醫(yī)院評審總務部分實施細則分析.xls

整理 La Fn 2013 05 30 醫(yī)醫(yī)院院評評審審總總務務部部分分實實施施細細則則分分析析 1 4 41 4 4 開開展展應應急急培培訓訓和和演演練練 提提高高各各級級各各類類人人員員的的應應急急素素質質和和醫(yī)醫(yī)院院的的整整體體應應急急能能力力 1 4 4 11 4 4 1 開開展展全全員員應應急急培培訓訓和和演演練練 提提高高各各級級各各類類人人員員的的應應急急素素質質和和醫(yī)醫(yī)院院的的整整體體應應急急能能力力 C C 1 醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃 定期對各級各類人員進行 應急相關法律 法規(guī)及應急知識 技能和能力的培訓 組織考核 準準備備材材料料 安全知識及應急技能培訓和考核計劃 對各級各類人員的培訓記錄 應急知識考核記錄 2 各科室 各部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練 準準備備材材料料 防災演練文字資料 照片 錄像等 3 開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案的應急演練 B B 1 培訓和考核的內容涵蓋了本地區(qū) 本預案需要應對的主要公共突發(fā)事件 2 相關人員掌握主要應急技能和防災技能 3 有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內 外聯(lián)合應急演練 4 有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生時間的綜合演練 A A 應急預案與流程的員工知曉率達到100 1 4 4 21 4 4 2 醫(yī)醫(yī)院院停停電電事事件件的的應應急急對對策策 C C 1 有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門的應急預案 2 明確應急供電的范圍 實施應急供電的演練 確保手術室 ICU等主要場所應急用電 3 配備充分的應急設施 如各個病區(qū)都設置有應急照明燈 4 員工應知曉停電時的對策程序 準準備備材材料料 停電應急預案 應急供電范圍 應急供電演練資料 文字 照片 圖像等 應急設施配置圖 全院員工應急停電對策程序考核記錄 B B 1 對本院配置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和大夫和實驗 并有記錄 2 對突發(fā)的火災 雷擊 風災 水災造成的停電有應急措施 3 定期檢查接地系統(tǒng) 對手術室 ICU 醫(yī)技科室大型設備 計算機網絡系統(tǒng)等 重要部門的接地有常規(guī)維護記錄 準準備備材材料料 應急發(fā)電裝置與線路的維護記錄 整理 La Fn 2013 05 30 應急發(fā)電裝置與線路的帶負荷試驗記錄 突發(fā)自然災害的停電應急措施 重要部門設備接地維護記錄 應急發(fā)電裝置管理制度 應急發(fā)電裝置操作規(guī)程 A A 1 供電部門24小時值班制 有完整的交接班記錄 2 有停電及應急處理的完整記錄 記錄時間精確到分 有處理人員的簽名 3 由主管部門的督導檢查和持續(xù)改進資料 準準備備材材料料 供電部門排班表 交接班記錄 一年 停電和應急處理的完整記錄 時間 地點 原因 采取的措施 恢復正常時間 停電原因分析 改進措施等 總務科 醫(yī)院和上級主管部門督導檢查情況記錄 改進措施 1 4 51 4 5 合合理理進進行行應應急急物物資資和和設設備備的的儲儲備備 1 4 5 11 4 5 1 制制定定應應急急物物資資和和設設備備儲儲備備計計劃劃 且且有有嚴嚴格格的的管管理理制制度度及及審審批批程程序序 油油適適量量的的 應應急急物物資資儲儲備備 有有應應對對應應急急物物資資設設備備短短缺缺的的緊緊急急供供應應渠渠道道 C C 1 有應急物資和設備的儲備計劃 2 有應急物資和設備的管理制度 審批程序 3 有必備物資儲備目錄 有應急物資和設備的使用登記 B B 1 應急物資和設備有定期維護 確保效期 自查有記錄 2 現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符 有適量的藥品器械 生命復蘇設備 消毒藥品 器材與防護用品 有水與食品的儲備 3 有主管職能部門監(jiān)管記錄 A A 與供應商之間有應急物資和設備積極供應的協(xié)議 準準備備材材料料 總務科針對評審條款準備抗洪 抗震物資儲備材料 4 16 244 16 24 定定期期檢檢查查實實驗驗室室各各種種電電器器 電電路路是是否否存存在在安安全全隱隱患患 并并有有記記錄錄 整理 La Fn 2013 05 30 6 8 1 16 8 1 1 后后勤勤保保障障管管理理組組織織機機構構健健全全 規(guī)規(guī)章章制制度度完完善善 人人員員崗崗位位職職責責明明確確 后后勤勤 保保障障服服務務堅堅持持體體現(xiàn)現(xiàn) 以以病病人人為為中中心心 滿滿足足醫(yī)醫(yī)療療服服務務流流程程需需要要 C C 1 后勤服務管理組織機構健全 規(guī)章制度完善 崗位職責明確 體現(xiàn) 以病人為 中心 滿足服務流程需要 2 后勤人員知曉崗位職責和相關制度 有定期教育培訓后動 B B 后勤保障部門有為患者 員工服務的具體措施并得到落實 A A 患者 員工對服務工作滿意度高 準準備備材材料料 1 總務科組織結構圖 2 各項規(guī)章制度 各級各類人員崗位職責 3 教育培訓計劃 培訓內容 考試記錄等 4 后勤對患者 對職工滿意度調查表 6 8 2 1 6 8 2 1 水水 電電 氣氣等等后后勤勤保保障障滿滿足足醫(yī)醫(yī)院院運運行行需需要要 嚴嚴格格控控制制與與降降低低能能源源消消耗耗 有有具具體體可可行行的的措措施施和和控控制制指指標標 C C 1 有水 電 氣等后勤保障的操作規(guī)范 合理配備人員 職責明確 按規(guī)定 持證上崗 2 水 電 氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標示 張貼和懸掛相關 操作規(guī)范和設備設施的原理圖 作業(yè)人員24小時值班制 3 有日常運行檢查 定期定級維護保養(yǎng) 且臺帳清楚 4 有明確的故障報修 排查 處理流程 有夜間 節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系 維修方式和方法 5 有水 電 氣等后勤保障應急預案 并組織演練 B B 有節(jié)能降耗 控制成本的計劃 措施與目標并落實到相關科室與班組 A A 1 有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實 2 后勤保障安全 有序 到位 無安全事故 3 節(jié)能降耗工作有成效 準準備備材材料料 本款主要是水 電 氣的后勤保障 包括電工班 三集中 鍋爐房 1 節(jié)能降耗工作計劃 實施措施 控制指標 2 水 電 氣操作規(guī)范 3 水 電 氣 人員配置圖 崗位職責 上崗證 整理 La Fn 2013 05 30 4 機房 泵房等關鍵部位張貼警示標示 5 張貼水 電 氣設施原理圖和操作規(guī)范 6 水 電 氣24小時值班表和交班記錄 7 水 電 氣日常運行和檢查記錄 8 水 電 氣定期定級維護保養(yǎng)記錄 9 水 電 氣設備設施臺賬 10 水 電 氣故障報修 排查 處理流程 11 水 電 氣非工作時間故障排除流程 12 水 電 氣后勤保障應急預案 13 水 電 氣后勤保障應急預案演練 文字 錄像 照片等 14 節(jié)能降耗 控制成本的計劃 措施 目標及落實情況 15 根據(jù)演練和檢查作出的改進措施 16 安全生產檢查記錄 17 節(jié)能降耗工作成效 6 8 2 26 8 2 2 有有完完善善的的物物資資供供應應系系統(tǒng)統(tǒng) 物物資資供供應應滿滿足足醫(yī)醫(yī)院院需需要要 C C 1 物流系統(tǒng)完整 有專職部門負責 2 有明確的物資申購 采購 驗收 入庫 驗收 入庫 保管 供應 使用等 相關制度與流程 記錄完整 3 有適宜的存量管理及應急物資采購預案 B B 1 依據(jù)使用部門業(yè)務需求和意見 制定物資采購計劃 2 有物資下送相關制度并嚴格執(zhí)行 A A 定期征求各部門意見 開展物流工作追蹤與評價 并持續(xù)改進 準準備備材材料料 1 物資流通規(guī)程圖 2 物資申購制度 物資采購制度 物資驗收制度 物資入庫制度 物資保管制度 物資發(fā)放制度 固定資產使用管理制度 3 物資存量管理制度 4 應急物資采購預案 5 倉庫安全管理制度 6 物資下送制度 7 物資采購計劃 8 征求意見表 9 持續(xù)改進措施 整理 La Fn 2013 05 30 6 8 46 8 4 有有健健全全的的醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物管管理理制制度度 醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物的的收收集集 運運送送 暫暫存存 轉轉移移 登登記記造造冊冊和和操操作作人人員員職職業(yè)業(yè)防防護護等等符符合合規(guī)規(guī)范范 污污水水管管理理和和處處理理符符合合規(guī)規(guī)定定 6 8 4 16 8 4 1 建建立立健健全全醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物和和污污水水處處理理管管理理制制度度和和崗崗位位職職責責 C C 1 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責 2 污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求 3 有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作 B B 主管部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄 A A 有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實 準準備備材材料料 1 醫(yī)療廢物處理規(guī)程 2 醫(yī)療廢物管理制度 3 醫(yī)療廢物管理人員崗位職責 4 污水處理規(guī)程 5 污水處理管理制度 6 污水處理人員崗位職責 7 污水處理監(jiān)測記錄 8 醫(yī)療廢物轉移單 6 8 4 26 8 4 2 工工作作人人員員的的安安全全防防護護符符合合規(guī)規(guī)定定 C C 1 有安全防護規(guī)定 2 工作人員經過相關培訓合格 B B 有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料 A A 有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實 準準備備材材料料 1 污水處理工作人員安全防護規(guī)定 2 醫(yī)療廢物工作人員安全防護規(guī)定 3 污水處理工作人員培訓合格證 4 醫(yī)療廢物工作人員培訓合格證 5 醫(yī)療廢物管理持續(xù)改進措施 6 污水處理管理持續(xù)改進措施 6 8 4 36 8 4 3 醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物處處理理和和污污水水處處理理符符合合規(guī)規(guī)定定 整理 La Fn 2013 05 30 C C 1 醫(yī)療廢物設施設備運轉正常 有運行日志 2 污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常 有運行日志和檢測的原始記錄 3 醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求 污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價 B B 主管部門依據(jù)相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管 A A 有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實 無環(huán)保安全事故 準準備備材材料料 1 醫(yī)療廢物運行日志 2 污水處理運行日志 3 污水處理檢測原始記錄 4 主管部門監(jiān)管記錄 5 持續(xù)改進措施和落實情況 6 8 7 26 8 7 2 加加強強特特種種設設備備管管理理 C C 1有管理制度和管理人員崗位職責 2 有操作規(guī)程 有專人負責 作業(yè)人員持證上崗 有相關操作記錄 3 有維護維修驗收記錄 4 年檢合格 并公示年檢標簽 B B 1 定期進行培訓教育 有三級安全教育卡 2 主管職能部門有完整的特種設備清單和檔案材料 有監(jiān)管記錄 A A 特種設備完好率100 6 8 86 8 8 后后勤勤相相關關技技術術人人員員持持證證上上崗崗 按按技技術術操操作作規(guī)規(guī)程程操操作作 6 8 8 16 8 8 1 遵遵守守國國家家法法律律法法規(guī)規(guī)要要求求家家法法律律法法規(guī)規(guī)要要求求 相相關關崗崗位位操操作作人人員員應應具具有有上上崗崗證證 操操作作證證 且且操操作作人人員員應應掌掌握握技技術術操操作作規(guī)規(guī)范范 C C 1 遵守國家法律法規(guī)要求 相關崗位操作人員應具有上崗證 操作證 法律法規(guī)無 特殊要求的其他非專業(yè)特殊工種 經相關省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格 2 操作人員均掌握技術操作規(guī)范 整理 La Fn 2013 05 30 B B 定期參加或舉辦教育培訓 A A 有對相關人員進行監(jiān)管考核機制 有監(jiān)管和考核記錄 準準備備材材料料 1 1 水 電 鍋爐 電梯 空調工作人員上崗證 操作證 2 操作規(guī)范培訓記錄和考試記錄 3 監(jiān)管和考核規(guī)定 4 監(jiān)管和考核記錄 5 教育培訓內容 培訓計劃 培訓記錄 6 8 96 8 9 醫(yī)醫(yī)院院環(huán)環(huán)境境衛(wèi)衛(wèi)生生符符合合愛愛國國衛(wèi)衛(wèi)生生運運動動和和無無煙煙醫(yī)醫(yī)院院的的相相關關要要求求 美美化化 硬硬化化 綠綠化化達達到到醫(yī)醫(yī)院院環(huán)環(huán)境境標標準準要要求求 為為患患者者提提供供溫溫馨馨 舒舒適適的的就就醫(yī)醫(yī)環(huán)環(huán)境境 6 8 9 16 8 9 1 環(huán)環(huán)境境衛(wèi)衛(wèi)生生符符合合愛愛國國衛(wèi)衛(wèi)生生運運動動和和無無煙煙醫(yī)醫(yī)院院的的相相關關要要求求 環(huán)環(huán)境境美美化化 綠綠化化 道道路路硬硬化化 做做到到優(yōu)優(yōu)美美 整整潔潔 C C 1 有愛國衛(wèi)生運動委員會 有指定的部門和人員負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作 制定環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施 2 醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美 整潔 舒適 符合愛國衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院的 相關要求 B B 有上述工作的監(jiān)管 制定并落實環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施 A A 醫(yī)院獲得政府有關部門關于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號 準準備備材材料料 1 1 愛衛(wèi)會成立文件 2 環(huán)境衛(wèi)生工作計劃 3 醫(yī)院綠化工作計劃 4 環(huán)境衛(wèi)生和綠化工作考核記錄 5 愛國衛(wèi)生運動相關要求 6 無煙醫(yī)院的相關要求 7 政府有關部門的表彰 6 8 106 8 10 對對外外包包服服務務質質量量與與安安全全實實施施監(jiān)監(jiān)督督管管理理 整理 La Fn 2013 05 30 6 8 10 16 8 10 1 制制定定外外包包業(yè)業(yè)務務管管理理制制度度 C C 1 由主管職能部門與專人負責外包業(yè)務管理 制定外包業(yè)務的遴選 管理等 相關制度和辦法 2 所有外包業(yè)務都應有明確的 詳細的 詳細的合同規(guī)定雙方的權利和義務 以及服務的內容和標準 3 有外包業(yè)務的項目評估和審核制度與程序 B B 1 有外包業(yè)務的監(jiān)督考核機制 2 有考核記錄 對違約的事實根據(jù)合同落實違約責任 3 能根據(jù)實際情況 如政策法規(guī) 功能任務變化等 定期與外包業(yè)務承包者 進行溝通和協(xié)商 必要時修訂外包合同 A A 1 有年度外包業(yè)務管理的安全評估報告 2 有年度外包業(yè)務管理的內部審計報告 3 有改進外包業(yè)務質量的機制與案例 準準備備材材料料 1 外包業(yè)務管理制度 2 外包業(yè)務管理流程圖 3 外包業(yè)務合同書 4 外包業(yè)務管理辦法 5 外包業(yè)務