèi)感染指標。主要發(fā)生在孕晚期，出生時臍血等標本中HBV標志尚難排除母血污染之嫌，故一般不作為診斷依據(jù)。 / oa HBV宮內(nèi)感染的機制及危險因素大都來自胎盤HBV感染，由先兆流產(chǎn)和先兆早產(chǎn)等因素，使胎盤損傷導致母血進入胎兒血循環(huán)，使胎兒感染。研究中發(fā)現(xiàn)HBV感染胎盤以及在胎盤中從母面到胎兒面的逐層轉(zhuǎn)移。其二，母親高水平HBV復制是宮內(nèi)感染發(fā)生的因素。HBV宮內(nèi)感染與母親血清HBeAg陽性、HBsAg高滴度和HBV-DNA濃度成正比，基因突變與HBV宮內(nèi)感染的關(guān)系尚需加大樣本進一步研究。再者，先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、羊水HBV感染、羊膜穿刺術(shù)、助產(chǎn)術(shù)、超期妊娠等因素可以增加宮內(nèi)感染的危險性。另外，HBV宮內(nèi)感染的易感性是決定病原體感染的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素，HBV宮內(nèi)感染分布差異，強烈提示遺傳易感性對HBV宮內(nèi)感染的重要作用。孕期性行為與HBV宮內(nèi)感染也有關(guān)系。HBV可通過胎盤，直接傳播給胎兒，可能因HBV使胎盤屏障受損或通透性改變，使HBV更容易突破胎盤屏障發(fā)生宮內(nèi)感染。也有人提出基因性垂直傳播即在受精卵形成之前卵細胞的DNA已受到HBV-DNA的損害至胎盤形成后，這種損害又傳給胎兒。 r2IQeI 宮內(nèi)感染有兩條途徑 G; x) 1、血源性 W-516 如先兆早產(chǎn)等因素引起胎盤微血管破裂，導致母血進入胎兒血循環(huán)使胎兒感染。 Ib5|dfba* 2、細胞源性 D; B2 HBV從母親蛻膜細胞至胎盤絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞，通過細胞間傳播而引起胎兒感染。 據(jù)保守估計，我國每年有8-16萬HBV宮內(nèi)感染的新生兒出生，（依2004年出生資料統(tǒng)計，其多數(shù)將成為HBV終身攜帶，可能有25%以上慢性感染者死于與之相關(guān)的肝臟疾患或肝癌，而且這一特殊人群所造成的各代子女的HBV宮內(nèi)感染連綿不斷。垂直傳播、水平傳播持續(xù)存在，后果極為嚴重。我們的任務(wù)異常艱巨，HBV-DNA108 拷貝其宮內(nèi)感染率高。 8k$&6w; 新生兒發(fā)生宮內(nèi)感染的機制多數(shù)認為妊娠晚期、胎盤成熟期。孕婦胎盤受有形或無形損傷，使母血經(jīng)胎盤滲漏入胎兒造成感染。也有提出HBV感染胎盤，可能是通過細胞與細胞間傳遞或稱滲透式的細胞轉(zhuǎn)移過程等，然而宮內(nèi)感染的高危因素已被肯定是與攜帶HBsAg孕婦有HBeAg陽性和或HBV-DNA高滴度密切相關(guān)。 Job 670 對宮內(nèi)感染進行針對性的預防是控制乙肝的關(guān)鍵。近年資料報道，產(chǎn)前、產(chǎn)后母嬰主、被動免疫的聯(lián)合應(yīng)用，使宮內(nèi)感染率明顯降低。但有人也提出母親孕晚期注射HBIG對阻斷HBV宮內(nèi)感染傳播效果不明顯。宮內(nèi)感染兒免疫失敗率68.75%，HBV-DNA陽性母親新生兒免疫失敗率顯著高于HBV-DNA陰性母親所生新生兒，提示孕婦體內(nèi)HBV復制水平越高。則新生兒免疫失敗率越高，新生兒宮內(nèi)感染率也越高。孕婦體內(nèi)HBV復制水平與其新生兒HBV免疫失敗相關(guān)，外周血單個核細胞感染是新生兒免疫失敗的重要原因。 7RqRSqj 經(jīng)過主、被動免疫后仍有10%-20%高危兒免疫失敗，多見于出生時已感染HBV，少數(shù)生后幾個月內(nèi)曾出現(xiàn)抗-HBs陽性，但效價不高，隨訪中抗-HBs消失，而呈現(xiàn)HBV慢性感染。盡管采取多環(huán)節(jié)的阻斷措施，使高危新生兒的免疫保護效果達到90%以上，然而仍有一部分免疫失敗，其中有個體因素也有病毒因素，發(fā)現(xiàn)免疫失敗兒童細胞免疫功能低下。從免疫失敗兒童中，檢測到HBV基因變異株，分析發(fā)現(xiàn)HBV變異株可以母嬰傳播，這是影響現(xiàn)有免疫措施不能起到阻斷作用的又一因素。 Bb AD*8+ 五、產(chǎn)程傳播及其干預 TXKz7 主要發(fā)生在分娩過程中，因子宮收縮使胎盤絨毛膜血管破裂，少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起，與產(chǎn)程長短關(guān)系密切。新生兒在經(jīng)過產(chǎn)道或新生兒復蘇過程中因擠壓、吸痰、吸破粘膜等因素可造成新生兒皮膚粘膜的微小損傷或擦傷，或分娩中胎盤微細裂口的存在，使母親羊水、陰道分泌物