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踩一踩安全大腳印幾起安全事故案例的啟示本刊記者沈利事故猛于虎！特別是船舶安全事故，輕則損壞船舶貽誤船期，造成經(jīng)濟(jì)損失；重則船毀人亡，不僅有可能造成嚴(yán)重海洋污染，還會(huì)給許許多多家庭帶來(lái)失去親人的不幸。如何杜絕船舶安全事故也就成為各航運(yùn)公司苦苦思索的難題。于是，各種安全制度和管理體系相繼健全，各種安全檢查日趨嚴(yán)格，各種先進(jìn)航海儀器不斷投入使用，但觸目驚心的船舶安全事故仍時(shí)有發(fā)生。如何解釋這一現(xiàn)象呢？無(wú)數(shù)專家潛心研究，一個(gè)引人注目的數(shù)字浮出水面：近80的船舶事故是人為因素造成的。由于人的疏忽、失誤，甚至漫不經(jīng)心，一切安全體系成了擺設(shè)，一切安全檢查成為虛設(shè)，再先進(jìn)的儀器也發(fā)揮不了作用，事故就這樣接連不斷發(fā)生了。這說(shuō)明人的主觀能動(dòng)性在很大程度上，左右著對(duì)安全的重視程度和對(duì)安全措施的落實(shí)程度，從而決定一系列的安全隱患的走向。下面，我們就通過(guò)對(duì)3個(gè)船舶案例的分析，看看人的因素對(duì)船舶安全的影響力，希望能給我們的安全工作帶來(lái)有益的啟示。案例一一、事故經(jīng)過(guò)輪第54航次，計(jì)劃在鲅魚圈裝載12500噸卷鋼到上海港卸。2003年2月13日該輪在鲅魚圈第32泊位準(zhǔn)備裝貨，按照公司和租船人雙方簽定的運(yùn)輸合同，租家負(fù)責(zé)提供墊料和綁扎。于是，船長(zhǎng)根據(jù)綁扎要求，向租家提出所需的墊艙綁扎物料清單。開始裝貨前，租家的物料仍沒有到位，在船長(zhǎng)的一再堅(jiān)持下，租家總算把姍姍來(lái)遲的撐墊物料送上船。2月16日，該輪裝完貨啟航駛往上海。2月18日中午，該輪抵達(dá)長(zhǎng)江口錨地拋錨等待進(jìn)港。20日凌晨，海面開始起風(fēng)，東北風(fēng)67級(jí)，陣風(fēng)8級(jí)，受涌浪影響，船出現(xiàn)橫搖。船舶重心低，橫搖幅度不斷加大，單邊最大達(dá)到15度左右。突然，當(dāng)班二副聽見貨艙有撞擊聲，馬上報(bào)告船長(zhǎng)。船長(zhǎng)上駕駛臺(tái)后，判斷貨物發(fā)生移動(dòng)，立即采取一系列緊急措施，備車、起錨、滯航。船長(zhǎng)根據(jù)涌浪和風(fēng)的方向，選擇并保持最佳的航向，使船舶橫搖幅度降至最低。隨后，船長(zhǎng)向公司報(bào)告了情況，公司海務(wù)對(duì)船上所采取的措施表示了贊同，并進(jìn)一步加以具體指導(dǎo)，然后以最快的速度安排當(dāng)晚進(jìn)港，防止了事態(tài)的進(jìn)一步惡化。二、事故原因該輪事故的主要原因是綁扎不當(dāng)，導(dǎo)致貨物移動(dòng)。為了讓我們更清晰地看到其中深層的原因，現(xiàn)將整個(gè)過(guò)程細(xì)化分析。裝貨前，在貨主沒有按船方要求提供綁扎物料時(shí)，船方?jīng)]有通過(guò)向租家提出書面交涉的方式，要求租家務(wù)必提供必要的綁扎物料。結(jié)果租家僅僅提供了部分撐墊物料，而沒有綁扎所需的鋼絲，導(dǎo)致貨物沒有用鋼絲進(jìn)行綁扎加固。裝貨時(shí)，船方?jīng)]有按照系固手冊(cè)的要求對(duì)貨物進(jìn)行綁扎加固。走進(jìn)廣遠(yuǎn)任何一艘船的船長(zhǎng)房間，厚厚一大本系固手冊(cè)總是擺在顯眼處。而在該輪，這本手冊(cè)成了真正的擺設(shè)。值得注意的是，在裝前會(huì)上，大副并沒有提到貨物的綁扎加固問(wèn)題及如何按照系固手冊(cè)的要求加固貨物。是疏忽？還是認(rèn)為沿海運(yùn)輸、航程短，這根本就不值得一提？安全的弦啊，時(shí)刻都松不得。開航前，船長(zhǎng)和大副沒有按照ISM體系中的船舶操作維護(hù)手冊(cè)有關(guān)的貨物綁扎加固條例，對(duì)貨物的綁扎情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，符合要求后方能開航。這不禁要對(duì)我們體系的運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生懷疑，我們的體系也是擺設(shè)嗎？?jī)H僅是應(yīng)付內(nèi)審或外審的嗎？航行途中，船上應(yīng)該能及時(shí)收到最新的氣象預(yù)報(bào)，對(duì)大風(fēng)的到來(lái)進(jìn)行預(yù)警，在大風(fēng)浪中應(yīng)及時(shí)檢查貨物的綁扎情況，及時(shí)按照ISM體系中的船舶操作維護(hù)手冊(cè)有關(guān)的貨物綁扎加固條例，對(duì)綁扎松動(dòng)的貨物進(jìn)行重新綁扎?？上麄兪裁匆矝]有做，終于失去了最后的機(jī)會(huì)。貨物移動(dòng)了，猛烈的撞擊聲使船員如夢(mèng)方醒。當(dāng)班二副及時(shí)發(fā)現(xiàn)了險(xiǎn)情，通知了船長(zhǎng)。同時(shí)，船長(zhǎng)也根據(jù)情況，及時(shí)果斷地采取了備車、起錨、滯航等一系列措施，事實(shí)證明這些措施有效地避免了事態(tài)的擴(kuò)大。公司海務(wù)也對(duì)船舶進(jìn)行了必要的指導(dǎo)，并以最快速度安排船舶進(jìn)港。三、事故啟示雖然這次事故由于及時(shí)控制住了局面，并沒有造成很大的損失和影響，但其中的很多問(wèn)題值得我們深思。為什么不要求貨主一定要提供必要的綁扎材料？為什么不按照系固手冊(cè)對(duì)貨物進(jìn)行綁扎加固？為什么不在開航前按體系文件要求進(jìn)行檢查？為什么在遇到大風(fēng)浪時(shí)不再檢查加固？無(wú)數(shù)個(gè)為什么就是一個(gè)答案：因?yàn)椴恢匾?，喪失了警覺性。于是，安全體系和所有的規(guī)章制度都成了一紙空文，得不到落實(shí)。假如重視了這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，險(xiǎn)情也就不存在了。也許你會(huì)問(wèn)，那為什么險(xiǎn)情又及時(shí)得到了控制呢？答案也簡(jiǎn)單，當(dāng)時(shí)他們重視了。當(dāng)班二副盡到了責(zé)任，沒有放過(guò)一丁點(diǎn)蛛絲馬跡，及時(shí)聽到了異常的響聲，報(bào)告了船長(zhǎng)。船長(zhǎng)也意識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性，換而言之，他不得不重視了，于是采取了果斷的措施。難道一定要到生死攸關(guān)的關(guān)頭，我們才重視安全嗎？亡羊補(bǔ)牢未必不好，但我們真正需要的是對(duì)安全的一貫重視，認(rèn)真按照公司安全體系和規(guī)章制度進(jìn)行運(yùn)作，這樣才能從根本上杜絕安全隱患。案例二一、事故經(jīng)過(guò)輪第19航次在歐洲三個(gè)港口裝貨回東南亞。2002年10月29日，該輪離開安特衛(wèi)普港前往第三港里窩那港加載。11月3日，船航行至地中海遇到大風(fēng)浪，西北風(fēng)達(dá)8級(jí)，船舶劇烈顛簸，橫搖達(dá)30度。船長(zhǎng)采取主機(jī)減速、調(diào)整航向等措施，減小了橫搖幅度。4日凌晨，風(fēng)力繼續(xù)加大，船舶橫搖最大達(dá)35度，致使裝在第4艙艙蓋上的15個(gè)集裝箱掉入海中。二、事故原因一是配載不當(dāng)。在安特衛(wèi)普港裝貨時(shí)，由港口船長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，船方并不了解每個(gè)集裝箱的具體重量，也就無(wú)法做到重箱裝在下層，直接影響綁扎效果。二是綁扎不當(dāng)。沒有完全按照系固手冊(cè)的要求進(jìn)行綁扎，沒有對(duì)第一層集裝箱進(jìn)行綁扎。三是大風(fēng)浪中安全操縱措施沒有做到位。3日晚上，大風(fēng)剛到的時(shí)候，船長(zhǎng)及時(shí)采取了措施，使船舶的橫搖得到了有效控制?？上В鹊?日凌晨風(fēng)力再次加大時(shí)，船長(zhǎng)沒有繼續(xù)采取有效措施避免船舶劇烈橫搖。四是思想麻痹。船長(zhǎng)考慮船期比較緊，認(rèn)為再堅(jiān)持幾個(gè)小時(shí)就可抵港了，沒有果斷采取繞航的方法，減輕船舶的橫搖。三、事故啟示在看完這次事故經(jīng)過(guò)及原因以后，再說(shuō)一個(gè)和本案例無(wú)關(guān)但又有聯(lián)系的小插曲，也許能給予我們更多啟示。還是該輪，第20航次航行途中，主機(jī)電子調(diào)速器系統(tǒng)SPC箱突然發(fā)出“嘎嘎”異響，但主機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)還是一切正常。面對(duì)這一情況，船員沒有麻痹大意。輪機(jī)長(zhǎng)立即將主機(jī)從自動(dòng)控制切換到機(jī)旁控制，然后馬上拆檢控制箱，及時(shí)排除了故障。假如不及時(shí)排除隱患，萬(wàn)一在大風(fēng)浪或進(jìn)出港時(shí)，主機(jī)突然失控，無(wú)法調(diào)速，后果不堪設(shè)想。正反兩方面擺在面前，一言以蔽之，船還是那艘船，制度還是那些制度，就是因?yàn)槿酥匾暳?，事故隱患就被消除了，而一旦出現(xiàn)麻痹大意，事故就接踵而至。任何事故的發(fā)生都不是無(wú)源之水、無(wú)本之木，而是一個(gè)從偶然走向必然的過(guò)程，其中一環(huán)扣一環(huán)，只要我們?cè)谒枷肷嫌凶銐虻闹匾?，破壞了任一環(huán)節(jié)，事故鏈就會(huì)中斷，安全隱患就會(huì)消除。如果船方第一時(shí)間了解貨物重量，合理配載，就會(huì)大大增強(qiáng)綁扎效果；如果完全按照系固手冊(cè)的要求科學(xué)綁扎；如果船長(zhǎng)在風(fēng)浪加大后，繼續(xù)采取措施控制住橫搖幅度；如果船長(zhǎng)遵循安全第一的原則及時(shí)繞航。太多的如果，可惜他們都忽視了，最終釀成了事故。案例三一、事故經(jīng)過(guò)輪，2001年11月3日，從上海港開平碼頭由引水員引領(lǐng)離港。船舶航行至黃浦江董家渡航段時(shí)，由于引水員操作不當(dāng)，導(dǎo)致發(fā)生緊迫局面，該輪船長(zhǎng)也沒有及時(shí)采取緊急措施，中斷引水員的指揮。最后，該輪與“蘇射機(jī)5159”船發(fā)生碰撞，致使對(duì)方船翻沉，船主一人失蹤，我輪船期損失一天。二、事故原因船長(zhǎng)對(duì)引水員的工作監(jiān)督不力，采取措施欠妥是這次事故的主要原因。當(dāng)船舶面臨緊迫局面，引水員又操作不當(dāng)時(shí)，船長(zhǎng)沒有按照有關(guān)安全規(guī)章制度，及時(shí)中止引水員的工作，親自指揮，采取措施，使船舶擺脫危險(xiǎn)，避免事故。三、事故啟示無(wú)論在任何情況下，船長(zhǎng)都不應(yīng)該放棄指揮的權(quán)利，更不應(yīng)該因?yàn)橛幸畣T在指揮航行，而產(chǎn)生松懈的情緒。人在高度專注時(shí)，比較容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)作出判斷。如果監(jiān)引過(guò)程中漫不經(jīng)心，遇到突發(fā)情況，就會(huì)措手不及，事故的發(fā)生也就不可避免。通過(guò)這些案例，可以清晰地看到，同一艘船，由于對(duì)安全的重視或疏忽，導(dǎo)致了不同的結(jié)果，所以說(shuō)人的因素是安全隱患走向的決定因素?，F(xiàn)在安全規(guī)章制