血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展.pptVIP

血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 陶一鳴 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 高質(zhì)量血液透析的組成血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實(shí)際血透劑量影響透析充分性的相關(guān)因素制訂達(dá)到doqi指南的透析處方 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 充分的血透劑量 有效清除小 中 大分子毒素 維持良好的液體平衡糾正存在的酸堿及電解質(zhì)紊亂血壓得到良好控制 140 90mmhg 控制骨病 糾正高鈣磷乘積 糾正貧血 hb110 120g l 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) alb 35g l 患者自我感覺(jué)良好 高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 透析充分性 病人預(yù)后 生活質(zhì)量 社會(huì)回歸 患病率 死亡率 溶質(zhì)清除充分 酸中毒糾正 液體控制 達(dá)到干體重 血壓控制 營(yíng)養(yǎng)良好 貧血糾正 鈣磷代謝 癥狀少 并發(fā)癥少或無(wú) 周圍神經(jīng)病變少或無(wú) 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 高質(zhì)量血液透析的組成血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實(shí)際血透劑量影響透析充分性的相關(guān)因素制訂達(dá)到doqi指南的透析處方 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 鈣 磷乘積對(duì)血透患者死亡率的影響blocketal ajkd1998 reference 1 06 p 0 01 1 00 1 08 1 13 1 34 ca po4productquintile mg2 dl2 對(duì)照 rr 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 80 9090 100100 110110 120 2 01 51 00 5 n 21899 rr hb g l williamf owen ajkd1998 貧血對(duì)血透患者死亡率的影響 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 貧血對(duì)血透患者死亡率的影響 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 urr與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性 rr urr 1 40p 0 01 0 97p 0 77 1 00 ref 0 84p 0 16 0 74p 0 02 n 463 n 462 n 462 n 462 n 462 rr 0 89 5urr p 0 01 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 kt v與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 rr kt v 1 20p 0 11 0 87p 0 26 1 00 ref 0 69p 0 01 0 71p 0 01 n 463 n 462 n 462 n 462 n 462 rr 0 93 0 1kt v p 0 01 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 18 19 20 21 22 23 19851986198719881989199019911992199319941995 periodofurrreporting year deathrate williamf owen ajkd1998 freseniusmedicalcaren 85000 urr dr 血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 高質(zhì)量血液透析的組成血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實(shí)際血透劑量影響透析充分性的相關(guān)因素制訂達(dá)到doqi指南的透析處方 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 尿素下降率 urr 尿素清除率 kt v 時(shí)間平均尿素濃度 tacureammol l 溶質(zhì)清除指數(shù) sri 評(píng)價(jià)透析充分與否的參數(shù) 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 尿素清除率 kt v 指透析器清除尿素容積占體內(nèi)總尿素容積的比例 k 透析器的清除率 ml min t 透析時(shí)間 min v 尿素分布容積 ml v占體重的58 kt v 4 co ct co 1 2kt v ln ct co 0 008t 4 3 5 ct co uf wt co ct分別為透析前后bun濃度 ln為自然對(duì)數(shù) t為透析時(shí)間 uf為超率量 wt為干體重 尿素清除率 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 臨床常用 kt v 4 co ct co 1 2 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 尿素清除率 urr 指透析期間bun的變化濃度除以透前bun濃度 urr 100 1 ct co 尿素清除率 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 時(shí)間平均尿素濃度 tacureammol l 指將1周總體尿素的峰值與谷值平均后 反映體內(nèi)總體尿素的變化的指標(biāo) c1 c2 td c2 c3 idtacureammol l 2 td id c1 c2分別為透析前后尿素濃度 c3為下一次透前尿素濃度 td為透析時(shí)間 id為透析間隔時(shí)間 該指標(biāo)小于17 85mmol l為透析充分 但該指標(biāo)不能直接調(diào)整透析處方 時(shí)間平均尿素濃度 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 溶質(zhì)清除指數(shù) sri 指通過(guò)精確測(cè)量尿素清除量與透前體內(nèi)尿素溶質(zhì)含量之比 來(lái)準(zhǔn)確量化個(gè)體透析充分性的指標(biāo) sri值大于70 為透析充分 溶質(zhì)清除指數(shù) 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 kt v和urr反映透析溶質(zhì)清除效果 是評(píng)估透析充分性常用的基本客觀指標(biāo) 反映小分子毒素的清除可間接反映分子量更大 更難測(cè)定 毒性更強(qiáng)的氮源性尿毒癥毒素的清除多數(shù)研究表明 kt v和urr與預(yù)后呈正相關(guān) kt v和urr與透析充分性 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 nkf k doqi1997透析充分性 實(shí)際劑量 urr 0 65kt v 1 2nkf k doqi2000透析充分性 處方劑量 urr 0 70kt v 1 3 nkf k doqi 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 最低足夠劑量 殘存腎功能kr 尿素氮清除率 2ml min 每周3次hd spkt v 1 2 不包括kr 每次時(shí)間 5h 最小urr65 目標(biāo)劑量 kr 2ml min 每周3次hd spkt v 1 4 不包括kr 或urr70 殘存腎功能kr 尿素氮清除率 2ml min 最小透析劑量可以減少15 nkf k doqi2006 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 高質(zhì)量血液透析的組成血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實(shí)際血透劑量影響透析充分性的相關(guān)因素制訂達(dá)到doqi指南的透析處方 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 sargent研究美國(guó)48個(gè)透析單位的病人 發(fā)現(xiàn)有一半的透析單位超過(guò)35 的病人沒(méi)有達(dá)到設(shè)定的治療要求 prescribedkt vcalculatedkt vdeliveredkt v1 56 0 281 50 0 281 37 0 23 預(yù)期與實(shí)際血透劑量的差異 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 主要原因 1凝血或穿刺針位置改變2透析器體外測(cè)定的尿素清除率偏高3動(dòng)靜脈瘺口處再循環(huán)4殘余腎功能的影響5尿素的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)6其它 心肺再循環(huán) 尿素反跳現(xiàn)象 預(yù)期與實(shí)際血透劑量的差異 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 高質(zhì)量血液透析的組成血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實(shí)際血透劑量影響透析充分性的相關(guān)因素制訂達(dá)到doqi指南的透析處方 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 1 校正蛋白分解代謝率 npcr 大于1 0g kg d為透析充分 pcr 2 03 c 0 16 g kg d c為透析前后bun濃度之差 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 npcr決定bun的生成速率和生成量 只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì) 以kt v urr tacurea判斷透析是否充分才是可靠的npcr是評(píng)價(jià)透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)npcr是預(yù)測(cè)住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù)ncds推薦npcr應(yīng)大于1 0g kg d 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 npcr變化依賴于kt v的變化 kt v的增加將有效清除體內(nèi)毒素 從而改善食欲 提高蛋白攝入量 dpi 和npcr 減少并發(fā)癥 降低死亡率 并提高患者的生存率 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 2 殘余腎功能 rrf rrf與判斷透析充分性的指標(biāo)呈正相關(guān) rrf每升高1 2ml min 就可以明顯減少所需的透析時(shí)間 無(wú)rrf存在時(shí) 則要延長(zhǎng)透析時(shí)間 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 殘存腎功能有利于透析充分殘存腎功能是透析患者存活的重要預(yù)測(cè)因子殘存腎功能改善hd患者液體平衡殘存腎功能穩(wěn)定hd患者血壓殘存腎功能減輕hd患者心臟肥大 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 避免腎毒性的藥物 特別是氨基糖苷類抗生素 非甾體消炎藥 cox 2抑制藥物及造影劑 避免過(guò)渡超濾及治療中低血壓常規(guī)使用生物相容性好的透析膜常規(guī)使用碳酸鹽透析液積極治療嚴(yán)重的高血壓使用acei及或arb使用超純透析液 保護(hù)殘存腎功能的因素 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 3 透析器的復(fù)用 透析器的殘血量隨復(fù)用次數(shù)的增多而增加 有效透析膜面積也減少 因此水和溶質(zhì)的清除率下降 sherman和cody的大樣本 多中心研究表明透析器復(fù)用次數(shù)為3 8時(shí) kt v為1 10 復(fù)用次數(shù)增加到13 8時(shí) kt v下降至1 05 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 4 超濾 在血液透析的過(guò)程中 由于存在uf 造成v減少和溶質(zhì)對(duì)流清除增加 因此kt v可隨uf而增加 另一方面 uf過(guò)量又可導(dǎo)致低血壓 繼而使kt v下降 控制相關(guān)因素后 uf的影響可忽略 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 5 血管通路再循環(huán) 血管通路再循環(huán)是指靜脈端已透析過(guò)的血液沿血管通路逆流至動(dòng)脈端 再次進(jìn)入體外循環(huán)的過(guò)程 血管通路再循環(huán)的檢測(cè)目前尚缺乏有效的手段 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 6 透析后尿素反跳 pdur 由于存在pdur 透析結(jié)束后bun很快回升 這使透析結(jié)束時(shí)采血檢測(cè)的bun濃度偏低 計(jì)算的kt v值偏高 主要有三方面的原因血管通路再循環(huán) 心肺再循環(huán) 房室間尿素重新分布 pdur需30分鐘達(dá)到平衡 新近的研究提示透析結(jié)束前30分鐘與透析結(jié)束后30分鐘采血檢測(cè)的bun濃度密切相關(guān) 為臨床提供簡(jiǎn)便的方法校正pdur的影響 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 高質(zhì)量血液透析的組成血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實(shí)際血透劑量影響透析充分性的相關(guān)因素制訂達(dá)到doqi指南的透析處方 血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 糖尿病者kt v 1 4 urr 70 低體重者由于v