心內(nèi)科臨床路徑(2010年版-含表).doc

心內(nèi)科臨床路徑房性心動過速臨床路徑(2010年版)一、房性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為房性心動過速（ICD-10:I47.101）。經(jīng)導管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.局灶性房性心動過速。局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心房內(nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴布，并于此后心動周期內(nèi)較長的時間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動。此類心動過速多為自律性增高機制，心房率通常在100250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。（1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時有竇性停搏，可導致暈厥或黑朦。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。（2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長RP。PR間期的變化一般與房速的頻率有關。如出現(xiàn)房速伴房室傳導阻滯，則可以排除AVRT。（3）根據(jù)局灶性房速時體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在和AVL導聯(lián)呈負相，或V1導聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導聯(lián)P波呈負相，提示激動由下向上傳導；下壁導聯(lián)P波呈正相，提示激動由上向下傳導。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動脈根部的房速。2.折返性房速。其機制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)后以及心房顫動消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動過速，其頻率多在180300次/分，房室傳導以2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導，嚴重時可導致血流動力學不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標測以及拖帶標測有助于明確折返性房速的機制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴大者）手術(shù)史的患者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進行起搏器植入術(shù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.查找引起房速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。4.經(jīng)導管消融。適應證：（1）反復發(fā)作癥狀性房速，推薦級別I；（2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速,推薦級別I；（3）非持續(xù)性的無癥狀性房速，推薦級別。5.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。（四）標準住院日為57天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。2.除外洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確房速的診斷。2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：（1）血流動力學不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識不清者，立即給予同步直流電復律，終止房速；（2）血流動力學不穩(wěn)定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后同步直流電復律；（3）血流動力學穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復律或暫時觀察，心室率過快時可應用藥物控制心室率。3.初步篩查引起房速的基礎疾病，確定治療方案：（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補充電解質(zhì)等治療后進入“藥物治療流程”；（2）符合導管消融適應證的房速患者進入“電生理檢查經(jīng)導管消融手術(shù)流程”；（3）對于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發(fā)的肺部疾病和/或糾正電解質(zhì)紊亂。（七）術(shù)前準備（電生理檢查經(jīng)導管消融術(shù)）12天。必需的檢查項目：1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超聲心動檢查、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應當排除左房血栓的存在。（八）選擇用藥。1.根據(jù)基礎疾病情況對癥治療。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.必要時術(shù)前使用預防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）。 （九）手術(shù)日為入院第23天。明確患者房速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查經(jīng)導管消融術(shù)。部分患者對藥物反應差且心功能障礙，可行緊急消融術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉。2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導麻醉藥（需行直流電復律者）。（十）術(shù)后恢復34天。1.需復查心電圖。2.必要時復查Holter和超聲心動檢查。（十一）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。二、房性心動過速臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房房性心動過速（ICD-10:I47.101）行經(jīng)導管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPSRFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：57天 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分日期到達急診（030分鐘）到達急診（060分鐘）到達急診（024小時）主要診療工作 描記12導聯(lián)心電圖 評價心電圖 詢問病史 檢查生命體征，體格檢查 完成血流動力學評估 根據(jù)患者病情，向家屬交 代可能的風險、所需搶救 措施（包括同步直流電轉(zhuǎn)復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字 請上級醫(yī)師會診 如患者因血流動力學不穩(wěn) 定，若沒有禁忌，即刻予以同步直流電復律 如血流動力學尚穩(wěn)定，可予抗心律失常藥物復律或暫時觀察，心室率過快時可應用藥物控制心室率 向家屬交代病情，簽署相關 知情同意書 評價病史及基礎病，分析各項化驗結(jié)果 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關知情同意書 準備收入相關病房 洋地黃過量，代謝或電解質(zhì)紊亂，慢性肺部疾病等誘因（病因）或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程” 符合導管消融適應癥的房速采用“EPS+RFCA流程表” 密切觀察患者血流動力學和 心室率情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 吸氧 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 描記12導聯(lián)心電圖 血清心肌標記物測定 血常規(guī)+電解質(zhì) 動脈血氣分析 凝血功能長期醫(yī)囑： 一級/特級護理 每小時測量記錄生命體征 臥床、禁食水 心電、血壓和血氧監(jiān)測 復律后維持竇律治療（按需）臨時醫(yī)囑： 麻醉機吸氧（如需同步直流電轉(zhuǎn)復） 靜脈予麻醉藥物（如需同步直流電復律） 同步直流電復律（按需） 描記12導聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復后） 靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復后按需）長期醫(yī)囑： 一級/特級護理 臥床 心電、血壓和血氧監(jiān)測 吸氧 復律后維持竇律治療（按需）臨時醫(yī)囑： 口服/靜脈抗心律失常藥物 針對異?；炛笜诉M行復查主要護理工作 協(xié)助患者或家屬完成掛 號、交費等手續(xù) 取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥 一級/特級護理 準確記錄治療過程（時間、病情變化） 一級/特級護理 準確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查并經(jīng)導管消融、非危重搶救的房速患者。 日期住院第12天住院第23天（手術(shù)日）住院第34天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估 確定下一步治療方案 完成病歷書寫 向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字 確定患者是否需要進行電生理檢查+經(jīng)導管消融術(shù) 完成術(shù)前準備 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥 術(shù)后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時處理 術(shù)后穿刺部位觀察 術(shù)后給予抗菌藥物 EPS+RFCA術(shù)后患者有置入永久起搏器指征，轉(zhuǎn)入“永久起搏器植入術(shù)流程”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 二級護理 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑 描記12導聯(lián)心電圖 Holter（按需） 心臟CT或MRI（按需） 抗心律失常藥（按需） 經(jīng)食道超聲檢查（按需）長期醫(yī)囑 二級護理臨時醫(yī)囑 明日局麻下行EPS+RFCA術(shù) 備皮 手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑 今日行EPS+RFCA手術(shù) EPS+RFCA術(shù)后護理 臥床 心電、血壓監(jiān)測 吸氧 血小板活化劑或抗凝治療 術(shù)前預防性應用抗菌藥物臨時醫(yī)囑 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需） 描記12導聯(lián)心電圖 超聲心動圖（必要時）主要護理工作 入院宣教 病房設施及相關規(guī)定介紹 心理及生活護理 心理及生活護理 指導患者相關治療和檢查活動EPS+RFCA術(shù)中如 穿刺靜脈者，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫2小時，平臥46小時后可下地活動 如穿刺動脈，術(shù)后加壓包扎，可延長至8小時，平臥12小時后解除包扎病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第45天住院第56天（出院日）主要診療工作 安排術(shù)后相關檢查 術(shù)后向患者交代注意事項 術(shù)后傷口觀察，換藥等相關治療 術(shù)后血小板活化劑或抗凝治療 術(shù)后繼續(xù)給予抗菌藥物 確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 將“出院總結(jié)”交給患者 向患者交代出院后注意事項 告知隨訪相關內(nèi)容及聯(lián)系方式 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心電、血壓監(jiān)測 血小板活化劑或抗凝治療臨時醫(yī)囑 換藥1次（EPS+RFCA術(shù)后6小時解除包扎，局部聽診有無雜音） 預防性抗菌藥物 繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）出院醫(yī)囑： 出院醫(yī)囑 出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療；繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需） 定期復查主要護理工作 術(shù)后心理及生活護理 配合醫(yī)師傷口換藥 指導并監(jiān)督患者術(shù)后的治療與活動 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑(2010年版)一、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肥厚性梗阻型心肌病：（ICD-10:I42.101）。行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù)PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2003年ACC/ESC相關指南。1.臨床發(fā)作特點：勞力性呼吸困難、胸痛、室上性或室性心律失常、暈厥、黑朦或短瞬間頭暈、猝死。2.超聲心動圖特點：室間隔非對稱性肥厚，左心室流出道壓力階差，伴SAM現(xiàn)象。3.心電圖特點：T波倒置、ST段改變、異常Q波，可有多種心律失常。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2003年ACC/ESC相關指南。1.基礎藥物治療：受體阻滯劑、維拉帕米。2.經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)：藥物治療效果不佳，左心室流出道壓力階差(LVOTPG)靜息時50mmHg或LVOTPG靜息時800ml 病情變異記錄無 有 原因12無 有 原因12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-8天（術(shù)后第1天）住院第7-9天（術(shù)后第2天）主要診療活動 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 穿刺部位換藥，酌情拔出臨時起搏器 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 住院醫(yī)師查房 完成查房記錄 PTSMA術(shù)后常規(guī)治療 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護理常規(guī) 一/二級護理 持續(xù)心電監(jiān)測 藥物治療同前 PTSMA術(shù)后常規(guī)治療長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 藥物治療同前主要護理工作 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 觀察穿刺部位情況 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 觀察穿刺部位情況 肥厚心肌病知識教育病情變異記錄無 有，原因：12無有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第810天（術(shù)后第3天）住院第1114天（出院日）主要診療活動 上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案 治療效果、預后評估，注意復查超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖。 完成上級醫(yī)師查房記錄 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 康復及宣教 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 藥物治療同前長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 藥物治療同前主要護理工作 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 出院準備指導 肥厚心肌病知識教育 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導 出院后肥厚型心肌病宣教病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名 醫(yī)師簽名原發(fā)性肺動脈高壓臨床路徑（2010年版）一、原發(fā)性肺動脈高壓臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺動脈高壓（ICD10：I27.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2009年美國心臟病學學會基金會/美國心臟協(xié)會肺動脈高壓專家共識及2009年歐洲肺動脈高壓診斷和治療指南。1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、胸痛、暈厥、水腫。2.輔助檢查：心電圖示電軸右偏、右心室肥厚；胸片呈肺動脈段突出、右下肺動脈增寬；超聲心動圖提示右心房室擴大、肺動脈壓力增高；右心導管檢查證實平均肺動脈壓力25mmHg。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)2009年美國心臟病學學會基金會/美國心臟協(xié)會肺動脈高壓專家共識及2009年歐洲肺動脈高壓診斷和治療指南。1.右心衰竭的處理：（1）一般處理：吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓和指端氧飽和度。（2）利尿劑和洋地黃制劑的應用。（3）血管活性藥物應用：適于血液動力學不穩(wěn)定時。2.抗凝治療：適于部分動脈型肺動脈高壓和慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓。3.肺動脈高壓靶向藥物治療：適于動脈型肺動脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓、未知的和/或多因性所致的肺動脈高壓。（1）鈣拮抗劑；（2）前列環(huán)素及其類似物；（3）內(nèi)皮素受體拮抗劑；（4）磷酸二酯酶抑制劑。（四）標準住院日為714天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：I27.0肺動脈高壓疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)；（3）凝血功能、D二聚體；（4）血氣分析；（5）心電圖、胸片及超聲心動圖；（6）6分鐘步行距離（病情許可時）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）血沉；（2）甲狀腺功能；（3）乙肝、丙肝、艾滋病檢查；（4）心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-Pro BNP）；（5）風濕免疫學指標；（6）呼吸功能；（7）睡眠呼吸監(jiān)測；（8）肺血管CT；（9）肺灌注/通氣顯像；（10）心臟核磁共振；（11）右心導管檢查、急性肺血管擴張試驗、肺動脈造影；（12）下肢靜脈超聲檢查；（13）腹部超聲檢查；（14）左心導管、冠狀動脈造影。（七）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)基礎疾病情況對癥治療。2.基礎治療（吸氧地高辛利尿劑）。3.抗凝治療。4.肺動脈高壓靶向藥物治療：適用于動脈型肺動脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓、未知的和/或多因性所致的肺動脈高壓。（1）鈣拮抗劑。（2）前列環(huán)素及其類似物。（3）內(nèi)皮素受體拮抗劑。（4）5型磷酸二酯酶抑制劑。（八）出院標準。1.癥狀緩解。2.生命體征穩(wěn)定。3.原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2.等待外科手術(shù)和介入治療。3.合并嚴重感染不易控制者。二、原發(fā)性肺動脈高壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性肺動脈高壓（ICD10：I27.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分日期到達急診科（適于血液動力學不穩(wěn)定患者）住院第1天主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導聯(lián)心電圖并對其作出評價 生命體征監(jiān)測，完善檢查 請肺血管病?？漆t(yī)師會診 制定治療方案 向患者家屬交待病情 上級醫(yī)師查房 制訂進一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進一步完善檢查 密切觀察生命體征重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心臟病護理常規(guī) 特級護理 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 記24小時出入量 臥床臨時醫(yī)囑： 描記18導聯(lián)心電圖 血氣、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、D-二聚體 床旁胸片 床旁超聲心動圖 靜脈應用利尿劑 血管活性藥物長期醫(yī)囑： 心臟病常規(guī)護理 一/二級護理 持續(xù)心電監(jiān)測 吸氧 記錄24小時出入量 洋地黃制劑和利尿劑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體 血氣分析 心電圖、胸片及超聲心動圖 必要時檢查：血沉、甲狀腺功能、乙肝、丙肝、艾滋病檢查、BNP或NT-Pro BNP、風濕免疫學指標、呼吸功能 血管活性藥物（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護理工作 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費 入院宣教 靜脈取血 建立靜脈通路 入院宣教 患者心理和生活護理 安排各項檢查時間 靜脈取血病情變異記錄無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1. 2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第27天住院第813天住院第14天（出院日）主要診療工作 日常查房，完成病程記錄 完成上級醫(yī)師查房記錄 進一步完善檢查 依據(jù)病情調(diào)整治療方案 密切觀察生命體征 上級醫(yī)師查房 制訂進一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進一步完善檢查 密切觀察生命體征 通知住院處 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 完成病歷書寫 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心臟病護理常規(guī) 一/二級護理 持續(xù)心電監(jiān)測 吸氧 記24小時出入量 洋地黃制劑和利尿劑臨時醫(yī)囑： 肺血管CT、肺灌注/通氣顯像、睡眠呼吸監(jiān)測、6分鐘步行距離、下肢靜脈超聲、腹部超聲（必要時） 右心導管檢查和急性肺血管擴張試驗、肺動脈造影（必要時） 升壓藥（必要時）長期醫(yī)囑： 心臟病常規(guī)護理 二級護理 持續(xù)心電監(jiān)測 吸氧 記錄24小時出入量 洋地黃制劑和利尿劑 肺動脈高壓靶向藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應 基礎疾病的藥物治療臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 復查心電圖 左心導管、冠狀動脈造影、心臟核磁共振（必要時） 注意事項 出院帶藥 門診隨診 定期復查主要護理工作 入院宣教 患者心理和生活護理 安排各項檢查時間 入院宣教 患者心理和生活護理 安排各項檢查時間 靜脈取血 出院宣教 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有， 原因:12 無 有， 原因:1. 2.無 有，原因:1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名風濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑 （2010年版） 一、風濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為風濕性二尖瓣狹窄用對象（ICD-10：I05.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.臨床表現(xiàn)。（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日?；顒右饸舛碳岸俗粑?，勞累或情緒激動等可誘發(fā)急性肺水腫。（2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。（3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。（4）聲嘶：為左心房擴大和左肺動脈擴張壓迫左喉返神經(jīng)所致。（5）右心衰竭癥狀：病情進展時可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。（6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。2.體格檢查。（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動正常或不明顯，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。（2）肺動脈高壓和右心擴大的心臟體征：肺動脈高壓時，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，第二心音亢進。由于肺動脈擴張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張早期雜音。右心室擴大伴三尖瓣關閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。3.輔助檢查。（1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見，如心房顫動等。重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。（2）胸部X線：依病情嚴重程度不同出現(xiàn)相應的胸部X線表現(xiàn)如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴大，右心室擴大，肺動脈段突出等。（3）超聲心動圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動和瓣葉增厚。二維超聲心動圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，并測量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.內(nèi)科治療。（1）一般治療：減少體力活動，限制鈉鹽攝入，適當應用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。（2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應當注意：避免使用以擴張小動脈為主，減輕心臟后負荷的血管擴張藥，應當選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。（3）心房顫動和血栓栓塞的防治：合并心房顫動者，主要是控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律。對于合并心房顫動、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無抗凝禁忌證，均應當長期使用華法林抗凝治療。2.介入和外科治療當二尖瓣瓣口面積1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進行性加重時，可采用介入或外科手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄，緩解癥狀。介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。 （四）標準住院日為715天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I05.0風濕性二尖瓣狹窄疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C反應蛋白、類風濕因子、抗鏈“O”、肝腎功能、電解質(zhì)；（3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）經(jīng)食管超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、肺功能。（七）選擇用藥。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、受體阻滯劑等；3.急性肺水腫時可用硝酸酯類藥物；4.抗凝治療：華法林。（八）出院標準。1.心力衰竭癥狀得到基本控制。2.無其他需要繼續(xù)住院的情況。（九）變異及原因分析。1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療。2.病情危重。 3.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。二、風濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為風濕性二尖瓣狹窄(ICD-10：I05.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：715天日期住院第1天住院第26天住院第715天主要診療工作 病史采集與體格檢查 描記“12導聯(lián)”心電圖 上級醫(yī)師查房：明確診斷，制訂診療方案 常規(guī)化驗、超聲心動圖、胸片 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房：確定治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房：調(diào)整治療方案，必要時請外科或介入專家會診 完成上級醫(yī)師查房記錄 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案 如患者出院，向家屬及患者交代出院后注意事項及用藥情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心臟病護理常規(guī) 一/二級護理 普食 持續(xù)心電監(jiān)測 藥物治療（參考治療方案）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血 腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應蛋白、類風濕因子 心電圖、胸片、超聲心動圖、肺功能長期醫(yī)囑： 心臟病護理常規(guī) 一/二級護理 普食 持續(xù)心電監(jiān)測 調(diào)整治療方案臨時醫(yī)囑： 復查電解質(zhì)、心電圖等 復查胸片（必要時）長期醫(yī)囑： 心臟病護理常規(guī) 一/二級護理 普食 持續(xù)心電監(jiān)測 調(diào)整治療方案臨時醫(yī)囑： 復查電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等 復查胸片（必要時）主要護理工作 入院宣教 完成心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作 完成心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作 完成心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名主動脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑（2010年版）一、 主動脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為主動脈夾層（ICD10: I71.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、中國高血壓防治指南2005修訂版（衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯(lián)盟）及2003年JNC7相關指南。1.臨床表現(xiàn)：（1）突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。（2）有夾層累及主動脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征。2.輔助檢查：（1）MRA、CTA或組織多普勒超聲證實主動脈夾層。（2）多數(shù)患者的血沉、C反應蛋白、D二聚體明顯升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、中國高血壓防治指南2005修訂版（衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯(lián)盟）及2003年JNC7相關指南。處理原則：本臨床路徑主要針對主動脈夾層的高血壓危象內(nèi)科治療部分。一旦確診本病，應當立即開始內(nèi)科處理。根據(jù)影像學結(jié)果，對患者Debakey型和型夾層患者，為防止夾層惡化和破裂，應當盡早外科手術(shù)治療。對Debakey型患者，如病情穩(wěn)定，不伴有并發(fā)癥，可選擇內(nèi)科綜合治療。1.控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每68小時重復使用一次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用止痛泵。2.盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：1受體阻滯劑和血管擴張劑聯(lián)合應用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（十分鐘內(nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩(wěn)定后，可逐步改用口服降壓藥物，如在受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等。（四）標準住院日為710天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10:I71.001主動脈夾層疾病編碼。2. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、凝血功能、血氣分析、血沉、C反應蛋白；（3）心電圖、床旁胸片、超聲心動圖，主動脈CTA或MRA；（4）四肢血壓（ABI）。2.根據(jù)患者情況可選擇：血清心肌損傷標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D二聚體等。（七）藥物選擇。1.急性期早期用藥。（1）控制疼痛：對持續(xù)劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每68小時重復使用一次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用止痛泵。（2）盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：1受體阻滯劑和血管擴張劑聯(lián)合應用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（10分鐘內(nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。2.急性期癥狀緩解后用藥：癥狀緩解后，可逐步改用口服降壓藥物，如在受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續(xù)將血壓和心率控制在理想水平。（八）出院標準。1.疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100120/6080mmHg，心率控制在5070次/分。2.血沉、C反應蛋白明顯下降或恢復正常。3.沒有急診或近期進行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療的指征。（九）變異及原因分析。1.病情不穩(wěn)定，夾層進展。2.合并嚴重并發(fā)癥。3.需要外科手術(shù)或介入治療。二、主動脈夾層臨床路徑表單適用對象：第一診斷為主動脈夾層（ICD10: I71.00