冠心病護理病歷

護理病歷一一般資料科別：心血管內(nèi)科床號： 15 床姓名：李 xx性別：女年齡： 45 歲職業(yè)：農(nóng)民文化程度：初中民族：漢信仰：無婚姻狀況：已婚 入院方式： 急診平車 入院日期： 2013-1-18 收集資料日期： 2013-1-18入院醫(yī)療診斷：冠心病常駐地址：云南省二:現(xiàn)在健康狀況（一）主訴 ：發(fā)作性胸痛 6 小時（二）現(xiàn)病史： 患者于 6 小時前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2 小時后胸痛不緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖示“、avf 、v7-v9 導聯(lián) st段斜行抬高 0.01-0.02mv ；v1-v5 導聯(lián) st 段斜行壓低 0.1-0.3 mv ”，查心肌酶譜未見明顯異常，予阿司匹林“0.3g 、波利維 150mg ”口服及擴管等藥物治療約4 小時后胸痛較前有所緩解?，F(xiàn)為求進一步診治，遂來我院，門診以“ 冠心病” 收住。自發(fā)病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重無明顯改變。（三）入院查體t36.9p100次/分 r22 次/分 bp120/70mmhg患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音 低，心尖部可聞及2/6sm 雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動存。（四）輔助檢查輔助檢查及化驗結果 ：心電圖示： 、 、avf 、v7-v9 導聯(lián) st 段斜行抬高 0.01-0.02mv ；v1-v5 導聯(lián)st 段斜行壓低 0.1-0.3 mv 。影像診斷：雙肺未見明顯異常，心臟增大。心動超聲：左室下壁節(jié)段運動減低護理評價左室整體收縮功能正常低限左室大心肌酶譜（五項）示：均明顯升高血、尿、糞常規(guī)示：無陽性結果 三：既往健康狀況1. 既往病史：即往體健，無手術及外傷史，無肝炎、結核病史。2. 個人史：生于原籍，久居云南，無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。3. 家族史：父母去世，身體好，育二女體健。4. 月經(jīng)史：無。5. 過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。6. 嗜好：無煙酒嗜好。四：心理社會狀況1. 精神狀態(tài)：情緒不平穩(wěn)，表情痛苦2. 對疾病健康的認識和理解：能正確對待自身疾病，對治療很有信心。 缺乏冠心病的預防保健知識。3. 對學習、工作、生活等心理應激反應：此次住院對日常生活無太多影 響，能積極配合治療。4. 人格類型：獨立/依賴緊張/松弛主動/被動內(nèi)向/外向5. 醫(yī)療費用支付形式：家庭經(jīng)濟狀況可，醫(yī)療費用部分來自于農(nóng)村新合 療。二目前主要治療冠心病常規(guī)護理，一級護理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護藥物治療：給予支持對癥和抗凝、調(diào)脂、擴張血管、營養(yǎng)心肌、護胃治療。二：護理計劃病人姓名：李金鳳床號： 48病案號： 156054護理診斷及診斷依據(jù)護理目標護理措施疼痛：胸痛與心肌主訴 2 日內(nèi)1. 評估心前區(qū)不適的程目標完全實現(xiàn)。缺血壞死有關。胸痛明顯緩解。度與性質(zhì)。2. 每 15-30 分鐘巡視患者胸痛、憋氣不適感消失。病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。3. 囑患者臥床休息。給予吸氧 2l/ 分。4. 給予清談食，避免進食過飽。5. 定期復查心電圖及心肌酶變化。6. 遵醫(yī)囑給予擴冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測其效果及副作用?；顒訜o耐力與心肌氧的的供需失調(diào)有 關。能主動參與制定活動計劃并按要求進行活動。主訴 1 周后活動耐力增強，活動后無不適反 應。1. 評估進行康復訓練的適應證。2. 解的釋合理活動的重要性。3. 制定個體化運動方 案：急性期 24 小時內(nèi)絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。4. 做好活動時的病情監(jiān)測。1. 急性期嚴密心電監(jiān)測， 及時發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化，如有異常及時通知醫(yī)潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。住院期間未發(fā)生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及時發(fā)現(xiàn)和處理?；颊吣茏杂X避免心力衰竭的誘發(fā)因素。生，協(xié)助處理。2. 監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，避免誘發(fā)心律失常。3. 嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少 尿、頸靜脈怒張、低血 壓、心率加快，聽診肺部有無濕羅音等心衰的征 兆，以及早處理。4. 告知病人避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因 素。恐懼、焦慮與劇烈疼痛、擔心疾病預 后有關。入院后患者能正確樂觀對待所患疾病，積極主動配合治 療。患者一周內(nèi)能復述冠心病的預防保1. 遵醫(yī)囑給予對癥治 療，給予疾病相關知識指導。2. 告知患者不良情緒對疾病恢復的不良影響； 指導病人保持樂觀平和的心情。3. 為患者創(chuàng)造良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。1. 評估患者的有關疾病知識了解的情況。2. 指導患者心血管病方面的保健知識，避免誘發(fā)因素。目標完全實現(xiàn)。主訴能正確認 識、樂觀對待該疾病。知識缺乏缺乏冠心病的預防保健知識健知識 3. 對患者的健康指導進行評價，使患者及家屬能正確理解及掌握。4. 建立良好生活方式的重要性。5. 每日進行適量運動。6. 按時服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導下調(diào)增藥物，并定期監(jiān)測效果及副作用。目標完全實現(xiàn)。三：病程記錄?1 月 18 日患者心率 100 次|分，血壓 120|70mmhg, ，心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐。繼續(xù)給予擴血管，補鉀，利尿，營養(yǎng)心肌，抗感染對癥治療，復查血常規(guī)，電解質(zhì)及胸片?1 月 19 患者夜間胸悶，不能平臥，活動后胸悶較明顯，與心功能不全有關，心率 96 次|分，血壓 120|80mmhg無雙下肢浮腫，電解質(zhì)回報白蛋白25.1g|l總蛋白 59.9g|l 低于正常，囑患者限制水的攝入，并間斷給與利尿，減輕心臟負荷。?1 月 22 日患者自訴胸悶，氣短乏力較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)擴血管，利尿強心對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，多次復查血常規(guī)正常，癥狀已控制，病情平穩(wěn)，停病重。三小結： 通過本次查房計劃制定，我對冠心病的知識有了全面的了解，針對患者的病情制定了合理的護理計劃，并通過該計劃對冠心病患者實施了有效的護理，幫助其恢復健康。其次在此次查房過程中我們更強調(diào)對病人及其家屬的健康教育和指導，以更好地恢復患者的健康。在查房的過程中，通過集體討論， 拓寬了護理人員的思路，互相學習，交流經(jīng)驗，集思廣益，解決疑難病例提出的護理問題。四出院指導1. 合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g ，少食動物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘 稠度增加，加重心臟負擔，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補充維生素，多 食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結合，避免過度勞累，可進行 適當?shù)幕顒?，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負擔。4. 教會患者及家屬測量血壓、脈搏，增強自護意識。5. 遵醫(yī)囑按時服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發(fā)生。如硝 酸甘油可引起搏動性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時應注意動作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6. 外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7. 服用藥物應注意藥物失效期，有無變質(zhì)。保存藥物時注意