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文檔簡介

（正面）醫(yī)院醫(yī)生填寫艾滋病抗病毒治療方案派發(fā)單（一聯(lián)）編號： 轉(zhuǎn)介卡編號-一、一般情況患者姓名 性別 年齡 身份證號 住址 二、治療情況確診時(shí)間 治療方案 轉(zhuǎn)入 進(jìn)行服藥隨訪，請接洽。派發(fā)單位 年 月 日（公章）艾滋病抗病毒治療方案派發(fā)單（二聯(lián)）編號： 轉(zhuǎn)介卡編號-一、一般情況患者姓名 性別 年齡 身份證號 住址 二、治療情況確診時(shí)間 治療方案 轉(zhuǎn)入 進(jìn)行服藥隨訪，請接洽。派發(fā)單位 年 月 日（公章）（背面）本治療方案藥物的主要副作用 醫(yī)生簽字 日期本治療方案藥物的主要副作用 醫(yī)生簽字 日期

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