2015年心肺復(fù)蘇與心血管急救指南更新

2015心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科山東省臨床中毒研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室史繼學(xué) 史繼學(xué)簡(jiǎn)介 中國(guó)國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胃病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)常委中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒救治專業(yè)委員會(huì)常委中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)國(guó)際人道救援醫(yī)學(xué)會(huì)委員中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì)委員中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)委員山東省醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)急救醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)副主任委員山東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)中毒與職業(yè)病學(xué)分會(huì)副主任委員山東省毒理學(xué)會(huì)中毒救治專業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)中毒救治專業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)急診創(chuàng)傷醫(yī)師分會(huì)副主任委員山東省醫(yī)學(xué)會(huì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委國(guó)家核生化醫(yī)學(xué)救治輔助決策系統(tǒng)專家?guī)煳瘑T 泰山醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué) 法醫(yī)學(xué)教研室主任 教授 碩士生導(dǎo)師泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部主任 主任醫(yī)師山東省醫(yī)藥衛(wèi)生臨床中毒研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任 贏 字詮釋 贏 由亡 口 月 貝 凡組成 贏家必備5種意識(shí)與能力 亡 憂患意識(shí) 口 溝通與宣傳意識(shí) 月 時(shí)間和人緣觀念 貝 取財(cái)有道的意識(shí) 凡 平常的心態(tài) 贏 字詮釋 急診醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì) AHA呼吁 迅速采取行動(dòng) 合作實(shí)施CPR 指南強(qiáng)調(diào)了公眾的作用 非專業(yè)施救者 指南強(qiáng)調(diào)識(shí)別心臟驟停征象 及時(shí)打急救電話并立即徒手CPR 按壓頻率100 120次 min 急救醫(yī)護(hù)人員 指南強(qiáng)調(diào)給予高質(zhì)量CPR重要性 以足夠速率和深度 5 6cm 按壓胸部 允許每次按壓后胸廓充分回彈 按壓間隙雙手應(yīng)離開(kāi)胸壁 盡可能減少按壓中斷 避免過(guò)度通氣 急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 指南更新審視救治體系新視角 區(qū)分院內(nèi)心臟驟停 IHCA 和院外心臟驟停 OHCA 要點(diǎn)包括 1 救治體系通用分類(lèi) 2 成人生存鏈分兩鏈 院內(nèi)救治體系和院外救治體系 3 檢視有關(guān)心臟驟停救治體系的最佳證據(jù)評(píng)估 集中在心臟驟停 ST段抬高型心肌梗死和卒中問(wèn)題上 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量 非專業(yè)施救者CPR 1 院外成人生存鏈關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化后通用成人基礎(chǔ)生命支持 BLS 流程 2 成人BLS流程有所改變 反映了施救者可以在不離開(kāi)患者身邊情況下啟動(dòng)緊急反應(yīng) 即通過(guò)手機(jī) 的現(xiàn)實(shí)情況 3 建議在有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)人群社區(qū)執(zhí)行公共場(chǎng)所除顫 PAD 方案 4 鼓勵(lì)迅速識(shí)別無(wú)反應(yīng)情況 啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng) 及鼓勵(lì)非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)且無(wú)呼吸或呼吸不正常 如喘息 時(shí)開(kāi)始CPR的建議得到強(qiáng)化 5 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)調(diào)度人員需快速識(shí)別可能心臟驟停 并立即向呼叫者提供CPR指導(dǎo) 即調(diào)度員指導(dǎo)下的CPR 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量 非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇 6 確定單一施救者的施救順序建議 單一施救者應(yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸 C A B而非A B C 以減少首次按壓時(shí)間延遲 單一施救者開(kāi)始CPR時(shí)應(yīng)行30次胸外按壓后2次人工呼吸 30 2 7 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR特點(diǎn) 以足夠速率和幅度按壓 保證每次按壓后胸廊完全回彈 盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣 8 按壓頻率100 120次 min 此前 至少 100次 min 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量 非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇 成人胸外按壓幅度至少5cm 但不超過(guò)6cm 2010版指南為至少5cm 10 如疑似危及生命的 與阿片類(lèi)藥物相關(guān)的緊急情況 可考慮由旁觀者給予納洛酮 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量 非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量 醫(yī)護(hù)人員BLS 1 建議使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)更靈活 更符合醫(yī)護(hù)人員臨床環(huán)境 2 鼓勵(lì)經(jīng)培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟 即同時(shí)檢查呼吸和脈搏 以縮短開(kāi)始首次胸部按壓時(shí)間 3 由多名訓(xùn)練有素的施救者組成綜合小組可采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法 同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估 而不用如單一施救者那樣依次完成 如由1名施救者啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng) 第2名施救者開(kāi)始胸外按壓 第3名行通氣或球囊面罩人工呼吸 第4名取回并設(shè)置好除顫器 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量 醫(yī)護(hù)人員BLS 4 運(yùn)用績(jī)效指標(biāo) 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR包括以足夠速率和深度行按壓 保證每次按壓后胸廓回彈 盡可能減少按壓中斷 并避免過(guò)度通氣 5 按壓頻率改為100 120次 min 6 按壓深度 成人 改為至少5cm 而不超過(guò)6cm 7 為使每次按壓后胸廓充分回彈 施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量 醫(yī)護(hù)人員BLS 8 判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體CPR中占比例確定 比例越高越好 目標(biāo)比例至少60 9 如緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù) 對(duì)于院外心臟驟停患者可考慮在綜合救治干預(yù)中使用被動(dòng)通氣技術(shù) 10 對(duì)正在進(jìn)行持續(xù)CPR且有高級(jí)氣道患者 對(duì)通氣速率建議簡(jiǎn)化為每6秒一次呼吸 10次 min 成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量 醫(yī)護(hù)人員BLS 心肺復(fù)蘇替代技術(shù)和輔助裝置 1 不建議例行使用阻力閥裝置 ITD 輔助傳統(tǒng)CPR 2 試驗(yàn)表明 使用阻力閥裝置搭配主動(dòng)按壓減壓CPR 可增加院外心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能完好存活率 3 不建議機(jī)械胸外按壓裝置常規(guī)使用 但也已確認(rèn) 特殊情況下這項(xiàng)技術(shù)可能有用 4 若懷疑由可逆因素導(dǎo)致心臟驟停 可考慮對(duì)選定患者使用體外CPR 心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置 成人高級(jí)心血管生命支持 1 聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素 相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素在心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì) 給予加壓素相對(duì)僅使用腎上腺素也無(wú)優(yōu)勢(shì) 為簡(jiǎn)化流程 已從成人心臟驟停流程中去除加壓素 2015更新 2 經(jīng)過(guò)20minCPR后 呼氣末二氧化碳 ETCO2 仍然較低插管患者復(fù)蘇的可能性很低 盡管不能單憑此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行決策 但醫(yī)護(hù)人員可把20minCPR后低ETCO2與其他因素綜合考慮 幫助確定終止CPR時(shí)間 成人高級(jí)心血管生命支持 3 類(lèi)固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù) 治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸?盡管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療 但醫(yī)護(hù)人員在治療院內(nèi)心臟驟停時(shí)仍然可以使用 4 ECPR快速實(shí)施時(shí) 可以延長(zhǎng)可用性 因?yàn)榭梢誀?zhēng)取時(shí)間治療潛在的可逆病癥 或?yàn)閭鹘y(tǒng)CPR未能復(fù)蘇的患者安排心臟移植 5 對(duì)于心律不可電擊 轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療心臟驟停患者 盡早使用腎上腺素 成人高級(jí)心血管生命支持 6 有關(guān)ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾 不建議常規(guī)使用利多卡因 但是室顫 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 pVT 致心臟驟停 在出現(xiàn)ROSC后 可考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)使用利多卡因 7 研究表明 心臟驟停后使用 受體阻滯劑可能會(huì)比不用 受體阻滯劑效果更好 因室顫 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停入院后 可考慮盡早開(kāi)始或繼續(xù)口服或靜脈注射 受體阻滯劑 成人高級(jí)心血管生命支持 心臟驟停后救治 1 對(duì)所有ST段抬高與無(wú)ST段抬高患者 但血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定 疑似心血管病變患者 建議緊急冠狀動(dòng)脈血管造影 2 目標(biāo)溫度管理的建議有所更新 新證據(jù)表明 一定范圍內(nèi)的溫度都可作為心臟驟停后一定時(shí)間段內(nèi)的目標(biāo)溫度 3 TTM 目標(biāo)溫度管理 結(jié)束后 可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀 盡管有關(guān)TTM結(jié)束后發(fā)熱危害的觀察性證據(jù)存在矛盾 但仍認(rèn)為預(yù)防發(fā)熱是有益的 心臟驟停后救治 4 在復(fù)蘇后 建議立即確認(rèn)并矯正低血壓癥狀 5 現(xiàn)在建議必須在TTM結(jié)束72h后才能做預(yù)后評(píng)估 對(duì)于未采用TTM的患者 應(yīng)當(dāng)在恢復(fù)自主循環(huán)72h后做預(yù)后評(píng)估 6 所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡者都應(yīng)視為可能的器官捐獻(xiàn)者 心臟驟停后救治 急性冠脈綜合征 1 入院前心電圖獲取與解讀2 若院前能夠行溶栓治療 再灌注策略的選擇3 若在不能進(jìn)行PCI的醫(yī)院 再灌注策略的選擇4 利用肌鈣蛋白確定能安全離開(kāi)急診科的患者5 到達(dá)醫(yī)院實(shí)施但不一定有利的干預(yù)措施 急性冠脈綜合征 特殊復(fù)蘇環(huán)境 1 治療已知或疑似阿片類(lèi)藥物過(guò)量患者 急救和BLS中給予納洛酮是安全有效的 非專業(yè)施救者和醫(yī)護(hù)人員給予納洛酮 提供了簡(jiǎn)化培訓(xùn)方法 提供新的針對(duì)疑似阿片類(lèi)藥過(guò)量無(wú)反應(yīng)患者處理流程圖 2 可用靜脈脂肪乳劑 ILE 治療局部麻醉劑全身中毒 支持對(duì)發(fā)生心臟驟停 卻由于除局部麻醉劑全身中毒以外的其他藥物中毒導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇措施失敗的患者施用ILE 特殊復(fù)蘇環(huán)境 3 任何心臟驟停中 高質(zhì)量CPR都是非常重要的 重新評(píng)估孕期發(fā)生心臟驟停時(shí)減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力的建議 重新評(píng)估得出對(duì)子宮移位策略的優(yōu)化建議 特殊復(fù)蘇環(huán)境 急救 1 使用腦卒中評(píng)估系統(tǒng)可以幫助急救人員識(shí)別卒中的跡象和癥狀 2 雖然用葡萄糖片治療輕度低血糖更好 但可能不易獲得 在這種情況下 普通膳食制品中的其它糖類(lèi)可以替代葡萄糖片 治療有意識(shí) 可以吞咽和聽(tīng)從指令的有輕度癥狀的低血糖的糖尿病患者 3 急救人員保持胸部開(kāi)放性傷口敞開(kāi)而不加覆蓋是可以接受的 如果需要用敷料和直接按壓來(lái)止血 要注意確保其不在無(wú)意間變?yōu)榉忾]性敷料 急救 4 沒(méi)有單一階段的腦震蕩評(píng)估系統(tǒng)可以幫助急救人員識(shí)別腦震蕩 5 當(dāng)不能及時(shí)將脫位的牙齒再植回原位時(shí) 以適當(dāng)?shù)娜芤罕４嫜例X可能有助于延長(zhǎng)牙齒的活性 6 通過(guò)公共健康項(xiàng)目 專題討論或發(fā)放證書(shū)的課程進(jìn)行的急救培訓(xùn) 可以增加存活率 減少損傷程度和住院時(shí)間 并能緩解傷者或病人的癥狀 急救 7 治療呼吸正常 沒(méi)有脊柱或骨盆創(chuàng)傷的無(wú)反應(yīng)患者時(shí) 將患者躺置于側(cè)臥位可改善氣道機(jī)制 不再建議改良有脊柱損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)抬高手臂 HAINES 的復(fù)蘇體位 8 仍然不建議急救人員進(jìn)行常規(guī)給氧 對(duì)于受過(guò)給氧專門(mén)培訓(xùn)的急救人員 對(duì)有減壓損傷的患者給氧可能是有益的 其他可考慮給氧的情況包括 疑似CO中毒 以及出現(xiàn)呼吸困難兼有低氧血癥的肺癌患者 急救 9 如有跡象或癥狀顯示心臟病發(fā)作 且對(duì)阿司匹林無(wú)過(guò)敏 也沒(méi)有近期出血等禁忌癥 仍然建議急救人員在等待EMS急救人員到來(lái)時(shí) 鼓勵(lì)胸痛患者咀嚼阿司匹林 此條建議更新提出 如胸痛并不像是心因性 或急救人員不確定胸痛原因或不愿意給予阿司匹林 急救人員不應(yīng)該鼓勵(lì)服用阿司匹林 10 對(duì)危及生命過(guò)敏反應(yīng)建議給予腎上腺素 有此風(fēng)險(xiǎn)患者往往隨身帶腎上腺素自助注射器 通常兩劑裝 如第一劑腎上腺素沒(méi)能緩解過(guò)敏反應(yīng)癥狀 而EMS要在5 10min后才能趕到 可考慮用第二劑 急救 11 止血主要方法是用力直接按壓 當(dāng)直接按壓對(duì)嚴(yán)重或危及生命的出血無(wú)效時(shí) 可考慮使用止血敷料加直接按壓 但要求急救人員經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練 了解如何正確使用和使用指征 12 不建議急救人員使用頸托 對(duì)于達(dá)到脊柱損傷高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)傷者 急救人員幫助防止脊柱移動(dòng)的理想方法仍需要進(jìn)一步研究 但可能包括在等待高級(jí)生命支持人員到來(lái)時(shí)對(duì)患者語(yǔ)言提示 或進(jìn)行徒手固定 急救 2015 指南更新 中 自2010年以來(lái)沒(méi)有新建議的主題包括對(duì)有呼吸困難的哮喘患者施用支氣管擴(kuò)張劑 中毒性眼損傷 止血 使用止血帶 治療疑似長(zhǎng)骨骨折 熱燒傷降溫 燒傷敷料和脊柱運(yùn)動(dòng)限制 急救 培訓(xùn) 1 建議使用心肺復(fù)蘇反饋裝置幫助學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的實(shí)踐技能 能對(duì)復(fù)蘇表現(xiàn)提供糾正性反饋的設(shè)備 優(yōu)于僅能提供提示信息的設(shè)備 例如節(jié)拍器 2 鼓勵(lì)在具備基礎(chǔ)設(shè)施 受訓(xùn)人員和所需資源來(lái)維持培訓(xùn)項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)中使用高仿真模型 對(duì)于不具備這種能力的機(jī)構(gòu) 普通模型仍然是一個(gè)合適的選擇 培訓(xùn) 3 BLS技能可以通過(guò) 利用錄像或電腦 自學(xué)并動(dòng)手練習(xí)學(xué)會(huì) 與通過(guò)傳統(tǒng)的教師主導(dǎo)課程學(xué)習(xí)同樣容易 4 盡管可能的施救者不一定需要之前經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練才能開(kāi)始心肺復(fù)蘇 但訓(xùn)練能幫助人們學(xué)習(xí)相關(guān)技能 并培養(yǎng)信心 敢于在碰到心臟驟?；颊邥r(shí)提供心肺復(fù)蘇 5 為盡量縮短為心臟驟?；颊叱澋臅r(shí)間 AED不能只限于讓經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員獲取 雖然仍然建議進(jìn)行培訓(xùn) 培訓(xùn) 6 自學(xué)和導(dǎo)