檢驗科質量手冊2.doc

前 言 隨著醫(yī)學事業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)學檢驗學科所發(fā)揮的作用越來越大，同樣臨床醫(yī)學對醫(yī)學檢驗學科的要求也越來越高，為了加強檢驗科的全面建設，完善質量管理體系和各項規(guī)章制度，規(guī)范檢驗操作規(guī)程，明確各級人員崗位責職，提高檢驗質量，不斷運用新的檢驗技術，已成為檢驗科管理工作中一項重要任務。為此檢驗科根據現(xiàn)有條件，參考相關文件，考慮到將來的發(fā)展編寫了“南通市醫(yī)院檢驗科質量手冊”。指導思想和原則是更好地促進學科建設和目標管理，充分地吸取國內外先進的醫(yī)學檢驗經驗，提高檢驗技術水平和工作質量，為臨床診斷和治療提供準確的檢驗信息，并保證質量手冊在執(zhí)行時充分顯示其現(xiàn)行有效性。質量手冊1.目的：完善檢驗程序，保證檢驗質量，使檢驗工作有序進行。2.范圍：質量體系、技術程序。3.職責：科主任負責。4.手冊內容 質量手冊應描述質量體系、技術程序以及質量體系文件的概況（包括醫(yī)學實驗室的服務內容、實驗室工作類型和工作范圍、實驗室的工作程序、儀器管理、實驗方法及質量管理）使得實驗室能夠保證檢測結果的質量。質量手冊和相應文件應讓所有有關人員理解和執(zhí)行。4.1 質量方針 檢驗科的質量管理方針應遵循嚴謹求實、刻苦鉆研、加強管理、保證質量，以飽滿的熱情和準確的結果服務于患者和臨床。4.2 質量管理組織結構圖為了加強質量管理的統(tǒng)一領導，成立檢驗科質量管理機構（如圖）?？浦魅螢榻M長，各專業(yè)組長為組員。各室都要樹立以病人為中心，質量第一和全科一盤棋的思想，認真做好實驗室的質量管理工作，明確各專業(yè)工作人員在質量管理中的主要職責。為了保證質量手冊中的內容落到實處，設數(shù)名質量監(jiān)督員在科主任的領導下，負責日常檢驗質量的檢查、監(jiān)督工作，并將實驗室的質量情況定期向科主任匯報。各實驗室設質控員，負責本室的質量控制工作。中心質量管理小組科內審員急診檢驗質控員臨床生化質控員臨床微生物質控員臨床免疫質控員基因診斷質控員基礎檢驗質控員4.3 室內質控室內質控是檢測和評價各實驗室工作質量的可靠程度，以決定每天的常規(guī)項目的檢驗報告能否發(fā)出所采取的控制手段。主要是控制各室常規(guī)項目的精密度和準確度的改變。根據衛(wèi)生部和江蘇省臨床檢驗中心規(guī)定，凡目前常規(guī)項目能開展室內質控的要求各實驗室均應全部開展，在科監(jiān)督員的監(jiān)督下，規(guī)定每天質控物隨常規(guī)標本一起進行測定，使檢測的結果更真實、全面地反映我科各實驗室常規(guī)檢驗的工作質量。每天質控結果隨時進行記錄，確認合格后，方可發(fā)出當天的報告。如發(fā)現(xiàn)問題及時分析產生誤差的原因，采取相應的措施，并對病人標本提出較妥善的處理，詳細記錄失控產生后處理過程和解決辦法。目前我科各實驗室使用的質控物系由衛(wèi)生部或江蘇省臨床檢驗中心建議購買的產品或商品供應的質控品。采用統(tǒng)計技術和陰、陽性對照的室內質量方案，采用與標本相同的方法進行重復檢驗。4.4 內審（自檢）檢驗科質量管理小組每年應12次組織各實驗室組長和監(jiān)督員對本科各專業(yè)實驗室進行內審（自檢）。自檢內容：質量手冊中規(guī)定的各項內容。目的是了解各專業(yè)實驗室的質量體系是否有效的運行，各項規(guī)章制度是否有效的執(zhí)行，對發(fā)現(xiàn)的問題（包括病人、醫(yī)護人員的投訴）應給予糾正，糾正措施應形成文件，并限制整改，有關記錄應予存檔。4.5 室間質控評價室間質量評價是由全國或省檢驗中心采用高、低值質控物及其用不同的統(tǒng)計方法，連續(xù)地、客觀地評價各實驗室的試驗結果，發(fā)現(xiàn)實驗室不易發(fā)現(xiàn)的不準確的問題。其目的是相互校正各參加實驗室測定結果的準確性和可比性。室間質評是一種回顧性評價，對本科各實驗室的測定結果的準確性有一定的幫助。我科各實驗室凡衛(wèi)生部和江蘇省臨床檢驗中心規(guī)定要求我們參加的項目（生化、血液、微生物、免疫等）都積極地參加，并有專人負責，定期對質控物進行測定，本科要求各實驗室，按質控程序將質評血清與病人標本同批測定，按時匯報調查結果。當每次調查結果反饋時，科主任和質量小組成員對回報的結果做到進行認真分析，發(fā)現(xiàn)問題及時組織有關的人員討論并采取必要的措施，以達到推動常規(guī)工作質量的進一步提高。4.6 人員檢驗科各實驗室的工作人員的學歷要求，根據工作性質不同，配備不同學歷層次的人員。從事常規(guī)工作人員，學歷起點在中專以上；從事專業(yè)實驗室組織管理、精密儀器操作、特殊項目檢測等，學歷在大專以上；從事醫(yī)學院校教學和科研人員，學歷起點在本科以上。檢驗科各實驗室工作人員都應具備承擔醫(yī)療、教學和科研能力。不同人員根據職稱不同應承擔不同的工作量和應負的責任。實驗室各級人員均應定期接受在職培訓，新分配來科工作的人員應培訓后持證上崗。檢驗科對各實驗室不同水平的工作人員都應有繼續(xù)教育計劃，在科內或在其他學術機構每年繼續(xù)教育情況應有記錄，參加者都應給予一定的學分。工作人員發(fā)表的論文、著作、工作業(yè)績都應有記錄。4.7 設施和環(huán)境本科各實驗室的固定場所設立在醫(yī)技四層和門診大樓三層部分，其工作場所基本上能滿足常規(guī)工作的需要。工作人員在此環(huán)境中感到舒適。人員的安全、工作效率、工作質量和健康都不受影響。對要求較高的試驗已建立了實驗室工作流程，以減少污染發(fā)生，如分子生物學應分區(qū)設室，從試劑準備-樣品準備-擴增檢測區(qū)域。工作人員單向走動，進入下一個區(qū)域更換工作服和手套，各區(qū)域的儀器、實驗用具均固定區(qū)域專用。對微生物無菌操作部分提供了無菌操作室，對某些試驗產生對人生有害的氣體，做到排氣和恰當?shù)奶幚?，從而保證了試驗質量和工作環(huán)境不受影響。所有的大型儀器和精密儀器在此環(huán)境中檢測，都不影響結果的準確性。4.8 儀器設備和標準物質檢驗科所屬各醫(yī)學實驗室配備的儀器設備是以常規(guī)使用的基本設備和常規(guī)使用的精密儀器及特殊項目的專用儀器、科研教學儀器為主，同時具備提供為病人服務的所要求的設備。常規(guī)基本設備：如顯微鏡、冰箱、恒溫箱、二氧化碳培養(yǎng)箱、PH計、離心機、天平、分光光度計等。常規(guī)精密儀器：如生化自動分析儀、血凝儀、尿分析儀、細胞計數(shù)儀、酶標儀、細菌鑒定儀、血氣分析儀、特種蛋白分析儀、電解質分析儀、電泳及光密度計等。科研教學儀器：如DNA擴增儀、高速離心機、流式細胞分析儀等。各類儀器都裝置在無污染、寬敞的房間，并建立了儀器檔案，各實驗室的操作人員在使用儀器前都接受了培訓，得到授權后，方可允許操作。常規(guī)儀器做到指定專人專管專用。負責儀器維修、保養(yǎng)。并對每次維修、保養(yǎng)有記錄，未經科領導允許，精密儀器不得隨意搬動、外借；儀器上的使用程序不得隨意更動、調整，以防軟件損壞。特殊專用儀器指定專人負責，建立操作程序卡。使用后有儀器使用記錄。在使用中若發(fā)現(xiàn)儀器有故障。立即停止使用，經檢查修復后，經校驗表明儀器能滿足規(guī)定的接受標準，方可使用。儀器檢修、校驗有記錄，便于檢查。儀器使用的標準物質主要用來校準儀器或質量控制，其含量要求高，標準物質來源應按部中心要求購買經國家批準生產的標準品的廠家或經部中心推薦購買國外廠家生產的標準品，每批標準物質要有批號。各類儀器設備應用標準物進行校準時，應按校準程序進行，所用的標準物質應說明其根據。4.9 檢驗方法4.9.1 對科各實驗室所采用的方法進行評估目前我科各實驗室的檢驗項目被確定后，對其方法應進行評估，經查現(xiàn)采用的方法均為“全國臨床檢驗操作規(guī)程”上所介紹的常規(guī)方法或采用雜志上推薦的常規(guī)方法，上述方法經有關專家論證，其精密度、準確性均符合臨床要求，不會因檢驗結果的差異而引起誤診。評估后的方法測定的結果作為健康查體，疾病篩查、疾病診斷和疾病治療、病程觀察及預后的指標。4.9.2編寫各實驗室常規(guī)項目的操作手冊。4.9.3對儀器使用、校準方法有操作程序。4.9.4對樣品采集、運輸、處理、保存方法的操作有規(guī)范。4.9.5每個項目檢測全過程應注意避免交叉污染。4.9.6試劑使用應有規(guī)定，生化試劑程序中應規(guī)定有雙試劑和單一試劑的使用程序。其他實驗室的儀器使用的試劑也應有規(guī)定的使用程序。4.9.7 檢驗方法程序中設立的室內質控，生化試驗程序中規(guī)定每天有高、低值質控物二組結果：免疫學實驗、微生物試驗室內質控設陰、陽性對照，血液學檢驗用質控物每天隨常規(guī)標本進行室內質控，檢測每天鑒定結果的準確性。4.9.8 預防儀器發(fā)生故障，每個實驗室都要有應急措施來處理常規(guī)標本。4.10 校準4.10.1對檢驗結果準確性有影響的儀器設備均應按設定的標準程序在規(guī)定的時間（一般36個月一次）內進行校準。若儀器發(fā)生故障或室內質控超出范圍應及時進行校準。每次校準都要有校準記錄，校準過的儀器應有標識。4.10.2 校準驗證：按照檢驗標本的方式對校準物進行分析，檢查儀器、試劑盒或檢測系統(tǒng)在規(guī)定范圍內測得結果的準確性。4.10.3 校準要求；4.10.3.1選擇合格的校準品。校準品應溯源到參考方法或參考標準。4.10.3.2確定校準頻度，每36個月校準一次。4.10.3.3校準程序與各儀器的要求要一致。4.11 樣品 樣品的處理是試驗開始的第一步，應規(guī)定標本采集、運輸、處理、 保存的程序。4.11.1 病人準備程序4.11.2 采血工作人員的準備程序。4.11.3 標本采集方法（如靜脈取血、毛細血管取血、收集體液等）。4.11.4 抗凝劑的選擇。4.11.5 采集標本的類型、質量和采集量，特殊標本采集要由經過專門訓練的臨床醫(yī)生完成。4.11.6 規(guī)定采集標本的時間和送往實驗室收到標本的時間。4.11.7 標本標記方法：不同檢測項目的標本要有不同標記，緊急樣品要有特殊標記，不能混淆。4.11.8 臨床醫(yī)生應說明病人的臨床信息（病人姓名、性別、年齡、臨床診斷、需要檢查的項目等）。4.11.9 采樣所用的采集物品的安全處理。4.11.10 標本運送條件：樣品運輸應防止激烈振蕩、高溫、延誤時間。若運送時間太長，應冷藏、避光送檢。如送檢的樣品量不足或未按規(guī)定采集的樣品，拒絕接收。4.11.11 樣品的處理：樣品采集后應用最有效的方法進行分離，減少溶血，減少交叉污染。當天樣品來不及檢測應分離血清后貯藏在2-8避光保存。尿液標本也應按規(guī)定要求貯存。4.11.12 檢驗報告發(fā)出后，其檢樣應貯存在冰箱后7天方可丟棄，以備醫(yī)生要求復查。4.12 記錄4.12.1 實驗室所有記錄、檢查程序、結果登記記錄、校準記錄、質控（室內、室間、內審和外審記錄、質量改進記錄、儀器維護記錄、檢查程序記錄、差錯事故記錄等）都應完整、分類存檔，便于查找。4.12.2 質量控制數(shù)據應每天記錄，質控檢查監(jiān)督員應定期進行檢查，失控記錄有標記并記錄糾正的方法。4.12.3 記錄結果需要改變時，應注意修改日期及修改人簽字。4.12.4 記錄簿應由專人負責保管。4.13 報告4.13.1 臨床醫(yī)師采用本科各實驗室的檢驗數(shù)據時，其結果是異常（陽性）還是正常（陰性），并不總是表明受檢者患有某種疾病或需要治療，其結果僅做為臨床醫(yī)師一個可疑的臨床指標，為一種疾病提供早期的病案文件記錄，作為以后病歷回顧性分析使用。4.13.2 樣品檢測結束后，應打印每項檢測結果報告，操作人員需對每張報告進行核對發(fā)現(xiàn)遺漏項目或對異常結果產生疑問時，為了保證結果的準確性，應對標本進行復查，無誤后簽發(fā)報告日期和簽名。然后再經專業(yè)技術主管復核后，報告方可發(fā)出。檢驗報告發(fā)出后，其結果登記保存3年后方可棄去。4.13.3 檢驗報告結果的解釋：實驗室技術主管應向臨床醫(yī)師作檢驗結果解釋，使臨床醫(yī)師對試驗結果的理解，也是實驗室與臨床之間進行交流的比不可少的方式。4.13.4 各實驗室開展新技術、新項目必須報請檢驗科主任批準，并負責向臨床介紹開展的新技術的臨床意義。4.14 分包 檢驗科各醫(yī)學實驗室因設備或其他原因目前尚未開展的項目，可委托本院臨床實驗室或其他醫(yī)院實驗室進行。實驗室應保證并能證實它的分包方有能力完成所承擔的工作，并把分包的某一項目用書面方式通知委托方。分包實驗室的能力應有詳細資料，并保存一份有關分包事項的文件。4.15 外部支持服務和供應4.15.1 檢驗儀器和器材的質量要求：采購大型儀器設備應按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。采購儀器、試劑應依據檢驗需要的質量標準去選擇，試劑應經過使用評審，適合本科儀器使用的，報醫(yī)院采購部門購買。4.15.2 供應部門、設備科應依實驗室提供的數(shù)據和資料，購買符合質量標準的檢驗器材。4.15.3 后勤和設備部門對我科各部門的水、電、氣和儀器維修所需零配件的供應要保證，使各部門的工作能有序的進行。4.16 抱怨4.16.1 本科各實驗室均設有意見簿，對病人和醫(yī)護人員及其它方面來反映意見，應認真討論并提出解決方法，最后的處理結果應認真記錄并存檔立案。4.16.2 定期與臨床醫(yī)務人員聯(lián)系，征求檢驗方面的意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。4.16.3 當醫(yī)護人員或患者對檢驗質量產生懷疑時，各專業(yè)組應立即復查，尋找原因，如發(fā)現(xiàn)問題要立即采取糾正措施進行檢查、審核，并將檢查結果通報給醫(yī)護人員和病人。4.17 質量文件的控制4.17.1 質量手冊闡述了檢驗科為滿足本標準要求所制訂的方針及各專業(yè)實驗室的服務內容、實驗室的校準和檢驗工作類型及工作范圍、工作程序、實驗方法及質量控制等形成了一個質量體系。質量手冊中的所有內容及引用的文件，實驗室人員應理解執(zhí)行和運用。質量主管應負責保持質量手冊中的內容有效性。4.17.2 檢驗科各實驗室應定期對質量手冊中所提出的各項工作進行審核，以保證其運行是否持續(xù)地符合質量體系的要求，在審核中發(fā)現(xiàn)問題和采取的糾正措施應形成文件，對負責質量的人員應保證這些糾正措施在規(guī)定的時間內完成。4.17.3 檢驗科主任（質量管理小組負責人）應為滿足本手冊要求而建立的質量體系每年至少檢查一次，以確保其適用性和有效性，并根據科室的發(fā)展和各專業(yè)的特點以及檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及文件原有的缺陷，對其不適合的內容進行必要的修改和補充，并將修改的內容和時間進行記錄。4.17.4 參加審核（檢查）人員應受過培訓和有資格的人員擔任。4.17.5 質量手冊經科主任（質量管理小組負責人）簽字后生效，如需更 改或補充，也需科主任（質量管理小組負責人）簽字同意后方能生效。5 程序文件5.1 儀器的引進及管理5.1.1 購買大型的儀器設備或精密儀器必須由專業(yè)組提出申請，經科管理小組討論決定，由檢驗科向院設備科呈報正式申請，由院方負責人、設備科、和檢驗科有關人員參加儀器對比論證。5.1.2 對不同廠家、同類型、同檔次、不同類型、不同檔次的儀器均對其功能、速度、靈敏度、精確度、試劑用量、維修、價格和使用情況等進行論證，論證后出具論證報告，交醫(yī)院設備科供院方參考。儀器采購最終由醫(yī)院進行統(tǒng)一招標。5.1.3 儀器購買但尚未到貨前，應做好儀器按裝地點、電源、照明、溫度、環(huán)境等準備工作。5.1.4 儀器安裝、調試、校準應按規(guī)定程序進行。5.1.5 儀器隨機配件和說明書應按規(guī)定妥善保管。5.1.6 人員培訓：培訓人員應由檢驗科主任指定并決定是否參加該儀器的操作。5.1.7 新儀器應由專人負責管理和保養(yǎng)。5.1.8 使用者應定期向科主任匯報儀器運轉情況。5.1.9 大型儀器的管理應按規(guī)定程序進行。各級人員都必須嚴格執(zhí)行。5.2 試劑引進與請領5.2.1 檢驗科各實驗室所引進的商品試劑必須經有關人員試用、評審后，確定認為其穩(wěn)定性、重復性、可靠性、線性等均滿意，方可報科主任和試劑管理小組批準決定。5.2.2 科主任和試劑管理小組批準后，由試劑管理員將試劑采購申請單送交醫(yī)院試劑采購中心，醫(yī)院試劑采購中心對試劑價格進行比較論證，交主管院長批準后負責統(tǒng)一采購。5.2.3 經銷試劑的廠商必須有營業(yè)執(zhí)照和國家批準的生產文件。5.2.4 采購的試劑由專人保藏，統(tǒng)一管理。5.2.5 各實驗室所用的試劑應定期向試劑管理者請領，并有請領手續(xù)。5.2.6 請領者在使用時發(fā)現(xiàn)試劑質量有問題時，即向試劑管理者反饋，并將試劑的批號，異常情況試劑管理者向生產廠家或供應商聯(lián)系進行調換或退貨。5.3 管理評審大型儀器設備的管理應定期組織有關人員進行評審，其主要內容有：5.3.1 該儀器是否達到操作說明書上要求的性能（包括靈敏度、準確度、重復性、線性等）5.3.2 每一臺儀器均有專項記錄。如5.3.2.1 制造商名稱、型號、生產日期。5.3.2.2 購買日期和使用日期。5.3.2.3 放置的位置、儀器使用說明書和維護手冊。5.3.3 每一臺儀器的校準程序是否規(guī)范。5.3.4 每臺儀器是否專人負責使用和管理。5.3.5 每臺儀器在現(xiàn)有實驗室條件下，是否對已校準、驗證后的儀器進行標記。每次校準、驗證后是否有記錄。5.3.6 操作人員有否經過培訓后得到授權進行上崗操作。5.3.7 使用計算機進行操作的儀器設備，計算機軟件，包括儀器內存能否滿足使用要求。5.3.8 實驗室中的儀器，包括軟件和硬件的更改有否有記錄。5.3.9 試劑、質控品和校準品的購買的廠家是否是專業(yè)廠家。5.3.10 使用的試劑、質控品和校準品是國家有關部門批準生產的廠家。5.3.11 使用的試劑、質控品和校準品的批號，實驗室請領日期和使用日期應有登記。5.3.12 各實驗室的試劑是否有專人負責請領、保管、配制和使用。5.4 質量控制5.4.1 應用本科各實驗室的儀器的方法和現(xiàn)在程序及采用的試劑，校準品參加全國室間質量評價，與全國各實驗室的結果進行比較，觀察本科各實驗室的結果與全國各參加單位的結果均值的差異性。5.4.2 認真研究本科各實驗室結果產生差異性的原因，以便采取有效措施進行糾正。5.5 內審5.5.1 檢驗科主任定期組織有關人員對各實驗室的儀器設備、儀器操作規(guī)程、程序文件、校準/驗證記錄進行全面審核。5.5.2 對質控系統(tǒng)（包括質控樣品的重復性測定，應用校準品進行儀器校準的結果）進行審核。5.5.3 對各項規(guī)章制度進行檢查。5.5.4 對來自各方面的意見、建議進行討論。5.5.5 對臨床或患者的投訴或抱怨的調查處理情況進行檢查。6. 校準操作規(guī)程不同的儀器有不同的校準程序，各實驗室應根據所用的儀器建立校準操作規(guī)程。7. 實驗室定位、任務、工作范圍和法律地位7.1定位：南通市第一人民醫(yī)院檢驗科是由基礎檢驗、臨床生化、臨床微生物、臨床免疫、基因診斷所組成。是醫(yī)院重要的醫(yī)技科室。它為疾病的診斷、預防、治療或評價人類健康，對人體的血液、體液等物質樣品進行檢測的機構。7.2 任務：檢驗科所屬各上述分支部門承擔院內外住院或門診病人的血液 和各種體液等樣品的檢測。7.3 工作范圍：本檢驗科開展的檢驗項目范圍有：基礎檢驗、臨床生化、臨床微生物、臨床免疫、基因診斷、急診檢驗等各種樣品的檢驗，提供為臨床及病人的咨詢服務和接受醫(yī)學院校、基層醫(yī)院實習、進修任務。7.4 法律地位：本檢驗科各個分支部門的樣品檢驗所出具的報告，是對疾病的診斷、治療、保健等具有指導的依據。8. 檢驗科組織機構及專業(yè)崗位程序7. 1組織結構：質量手冊中應明確本科各實驗室與上級領導機構及臨床各科的關系8.檢驗科組織結構檢驗科 質量管理小組 血液檢驗 基因診斷 臨床免疫 臨床微生物 臨床生化 急診檢驗8.2專業(yè)崗位本科為了更好地完成檢驗任務提高檢驗質量，設立以下專業(yè)崗位。 科主任 副主任 科秘書免疫、微生物組長急診、血庫組長血液檢驗組長臨床生化組長9. 實驗室人員職責及各崗位職責程序按江蘇省縣級以上醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范（醫(yī)院分級管理相關標準四），實行由科主任、副主任（或管理小組）、專業(yè)組長的分級管理制度，做到分工明確，職責清楚，在管理上不重疊又不留空白。上級不能越級分配工作，但可越級了解情況。下級不可越級匯報工作，但可越級匯報情況或申訴。只能由科主任向院黨政一把手匯報工作（科主任委托的例外），在科主任外出或例外情況時必須有匯報的詳細記錄。9.1 科主任職責9.1.1 在院長的領導下,實行科主任負責制,負責本科的業(yè)務、教學、科研和行政管理等工作。9.1.2 制定本科工作計劃,制定副主任或主任助理分工范圍及階段性工作目標,經常督促檢查,總結匯報,每年至少二次。9.1.3 考察、任命各專業(yè)組組長,指導組長制定專業(yè)組工作目標,對專業(yè)組長提出階段性工作要求,并檢查執(zhí)行情況。9.1.4 參加部分檢驗工作,參與組織各級專業(yè)的各種學術活動,制定開展對外學術交流計劃。9.1.5 審簽藥品器材的請領與報銷,經常檢查安全措施,嚴防差錯事故。9.1.6 負責本科人員的業(yè)務訓練、技術考核,搞好進修、實習人員的培訓教學。 9.1.7 制定本科人員的科研規(guī)劃,創(chuàng)造科研工作條件,組織實施,推動國內外新成果的應用,促進各專業(yè)組不斷改進檢驗技術,制定科室發(fā)展策略。9.1.8 督促本科人員做好登記統(tǒng)計工作,負責考核，提出升、降、獎、罰等意見,監(jiān)督經濟核算、獎金分配工作。9.1.9 經常與臨床科室聯(lián)系,征求意見,改進工作。9.1.10視工作需要，由科主任指定素質較高者組成科管理小組，代表科主任行使全部或部分職權。 9.2主任助理（或副主任）工作職責9.2.1主任助理由科主任視工作需要聘用,聘用期一年。主任助理或副主任按科主任分工做好管理工作,按期保質完成分管的工作目標,并對科主任負責。9.2.2協(xié)助科主任協(xié)調與院部各行政管理部門及業(yè)務科室的關系,負責協(xié)調科內黨、團、工會等方面的工作,組織開展科內聯(lián)誼和文體活動。9.2.3協(xié)助科主任制定、落實醫(yī)院的經濟承包合同,督促各小組按期完成經 濟指標。9.2.4 檢查落實傳染病防疫報卡工作。9.2.5科主任外出或病事假時,負責全科的行政管理工作。9.3 科秘書工作職責9.3.1科秘書由科主任聘用,聘用期一年.協(xié)助科主任做好人員分工、排班和對外服務等工作。9.3.2在等級醫(yī)院評比或其它各種評比活動中,準備好各種資料并檢查、督促各專業(yè)組的資料準備。9.3.3按排好各種值班,遇特別事件按排好加強班及協(xié)調各專業(yè)組的人員變動。9.3.4檢查、落實各專業(yè)組的質量控制。9.3.5可受科主任委托,負責科室的行政管理工作。9.4專業(yè)組組長(專業(yè)主管)職責 暫設血液檢驗、生化、微生物、免疫、急診等專業(yè)組,在條件成熟時進行部分專業(yè)組的合并。專業(yè)組組長由科主任聘用,聘用期半年或1年。 9.4.1 業(yè)務組長應是本專業(yè)的學科帶頭人,負責本專業(yè)組的業(yè)務和行政管理工作。9.4.2組長必須在到崗前制訂任期內工作計劃和目標,部分專業(yè)組可競爭上崗,并在一定范圍內進行民意測驗。9.4.3 率本專業(yè)組全體人員在任期內完成業(yè)務和經濟指標。9.4.4 督促檢查本組人員遵守各項規(guī)章制度及崗位職責,對崗位人員進行調度。9.4.5制訂或修改本專業(yè)的操作手冊,組織專業(yè)組內的質量管理活動,制訂專業(yè)發(fā)展方向,開展科研、方法學研究,開展新項目及申報物價。9.4.6 核對化驗單,檢查工作質量,做好室內和室間質控。9.4.7 負責帶教和考核實習同學。9.4.8 負責領取和保管物品,做好領用試劑統(tǒng)計和成本核算工作.做好儀器保養(yǎng)及聯(lián)系儀器維修工作。9.4.9 負責檢查工人洗滌質量、勞動紀律、清潔衛(wèi)生等并作詳細記錄。9.5 各崗位職責9.5.1 血液常規(guī)室崗位職責 9.5.1.1熱情接待病人、細心查對病人姓名、檢查項目、收費情況、耐心解答。9.5.1.2負責本崗位各項準備工作,包括消毒隔離,工作臺整潔衛(wèi)生,加試劑,領取所用器材等。 9.5.1.3 按操作規(guī)程要求完成血常規(guī)單上的各項目的檢測。9.5.1.4報告單書寫規(guī)范、整潔、簽名完整,血常規(guī)出報告時間應40分鐘內，血沉應在70分鐘內。上午采集的LEC標本應在下午下班前發(fā)出報告。9.5.1.5每天各自將核對聯(lián)、金額數(shù)、工作量計算好并記錄在相應處。9.5.1.6顯微鏡經常保養(yǎng)、保持良好狀態(tài),下班前蓋好防塵罩或收藏在柜內.調班時作好交班手續(xù),發(fā)現(xiàn)問題可以拒絕接收。9.5.1.7 離開崗位必須向組長請假。9.5.1.8 每日下午玻下班前必須做好各自的衛(wèi)生，關好水、電、門窗。9.5.2、體液室崗位職責9.5.2.1 熱情接待病人,講清候檢時間，細心查對病人姓名、檢查項目、收費情況，耐心解答病人詢問。9.5.2.2按操作規(guī)程做好尿分析、大便常規(guī)、體液常規(guī)、細菌涂片等檢驗工作。9.5.2.3工作中遇到疑難問題,應主動復驗或相互會診。9.5.2.4 負責本崗位各項準備工作(包括消毒隔離、清潔衛(wèi)生、尿分析定標等工作)下班前清洗尿液分析儀,調班時做好交接班手續(xù)。9.5.2.5 報告單書寫規(guī)范化、字跡清楚、簽名完整,一般出報告時間不得超 過一小時,下午一般不超過40分鐘。9.5.2.6 每天下午下班以前將工作量、核對聯(lián)統(tǒng)計好并記錄在相應處。9.5.2.7 離崗必須向組長請假。9.5.2.8 每日下午下班前做好各自的衛(wèi)生，并關好水、電、門窗。9.5.3、 急診化驗室崗位職責9.5.3.1 值班期間熱情接待病人,認真操作,及時報告。9.5.3.2 堅守崗位,外出采血等必須掛去向牌,急診室不得會客，值班床不準輸水。室內不得停放自行車等交通工具。9.5.3.3保持工作場所清潔衛(wèi)生、填好交班簿、作好交班及標本的交接工作。9.5.3.4 負責實驗室儀器、門窗、水電等安全工作,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,及時報告。9.5.3.5 夜班人員將當日的工作量,核對聯(lián)統(tǒng)計好并記錄在相應處。 9.5.3.6 白班必須做好試劑及物品的準備情況。如需補充請及時記載，以便工人補足，周五下午班必須全面檢查物品，如需補充請及時記載并電話通知工勤人員按時補充。9.5.4、 其他各室職能:生化、細菌、免疫共性職責8條。個性職責各室另立。9.5.4.1 各室都要熱情接待病人,細心查對病人姓名(床號)、檢驗項目、收費情況,如有問詢耐心解答,不得推諉。9.5.4.2 負責本崗位各項準備工作,包括消毒制度、工作臺清潔衛(wèi)生,試劑備量,所用器材等。9.5.4.3 約報告時間要準確無誤,由于約錯時間造成病人往返引起糾紛,由約報告人賠償損失。9.5.4.4 各室所有冰箱、水箱定期出水,換水等清潔工作,并做好記錄。9.5.4.5 每天下午4:30將自己的核對聯(lián)、工作量統(tǒng)計好交組長,當面清點,簽字。9.5.4.6 離開崗位向組長請假,行跡簿上登記。9.5.4.7 有關醫(yī)院預防感染辦公室指定性任務,應主動協(xié)助,圓滿處理好。9.5.4.8 各室崗位職責、項目落實到人,個人包干,不搞流水作業(yè),工作量及收入不得平分,質量個人包干。9.5.5、中心抽血室崗位職責9.5.5.1熱情接待每位患者，耐心解答病員的各種疑問，細心查對病人的姓名、性別、檢驗項目、收費情況。9.5.5.2按照科室規(guī)定的時間準時開窗，不得提前關窗。9.5.5.3準確預約報告時間和報告項目，否則病人造成的損失及引起的糾紛由約報告人自行解決。9.5.5.4負責本崗位各準備工作，包括試劑備量、所需器材、血常規(guī)抗凝管請領等，負責包干區(qū)的衛(wèi)生狀況。9.5.5.5負責門診及下病區(qū)抽血所需的消毒止血帶的提供。9.5.5.6離開崗位需向組長請假。9.5.5.7主動完成護理部及感染辦下達的指定性任務。9.6業(yè)務工作人員職責9.6.1、 主任技師與副主任技師職責9.6.1.1 在科主任的領導下,指導全科的檢驗、教學、科研、技術培訓與理論提高工作。9.6.1.2 經常檢查檢驗質量,擔任特殊檢驗技術工作,解決本科業(yè)務上的復雜疑難問題。9.6.1.3 指導科內各級檢驗人員,做好檢驗工作,有計劃地開展基本功訓練。9.6.1.4 經常深入臨床科室征詢對檢驗工作的意見,介紹新的檢驗項目和臨床意義，必要時參加臨床疑 難病例討論或查房,主動配合臨床醫(yī)療工作。9.6.1.5 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作,負責本科人員的業(yè)務學習和考核不斷提高業(yè)務技術水平。9.6.1.6 動用國內外先進經驗,吸收最新科研成就,不斷改進檢驗工作,開展新的檢驗項目。9.6.1.7 督促下級檢驗人員,認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和檢驗操作規(guī)程。9.6.1.8 指導全科結合臨床醫(yī)療,開展科學研究工作。9.6.2、 主管技師職責 9.6.2.1 在科主任和主任檢驗師的領導下,負責指導本科的檢驗教學和科研工作。9.6.2.2 參加檢驗工作,并檢查科內的檢驗質量,解決業(yè)務上的疑難問題。9.6.2.3 開展科研,擔任教學工作.指導進修、實習人員的學習,做好科內技術人員的培養(yǎng)提高工作。 9.6.2.4 協(xié)助科主任制訂科研計劃,督促實施.學習使用國內外新技術、不斷改進檢驗工作。9.6.3、檢驗師職責 9.6.3.1 在科主任領導和上級檢驗師指導下工作。 9.6.3.2 擔任檢驗,并指導檢驗士進行工作,核定檢驗結果,負責試劑配制,定期檢查校正檢驗試劑和儀器,嚴防差錯事故。 9.6.3.3 負責菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領報銷等工作。 9.6.3.4 協(xié)助開展科學研究和技術革新,不斷開展新項目,提高檢驗質量。 9.6.3.5 擔任實習教學,搞好進修實習人員的培訓工作。9.6.3.6 擔任本專業(yè)質量控制工作。9.6.4、檢驗士職責9.6.4.1 在上級檢驗師的指導下,擔負各種檢驗工作。9.6.4.2 收集和采集檢驗標本,發(fā)送檢驗報告單,在檢驗師的指導下進行特殊檢驗。9.6.4.3 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程,隨時核對檢驗結果,嚴防差錯。9.6.4.4 擔任檢驗藥品、器材的請領、保管、檢驗試劑的配制、培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計工作。9.6.4.5 擔任一定的檢驗器材的洗刷,做好消毒隔離工作。 9.6.5、工勤人員的職責9.6.5.1 在檢驗人員指導下?lián)卧嚬?、吸管等各種玻璃器皿的洗滌、干燥、消毒等工作。9.6.5.2 所有洗滌用品,必須送到各室。9.6.5.3 負責送報告、送消毒、消毀品、送領物品。9.6.5.4 負責科內清潔衛(wèi)生和勤雜工作。9.6.5.5 負責更換被子、工作服。實驗室生物防護程序1、 目的：預防實驗室工作人員在工作中被感染和防止他人及環(huán)境污染，將事故控制在最低限度。2、 范圍：各實驗室消毒制度，適用于實驗室及各類人員。3、 職責：科主任有責任保證每個工作人員在上崗前熟悉本程序內容，并保 證本程序措施的落實。4、工作流程4.1、 生化室生物防護程序4.1.1 嚴格執(zhí)行檢驗科工作制度,生化室進行濕式打掃兩次,桌面、工作臺面及地面用消毒液濕抹。4.1.2 定期更換吸管并用清潔液浸泡.檢驗完的血液標本及試管集中放在污染區(qū)臺板上由洗滌室統(tǒng)一消毒處理。4.1.3 所有化檢單送發(fā)報告處統(tǒng)一消毒后發(fā)出。4.1.4 加強工作人員的自我防護,操作前后及下班前,用消毒液泡手或用飛肥皂流水沖洗，操作中如手被污染必須及時消毒處理。4.1.5 堅持每周衛(wèi)生日制度,每月進行一次大掃除。4.1.6 實驗室內不吃零食,工作人員私人物品一律放入衣柜,工作服不得穿入食堂、宿舍、家庭。 注: 消毒液配制 洗手: 2%來蘇兒 0.2%過氧乙酸 0.2% 84消毒液。 擦桌拖地: 3%來蘇兒 0.5%過氧乙酸 0.5% 84消毒液， 1:400(500PPM)消毒靈(20G/包)10G加水4000ml。4.2、 免疫室生物防護程序4.2.1 嚴格執(zhí)行免疫血清室工作制度,非本室工作人員不提入內。4.2.2 每天進行濕式打掃兩次,桌面工作臺用消毒液濕抹,工作完畢及時用消毒液消毒處理,堅持每周衛(wèi)生日制度,每月進行一次大掃除。4.2.3 加樣稀釋吸頭用后,用84消毒液浸泡過夜,用清水洗滌煮沸20分,干燥備用。4.2.4 血凝反應板用后置鹽酸中過夜,用尿素去蛋白后自來水沖洗,干燥備用。4.2.5 血凝稀釋棒用后用清水洗滌,再用酒精燃燒消毒。4.2.6 酶標板一次使用,用后鍋爐間焚燒。4.2.7 血液標本試管由洗滌室統(tǒng)一消毒處理.所有化驗單送發(fā)報告處統(tǒng)一消毒后發(fā)出。 4.2.8 加強工作人員的自我防護,操作前后及下班前,用消毒液泡手或用肥皂流水沖洗，操作中如手被污染必須及時消毒處理。 注: 消毒液配制 洗手: 2%來蘇兒0.2%過氧乙酸 0.2%84消毒液擦桌拖地: 3%來蘇兒 0.5%過氧乙酸 0.5%84消毒液，1:400(500PPM) 消毒靈(20G/包)10G加水4000ml。4.3、 細菌室生物防護程序 4.3.1 嚴格執(zhí)行細菌檢驗室工作制度,非本室工作人員不得入內.進室必須穿戴整齊,換工作鞋,穿工作服不允許串崗或到食堂、宿舍等地方,操作時應戴帽子、口罩。4.3.2 細菌室每天進行濕式打掃兩次,桌面、工作臺面用消毒液濕抹,工作完畢及時用消毒液消毒處理，堅持每周衛(wèi)生日制度,每月進行一次大掃除。4.3.3 操作室內每天用紫外燈進行空氣消毒,每日空氣培養(yǎng)一次,并認真做好記錄，紫外燈管定期用酒精紗布擦抹,保持燈管表面清潔(每周兩次)。4.3.4加強工作人員的自我防護,操作前后及下班前,用消毒液泡手或用肥皂流水沖洗.操作中如手被污染必須及時消毒處理。4.3.5 按規(guī)范做好各種培養(yǎng)基、培養(yǎng)皿、培養(yǎng)管的準備供應工作,按規(guī)范使用凈化臺,并及時經常保持其整潔。 4.3.6 被污染的試管、平皿和其它器皿等,應及時放入有蓋污物桶內,由專人負責每天收集經高壓滅菌后再洗滌。4.3.7 菌種、毒種由專人負責保管。4.3.8 各病區(qū)、科室取送培養(yǎng)基、培養(yǎng)皿,要求用消毒巾包扎好。 注: 消毒液配制 洗手: 2%來蘇兒 0.2%過氧乙酸0.2%84液，擦桌拖地: 3%來蘇兒 0.5%過氧乙酸 0.5%84液1:400(500PPM) 消毒靈(20G/包)10G加水1000ml。4.4、 洗滌室生物防護程序4.4.1 嚴格執(zhí)行洗滌室工作制度,清洗時應戴手套。4.4.2 凡接觸細菌的標本、試管、平皿和其它器皿等,應經高壓滅菌(90分鐘)后再清洗使用。4.4.3 生化、血庫、免疫等檢驗標本及試管,均用消毒液浸泡1小時后方可洗滌,并烘烤2小時(120度)。4.4.4 每天進行濕式打掃兩次,桌面、地面及水池消毒液濕抹,保持其清潔,堅持每周衛(wèi)生日制度,每月進行一次大掃除。4.4.5 加強工作人員的自我防護,洗滌后及下班前,用消毒液泡手或用肥皂流水沖洗。4.4.6 清洗過程中要小心細致,防止被玻璃等刺傷。 注: 消毒液配制 洗手: 0.2%過氧乙酸 ， 0.2%84液。玻璃器皿、拖把: 3%蘇兒， 0.5%過氧乙酸， 0.5%84液，1:400(500PPM) 消毒靈(20G/包) 10G加水4000ml。4.5、 放免室生物防護程序4.5.1認真做好傳染標本消毒處理，對梅毒陽性血清嚴格管理，做好自身防護，污血標本由工人統(tǒng)一處理。4.5.2放射性試劑到貨后，要注明收到日期，統(tǒng)一放置安全區(qū)，由專人管理。（一般由組長負責）4.5.3放射性試劑使用前，組長要檢查有效期，做好試劑溶解。復溶后應存放4冰箱。4.5.4標本吸樣頭要用84消毒液浸泡，由工人統(tǒng)一洗滌。吸放射性試劑加樣頭統(tǒng)一放置低活性區(qū)處理。4.5.5做完的放免管堆放于塑料袋內，每周由專人送醫(yī)院同位素低活性區(qū)消毀。過期剩余試劑、放射性試劑也要送同位素統(tǒng)一處理。4.5.6每位工作人員完成操作后應盡快到休息室，嚴禁久留工作區(qū)，工作區(qū)門上要有明顯放射性標志，讓病員做好自身防護。4.5.7每天將含有放射性的洗滌液等廢液送往同位素統(tǒng)一處理。4.6、基礎檢驗組生物防護程序4.6.1嚴格執(zhí)行檢驗科相關的制度，不定期抽查制度執(zhí)行情況并記錄。4.6.2每日下班前進行濕式打掃一次，桌面、工作臺面及地面用相應濃度的消毒液抹拭。4.6.3抽血采用一人一針一帶一墊，使用后的止血帶及時送到中心抽血室消毒盆中浸泡。所有有污染的物品均需由工人送到鍋爐房焚燒并由組長簽字。4.6.4抽血人員必須口罩、帽子、胸牌佩帶整齊，與病人直接接觸的人員必須佩帶帽子、胸牌、其余人員須佩帶胸牌。4.6.5洗必泰碘消毒瓶必須每周二次清洗消毒并貼上標簽。4.6.6堅持科室的衛(wèi)生日制度，負責各自衛(wèi)生包干區(qū)的環(huán)境整潔。4.6.7實驗室內禁止吃零食、吸煙，禁止本組人員穿工作衣上街、進堂。4.6.8加強自我防護，下班前用消毒液或用肥皂水流水沖洗。 注：消毒液的配制 洗手：2來蘇兒、0.2過氧乙酸、0.284消毒液。 擦桌拖地：3來蘇兒、0.5過氧乙酸、0.584消毒液、1：400（500ppm）消毒靈(10g加水4000ml)。 污染的玻片和試管: 用35%來蘇兒浸泡1小時。全面質量管理程序1、 目的：控制和監(jiān)測實驗室各項制度的落實和各項檢測結果的準確性。2、 范圍：實驗室質量管理活動、操作流程的規(guī)范。3、 職責：由科主任或質量管理小組負責落實和督促。4、 實施流程4.1、 質量管理小組組成4.1.1 由科主任、副主任、科秘書等與專業(yè)組長組成檢驗科質量管理小組。4.1.2 由質管小組成員2人以上組成。4.2、 質量管理小組活動制度 4.2.1 每月一次科質管小組活動，對本月的質管活動作出按排，各組組長應對有關按排認真記錄并執(zhí)行。4.2.2 每個專業(yè)組在組長帶領下必須于每月科質管小組活動一周內按排 專業(yè)組的活動，內容包括落實科室布置的各項工作、對室內與室間質控失控分析及處理方法、差錯或臨床及病員反饋見的討論,或舉行組內學術講座和研討會。4.2.3 質管活動記錄應包括日期、參加人員及內容等,并于當日記錄完畢。4.2.4 抽查小組每月不定期抽查二次以上，對有爭議的問題在質管小組會議上進行評議。4.2.5質管小組在檢查后一周內(有爭議問題除外)將獎罰信息由書面形式反饋給獎金發(fā)放人員。4.3、尿常規(guī)鏡檢與血常規(guī)復片及儀器間比對制度 4.3.1 所有的尿常規(guī)樣本,必須按操作規(guī)程要求離心作鏡檢分析。4.3.2 血液科病人或已知的門診白血病患者血常規(guī)必須復查血片。4.3.3 WBC異常者必須復片，血小板5萬、40萬必須復檢，復片復查必須有記錄。4.3.4 懷疑血液病與血液寄生蟲病患者必須復片。4.3.5每周由生化室負責對急診室電介質分析儀、門診負責對急診室血球 計數(shù)儀進行比對 組長必須落到人，比對要有記錄，比對中發(fā)現(xiàn)問 題及時解決，不能解決的應立即匯報組長。 4.4、 檢驗項目登記制度 4.4.1 生化、細菌、免疫、放免及血粘度檢查由電腦登記，每年1月底由專人對上一年數(shù)據轉錄光盤或轉錄硬盤。4.4.2 急診、門診不能由電腦登記的常規(guī)項目必須進行手工登記,登記簿 登滿后交門診組長保管,并更換新記錄簿。4.4.3 手工登記簿首頁必須有年份與月份,每月首日必須寫清年份與月份。4.4.4 登記要求字跡端正,易于辨認,記錄完整,字體適中,不得在登記簿上 亂涂亂畫,封面與尾頁完整清潔。4.4.5 所有登記必須保存兩年以上。4.5、 預約化驗單制度4.5.1 預約化驗單必須寫清楚項目代號及取報告的時間,囗頭交待取報告 地點,時間要求到小時。4.5.2 預約取單時間要準確,一周以上的預約單要囗頭說明。4.5.3 專職抽血人員必須用特殊顏色的園珠筆芯,其它人員用普通藍色圓 珠筆或鋼筆,以利明確責任。4.5.4 如有患者查找化驗單,要向專業(yè)組長匯報,并查明原因,必要時做好 記錄。4.6、分送化驗單核對制度 4.6.1 檢驗完畢后將所有檢驗單認真分類并核對.將各病區(qū)檢驗單準確分 撿到檢驗單分類柜中。4.6.2 各組人員在病區(qū)檢驗單送出前,逐張核對,并作記錄, 如果發(fā)現(xiàn)質量問題及時反饋相應專業(yè)組內。4.6.3 分送化驗單的工人分送前進行再次核對, 對放錯分類本中的化驗單應有記錄，送到病區(qū)后應與醫(yī)生或護士招呼由對方簽收。4.7、檢驗單核對制度4.7.1 生化、細菌、免疫、放免應由組長或組長指定人員進行檢驗單復核,復核人員蓋章,不允許由電腦直接打出復核者姓名。4.7.2 尿常規(guī)檢測結果必須相互復核。4.7.3 病區(qū)血常規(guī)由雜班復核。4.7.4 門診血常規(guī)由采血者或鏡檢者復核。4.7.5 復核發(fā)現(xiàn)問題必須立即與檢測者聯(lián)系,或復查或查病史,或與醫(yī)生聯(lián)系,或向組長及科主任匯報以求解決辦法。4.7.6 復核者提出疑問,檢驗者不接受時,請示組長或科主任解決。4.8分析前質量控制4.8.1檢驗人員告知病人或相關人員（抽血護士）做好采集標本的注意事項和抗凝要求，預約取報告聯(lián)時，要準確無誤，項目書寫要與申請單一致。4.8.2標本接收要有記錄，對不符合要求（如項目不清）要及時退回原申請科室。4.8.3標本編號要注意原始標本，化驗單及操作試管均應分類編號，并進行核對，同一小組內每個編號均應體現(xiàn)“唯一性”。對跨室轉送項目要有轉接記錄。4.8.4標本離心分離后，吸樣時注意觀察有無溶血、脂血、混濁、變質等并書面記錄后轉告檢測人員。4.8.5對同一病人多張申請單不強調在同一組內進行標本合并，應按申請單數(shù)發(fā)放相應報告單，以便臨床核對醫(yī)囑。4.8.6認真做好標本記錄帳和計算機登記工作，