人身意外傷害險(xiǎn)教學(xué)課件PPT.ppt

第四章人身意外傷害保險(xiǎn) 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 練習(xí)題 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 一 人身意外傷害保險(xiǎn)定義二 人身意外傷害保險(xiǎn)特點(diǎn)三 人身意外傷害保險(xiǎn)分類 回至目錄 一 人身 意外 傷害 保險(xiǎn)的含義是指在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi) 被保險(xiǎn)人由于外來的 突發(fā)的 非本意的 非疾病的客觀意外事故造成身體的傷害 并以此為直接原因致使被保險(xiǎn)人死亡或殘疾時(shí) 由保險(xiǎn)人按合同規(guī)定向被保險(xiǎn)人或受益人給付死亡保險(xiǎn)金 殘疾保險(xiǎn)金或醫(yī)療保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn) 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 一 傷害傷害包括 器械傷害 自然傷害 化學(xué)傷害 生物傷害和精神傷害 而構(gòu)成上述傷害必須是由致害物 侵害對(duì)象 侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成 三者缺一不可 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 1 致害物致害物是直接造成傷害的物體或物質(zhì) 它是導(dǎo)致傷害的物質(zhì)基礎(chǔ) 沒有致害物的存在 就不可能構(gòu)成傷害 人身意外傷害保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的致害物是外來的 即在發(fā)生傷害之前存在于被保險(xiǎn)人身體之外的物質(zhì) 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 2 侵害對(duì)象侵害對(duì)象是指遭受致害物侵害的客體 在人身意外傷害保險(xiǎn)中是指被保險(xiǎn)人的身體 任何傷害都必然導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身體的一個(gè)或若干個(gè)具體部位受到損傷 比如扭腳 閃腰 骨折等 否則就不構(gòu)成傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 3 侵害事實(shí)侵害事實(shí)是要求致害物以一定的方式破壞性地接觸 作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí) 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 造成傷害的侵害方式可以概括為 碰撞 包括固定物體撞人 運(yùn)動(dòng)物體撞人 互撞 撞擊 包括落下物撞擊 飛來物撞擊 墜落 包括由高處墜落在平地上 由平地墜落到井 坑洞里 跌倒 淹溺 灼燙 火災(zāi) 坍塌 輻射 爆炸 觸電 掩埋 傾覆 中毒 包括吸入有毒氣體 皮膚吸收有毒物質(zhì) 有毒物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi) 接觸 包括接觸高低溫物體 接觸高低溫環(huán)境 二 意外所謂意外 是指傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先不能預(yù)見或無法預(yù)見的 騎自行車的人事先不知道到樓上有人跳樓自殺 也沒有想到那個(gè)人跳下來會(huì)砸在自己身上 他僅僅是路過而已 卻因突然發(fā)生的事件造成了人身傷害 我們說這種情況應(yīng)當(dāng)稱為意外 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 總結(jié)起來 對(duì)人身意外傷害保險(xiǎn)中意外的理解應(yīng)從三個(gè)方面去理解 如圖所示 突發(fā)的 是指事件的發(fā)生對(duì)被保險(xiǎn)人來講 來不及預(yù)防 即指事件發(fā)生的原因和結(jié)果之間僅具有直接瞬間的關(guān)系 如爆炸 飛機(jī)失事 空中墜落物等引起的人身傷亡均屬于意外 但在生產(chǎn)活動(dòng)中因長期接觸有毒物質(zhì)而引起的職業(yè)病 如鉛中毒或矽肺 結(jié)果和原因之間不具有瞬間聯(lián)系 故不屬于意外 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 外來的 是指出現(xiàn)意外事件的原因是由被保險(xiǎn)人身體外部的因素所引起的 如車禍 摔傷 食物中毒等只要是人體以外的因素所導(dǎo)致的事件均視為意外 非本意的 是指意外事件的發(fā)生非被保險(xiǎn)人的主觀愿望 也不是被保險(xiǎn)人所能預(yù)見的 特別是有的意外事件 盡管本人能夠預(yù)見到事件將要發(fā)生 也可以采取防范措施加以避免 但基于法律的規(guī)范或恪守職業(yè)道德不能躲避 如見義勇為等 有些事件造成的結(jié)果不一定立即顯示 即由于傷害后發(fā)生繼發(fā)癥所致 而對(duì)人體的損傷卻是外來劇烈因素所造成的 也可稱為意外事件 如空中墜物引起的內(nèi)出血 當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn) 但因此而致死 因此在意外傷害保險(xiǎn)中 除了有保險(xiǎn)期限外 還有責(zé)任期限 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 2001年4月17日 被保險(xiǎn)人肖某因患心肌梗塞住院治療 在此之前 肖某所在單位為全體職工投保了 團(tuán)體人身意外險(xiǎn) 保額5萬 受益人為肖某之子 5月18日 肖某病情穩(wěn)定準(zhǔn)備出院 卻因關(guān)燈瑣事與同室患者發(fā)生爭執(zhí)生氣 猝然死亡 肖某之子立即向保險(xiǎn)人提出給付保險(xiǎn)金 此案如何處理 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 案例 猝死不構(gòu)成意外傷害 猝死是指非外因所致的突然死亡 死因源于本身內(nèi)部潛在的疾病或機(jī)能障礙 法律上認(rèn)為 猝死 是指一個(gè)貌似健康的人由于潛在疾病或機(jī)能障礙 于開始感到不適后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生意外的突然死亡 猝死是源于自然性疾病或身體上的機(jī)能障礙 雖具有突發(fā)性和不可預(yù)料性 但并非外來因素 所以不能構(gòu)成意外傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 三 人身意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)承保的人身危險(xiǎn)是意外傷害 但并非一切意外傷害都是保險(xiǎn)人所能承擔(dān)和保障的 按照保險(xiǎn)人的承保能力 可以將意外傷害劃分為一般承保的意外傷害 特約承保的意外傷害和不予承保的意外傷害三種 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 1 一般承保的意外傷害一般承保的意外傷害是在一般情況下都可以承保的意外傷害 一般承保的意外傷害主要包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容 必須是被保險(xiǎn)人身體上的傷害 人身意外傷害保險(xiǎn)的承保條件首先要求有身體傷害事實(shí)存在 而且這種傷害必須是發(fā)生在被保險(xiǎn)人身上 必須是由外界原因 意外事故所致的傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 2 特定承保的意外傷害特約承保的意外傷害是指那些理論上可以承保但保險(xiǎn)人出于保險(xiǎn)責(zé)任區(qū)分的考慮 承保能力的限制或償付能力的需要而一般不予承保的意外傷害危險(xiǎn) 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 這類危險(xiǎn)只有經(jīng)過雙方的特別約定 有時(shí)還需另加保費(fèi)才準(zhǔn)予承保 如戰(zhàn)爭引起的傷害 從事冒險(xiǎn)活動(dòng)引起的傷害 核輻射引起的傷害等等 應(yīng)該指出的是 特定承保的意外傷害與一般承保的意外傷害之間并沒有絕對(duì)的界限 某些保險(xiǎn)公司可以根據(jù)自身的技術(shù)條件 承保能力及經(jīng)營業(yè)務(wù)地區(qū)的情況 把某些一般可保意外傷害列為特定承保意外傷害 而某些曾經(jīng)因危險(xiǎn)程度過高而被列為特約可保意外傷害的活動(dòng) 因?yàn)榭茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展而危險(xiǎn)程度不斷降低 從而成為了一般可保意外傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 3 不承保的意外傷害不承保的意外傷害 一般是指那些因違反法律規(guī)定或違反社會(huì)公共利益的行為引發(fā)的意外傷害 這種危險(xiǎn)保險(xiǎn)人一般都不予受理 不承保的意外傷害大致有以下幾類 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 被保險(xiǎn)人的自殺 故意自殘行為導(dǎo)致的傷害 被保險(xiǎn)人在犯罪活動(dòng)中受到的傷害 被保險(xiǎn)人在尋釁斗毆中受的意外傷害 被保險(xiǎn)人在酒醉 吸食或注射毒品后發(fā)生的意外傷害 一般情況下 對(duì)于不承保的意外傷害 保險(xiǎn)公司均要以除外責(zé)任的形式在保險(xiǎn)條款中加以明確列示 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 二 人身意外傷害保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目 1 死亡給付 2 殘疾給付派生保障項(xiàng)目 1 醫(yī)療費(fèi)用賠付 意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 2 收入損失賠付 意外傷害收入損失保險(xiǎn) 回至目錄 二 人身意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn)1 基本特點(diǎn) 具有季節(jié)性 春秋 旅游意外 夏天 游泳意外 冬天 跌滑致傷 臺(tái)風(fēng) 舟船事故 保險(xiǎn)期限短 一般不超過一年 有的只為幾天或幾個(gè)小時(shí) 人身意外傷害保險(xiǎn)是純保障性 非儲(chǔ)蓄性保險(xiǎn)的保險(xiǎn) 具有低保費(fèi) 不返本的特點(diǎn) 費(fèi)率主要與職業(yè)有關(guān) 與被保險(xiǎn)人年齡基本無關(guān) 即對(duì)被保險(xiǎn)人的年齡和身體狀況沒有嚴(yán)格限制 在其他條件都相同時(shí) 保費(fèi)隨被保險(xiǎn)人的職業(yè) 工種或所從事活動(dòng)的危險(xiǎn)程度的增加而增加 通常保險(xiǎn)公司在承保時(shí)不檢查被保險(xiǎn)人的身體 人身意外傷害保險(xiǎn)免體檢 可以不出具專門的保險(xiǎn)單 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 注意 雖然人身意外傷害保險(xiǎn)免體檢 但一般人身傷害保險(xiǎn)中都規(guī)定 凡全部喪失勞動(dòng)能力或精神病 癲痛病患者 是不能投保的 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 2 顯著特點(diǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)合同只針對(duì)的是意外事故造成的傷害或因傷害引起的殘疾或死亡 它更重視外部原因?qū)е碌纳眢w傷害 這也是人身意外傷害保險(xiǎn)與普通人壽保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)的區(qū)別 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 3 比例賠付特點(diǎn)意外傷害保險(xiǎn)的死亡保險(xiǎn)金按約定的保險(xiǎn)金額給付 殘疾保險(xiǎn)金按保險(xiǎn)金額的一定百分比給付的 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 回至目錄 三 人身意外傷害保險(xiǎn)的分類 一 按照所保風(fēng)險(xiǎn)分類 普通 特約 核輻射 醫(yī)療事故 1 普通意外傷害保險(xiǎn)普通意外傷害保險(xiǎn)又稱一般意外傷害保險(xiǎn)或個(gè)人意外傷害保險(xiǎn) 是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi) 因遭受普通的一般意外傷害而致死亡 殘疾時(shí) 由保儉人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn) 它所承保的危險(xiǎn)是一般的意外傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 它通常是一種獨(dú)立的險(xiǎn)種 多采用以1年或不到1年為保險(xiǎn)期的短期保險(xiǎn)形式 根據(jù)保險(xiǎn)雙方的約定決定保險(xiǎn)的內(nèi)容 保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)方式 在實(shí)際保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中 許多具體險(xiǎn)種都屬于此類意外傷害保險(xiǎn) 如團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn) 個(gè)人平安保險(xiǎn)等 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 2 特定意外傷害保險(xiǎn)特定意外傷害保險(xiǎn)是以特定原因 特定時(shí)間 特定地點(diǎn)為約束條件的意外傷害保險(xiǎn) 由于 三特定 是相對(duì)于普通意外傷害保險(xiǎn)而言的 所以特定意外傷害保險(xiǎn)發(fā)生保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)率會(huì)更大些 這也是其稱為特定意外傷害保險(xiǎn)原因 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 特定意外傷害保險(xiǎn)通常需要投保人與保險(xiǎn)人特別約定 有時(shí)保險(xiǎn)人還要求加收保險(xiǎn)費(fèi) 此類保險(xiǎn)承保的意外傷害包括 戰(zhàn)爭所致意外傷害 由于戰(zhàn)爭致使被保險(xiǎn)人受到意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)太大 保險(xiǎn)公司一般無力承保 意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率一般是根據(jù)非戰(zhàn)爭狀態(tài) 非參戰(zhàn)人員的情況制定的 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 劇烈體育運(yùn)動(dòng) 危險(xiǎn)娛樂運(yùn)動(dòng)所致意外傷害 被保險(xiǎn)人在參加登山 跳傘 滑雪 江河漂流 賽車 拳擊 摔跤等劇烈體育運(yùn)動(dòng)或比賽時(shí) 受到人身意外傷害的概率會(huì)大大的增加 我們?cè)趨⒓踊?卡丁車等運(yùn)動(dòng)的時(shí)候 常常會(huì)有售票人員問 您是否加錢購買一份保險(xiǎn)呢 其實(shí)這份保險(xiǎn)就屬于特定意外傷害保險(xiǎn) 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 3 核輻射造成的意外傷害核輻射造成的意外傷害的后果 在短時(shí)間內(nèi)是無法確定的 而且核爆炸的范圍往往都比較大 造成的人身傷害范圍也會(huì)比較大 所以 從技術(shù)和承保能力上考慮 保險(xiǎn)公司一般不予承保核輻射造成的意外傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 4 醫(yī)療事故造成的意外傷害所謂醫(yī)療事故所致意外傷害 是指醫(yī)生誤診 藥房發(fā)錯(cuò)藥 手術(shù)中事故等造成的意外傷害 由于意外傷害的保險(xiǎn)費(fèi)率是根據(jù)大多數(shù)被保險(xiǎn)人的平均損失概率確定的 而因醫(yī)療事故導(dǎo)致的意外傷害風(fēng)險(xiǎn)僅是對(duì)少數(shù)人而言的 為了保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)合理公平 對(duì)醫(yī)療事故造成的意外傷害 通常列為除外責(zé)任 如果經(jīng)過雙方約定 由保險(xiǎn)公司在保單上特別約定 將醫(yī)療事故從除外責(zé)任中剔除 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 二 按照保險(xiǎn)責(zé)任分類 一般 醫(yī)療費(fèi)用 綜合 誤工 按照保險(xiǎn)責(zé)任的不同 人身意外傷害保險(xiǎn)可以劃分為以下四類 1 意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn)意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn)簡稱為意外傷害保險(xiǎn) 此種保險(xiǎn)只保障被保險(xiǎn)人因意外傷害所致的死亡和殘疾 滿足被保險(xiǎn)人對(duì)意外傷害的保險(xiǎn)需求 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 其基本內(nèi)容是 投保人交納保險(xiǎn)費(fèi) 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因造成死亡或殘疾 保險(xiǎn)人按合同規(guī)定向被保險(xiǎn)人或受益人給付保險(xiǎn)金 它的保障項(xiàng)目包括 意外傷害造成的死亡和意外傷害造成的殘疾兩項(xiàng) 因被保險(xiǎn)人死亡給付的保險(xiǎn)金稱死亡保險(xiǎn)金 因被保險(xiǎn)人殘疾給付的保險(xiǎn)金則稱殘疾保險(xiǎn)金 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 2 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害 造成死亡或殘疾需要就醫(yī)治療 而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出為保險(xiǎn)金給付條件的人身保險(xiǎn) 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是意外傷害保險(xiǎn)的最基本類型 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 它的保險(xiǎn)責(zé)任通常規(guī)定 被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害 且在責(zé)任期限內(nèi) 因該意外傷害在醫(yī)院治療且由本人支付的治療費(fèi)用的 保險(xiǎn)人按合同規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付 3 綜合意外傷害保險(xiǎn)此種保險(xiǎn)是前兩種保險(xiǎn)的綜合 在其保險(xiǎn)責(zé)任中 既有被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害身故 或者殘疾保險(xiǎn)金給付責(zé)任 也有因該意外傷害使被保險(xiǎn)人在醫(yī)院治療所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任 此類保險(xiǎn)大多是單獨(dú)承保的 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 目前 各家經(jīng)營意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司都有卡折類的綜合意外傷害保險(xiǎn)方便廣大的客戶投保 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 4 意外傷害誤工保險(xiǎn)意外傷害誤工保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力而無法工作 保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn) 它的保險(xiǎn)責(zé)任通常規(guī)定 被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成死亡或殘疾達(dá)到一定程度 在一定時(shí)期內(nèi)不能從事有勞動(dòng)收入的工作時(shí) 由保險(xiǎn)人按合同約定對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人給付停工保險(xiǎn)金 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 在被保險(xiǎn)人因意外傷害而導(dǎo)致收入的損失后 通過意外傷害誤工保險(xiǎn)金的給付 以維持被保險(xiǎn)人的穩(wěn)定收入 保障被保險(xiǎn)人及其家人正常生活的利益 這是意外傷害誤工保險(xiǎn)的保障目的 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 三 按投保方式不同分類按照投保方式的不同 人身意外傷害保險(xiǎn)可劃分為個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)和團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)兩類 1 個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)是投保人或被保險(xiǎn)人個(gè)人購買的保險(xiǎn) 其一份保單只能承保一名被保險(xiǎn)人 即它是以個(gè)人作為保險(xiǎn)對(duì)象的各種意外傷害保險(xiǎn) 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 2 團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)是以團(tuán)體方式投保的人身意外傷害保險(xiǎn) 其保險(xiǎn)責(zé)任 給付方式均與個(gè)人投保的意外傷害保險(xiǎn)相同 第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述 團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的保單效力與個(gè)人意外險(xiǎn)保單有所區(qū)別 在團(tuán)體保險(xiǎn)中 被保險(xiǎn)人一旦脫離投保的團(tuán)體 保單效力對(duì)該被保險(xiǎn)人即刻終止 投保團(tuán)體可以為其辦理退保手續(xù) 而保單效力對(duì)其他被保險(xiǎn)人依然存在 回至目錄 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 一 人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容及特征二 保險(xiǎn)責(zé)任的判定三 保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn) 回至目錄 一 人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容及特征1 人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任是保險(xiǎn)單上載明危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失或約定的保險(xiǎn)事故 或約定的保險(xiǎn)期限屆滿 發(fā)生后 保險(xiǎn)人所應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)金賠付責(zé)任 也就是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)金支付責(zé)任的事項(xiàng) 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)目包括死亡給付 殘疾給付 醫(yī)療費(fèi)給付等 在實(shí)踐中可以只保其中的一項(xiàng)或幾項(xiàng) 2 人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的特征人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而導(dǎo)致的殘疾或死亡 不負(fù)責(zé)因疾病所導(dǎo)致的殘疾或死亡 這是它與人壽保險(xiǎn)的區(qū)別 也是它的特征 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 回至目錄 二 保險(xiǎn)責(zé)任的判定人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任必須有三個(gè)必要條件構(gòu)成 缺一不可 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 被保險(xiǎn)人遭受了意外傷害 被保險(xiǎn)人死亡或殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用 意外傷害必須是死亡 殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出的直接原因或近因 一 被保險(xiǎn)人遭受了意外傷害被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)遭受了意外傷害是構(gòu)成意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的必要條件之一 被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害必須是客觀事實(shí) 而不是臆想或推測(cè)的 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須是發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)的 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 二 被保險(xiǎn)人死亡或殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人遭受意外傷害后導(dǎo)致死亡或殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用 并且在責(zé)任期限內(nèi) 是構(gòu)成意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的必要條件之二 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 1 被保險(xiǎn)人死亡一般情況下所謂的死亡都是指醫(yī)學(xué)意義上的生理死亡 即指機(jī)體生命活動(dòng)和新陳代謝的終止 保險(xiǎn)合同具有法律效力 又要受 民法通則 約束 因此在保險(xiǎn)學(xué)中 尤其是在意外傷害險(xiǎn)等險(xiǎn)種中 適用法律意義上的 死亡 在法律上發(fā)生效力的死亡有兩種情況 一是生物學(xué)死亡 即心跳和呼吸永久停止 機(jī)體即進(jìn)入死亡 近年提出了 腦死亡 的新概念 二是宣告死亡 即法律上設(shè)立的死亡制度 是按照法律程序推定的死亡 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 2 被保險(xiǎn)人殘疾人身意外傷害殘疾是因意外傷害事故直接造成的被保險(xiǎn)人機(jī)體損傷 遺留組織器官的缺損或功能障礙 值得注意的是 在意外險(xiǎn)中 若被保險(xiǎn)人雖然遭受意外傷害 但是通過治療或自身修復(fù)在180天內(nèi)未遺留組織器官缺損或功能障礙 則不屬于殘疾 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 3 意外傷害所致死亡或殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi)責(zé)任期限vs保險(xiǎn)期限保險(xiǎn)期限是在保險(xiǎn)合同中明確約定的保險(xiǎn)效力起始 終止的日期 責(zé)任期限 責(zé)任期限是意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)特有的概念 是指自被保險(xiǎn)人遭受意外傷害之日起的一定時(shí)間期限 如90天 180天 1年 有時(shí)也稱觀察期 保險(xiǎn)責(zé)任中有關(guān)責(zé)任期限的規(guī)定 是指被保險(xiǎn)人在自遭受意外傷害起多長時(shí)間內(nèi)造成死亡或殘廢才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 死亡 如被保險(xiǎn)人先受到傷害 然后導(dǎo)致死亡 這種以傷害為直接原因的被保險(xiǎn)人死亡 必須發(fā)生在傷害之日起的180天之內(nèi) 這種情況下 即使被保險(xiǎn)人死亡事件超出保險(xiǎn)期限 保險(xiǎn)方仍應(yīng)承擔(dān)死亡保險(xiǎn)的給付 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 失蹤 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 殘廢 當(dāng)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害后 往往需要一定時(shí)間的治療 才能確定是否造成殘廢以及造成何種程度的殘廢 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害 責(zé)任期限尚未結(jié)束 治療過程就已終結(jié) 保險(xiǎn)方按照以確定的殘廢程度進(jìn)行給付被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害 責(zé)任期限結(jié)束時(shí)治療過程仍未結(jié)束 那么無論被保險(xiǎn)人的組織殘缺或器官技能的喪失程度將來如何 應(yīng)當(dāng)推定責(zé)任期限結(jié)束時(shí)這一時(shí)刻 被保險(xiǎn)人的殘廢程度是永久性的 并據(jù)以給付殘廢保險(xiǎn)金 之后無論是被保險(xiǎn)人的程度減輕或加重 保險(xiǎn)人均不再承擔(dān)殘廢保險(xiǎn)金的追償或給付 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 某單位為職工投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn) 保險(xiǎn)金額為5000元 保險(xiǎn)期限為2003年4月29日至2004年4月28日 保險(xiǎn)條款規(guī)定 責(zé)任期限為180天 2004年4月25日 該單位一職工上班時(shí)使用機(jī)床不慎鐵屑嵌入右眼內(nèi) 即送醫(yī)院治療 2004年10月26日 責(zé)任期限結(jié)束時(shí) 尚不能確診右眼是否為永久完全失明 此時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)按一目永久完全失明確定殘廢程度 并給付保險(xiǎn)金 以后 若被保險(xiǎn)人的視力恢復(fù) 對(duì)工作和生活無影響 保險(xiǎn)公司也不追回保險(xiǎn)金 反之 若被保險(xiǎn)人右眼病情惡化導(dǎo)致左眼失明 保險(xiǎn)人同意不再承擔(dān)殘廢保險(xiǎn)金的給付 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 案例 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限開始以前曾遭受意外傷害 卻在保險(xiǎn)期限以內(nèi)死亡 殘疾或發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出的 保險(xiǎn)人不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 三 意外傷害必須是死亡 殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出的直接原因或近因意外傷害必須是傷害的直接原因或近因 這也是構(gòu)成意外險(xiǎn)承保條件的第三個(gè)必要條件 只有當(dāng)意外傷害與死亡 殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出等保險(xiǎn)事故存在因果關(guān)系時(shí) 才能視為屬于承保范圍 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 具體來講 意外傷害與傷害之間存在三種聯(lián)系 1 意外傷害是直接原因意外傷害事故直接造成被保險(xiǎn)人死亡 殘疾或就醫(yī)治療增加額外開支 當(dāng)意外傷害直接導(dǎo)致死亡 殘疾 受傷治療等結(jié)果時(shí) 保險(xiǎn)人應(yīng)按規(guī)定給付死亡保險(xiǎn)金 殘疾保險(xiǎn)金或醫(yī)療保險(xiǎn)金 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 2 意外傷害是近因意外傷害雖然不是導(dǎo)致死亡 殘疾 就醫(yī)等的直接原因 這一結(jié)果卻是引起連串相關(guān)事件的最初原因 所謂近因 是指引起保險(xiǎn)標(biāo)的損失的直接的 最有效的 起決定作用的因素 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 3 意外傷害是誘因意外傷害誘發(fā)被保險(xiǎn)人原有的疾病發(fā)作 惡化 造成被保險(xiǎn)人死亡 殘疾或就醫(yī)治療 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 案例 某公司組織員工旅游 員工乘坐的大巴車在高速公路上飛速行駛時(shí) 一輛貨車突然從后面飛駛而來 后經(jīng)交警裁定 貨車為違章快速超車 公司大巴來不及避讓 兩車嚴(yán)重碰撞 公司員工張強(qiáng)和王成受了重傷 立即被送入附近醫(yī)院搶救 張強(qiáng)因顱腦受到重度損傷 且失血過多 搶救無效 于兩小時(shí)后身亡 王成在車禍中造成下身殘疾 在急救中因急性心肌梗塞 于第二天死亡 就在事發(fā)前不久 公司為全體員工購買了人身意外傷害保險(xiǎn) 每人的保險(xiǎn)金額為人民幣10萬元 事故發(fā)生后 公司立即就此事向保險(xiǎn)公司報(bào)案 保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后立即著手調(diào)查 了解到 張強(qiáng)一向身體健康 而王成患心臟病多年 最后 根據(jù) 人身意外傷害保險(xiǎn)條款 及 人身意外傷害保險(xiǎn)傷殘給付標(biāo)準(zhǔn) 保險(xiǎn)公司做出如下核定及給付 1 核定車禍屬意外事故 2 核定張強(qiáng)死亡的近因是車禍 屬保險(xiǎn)責(zé)任 給付張強(qiáng)死亡保險(xiǎn)金人民幣10萬元 3 核定王成喪失了一條大腿的近因是車禍 屬保險(xiǎn)責(zé)任 給付王成意外傷殘保險(xiǎn)金人民幣5萬元 4 核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞 不屬保險(xiǎn)責(zé)任 不予給付死亡保險(xiǎn)金 回至目錄 三 保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn)1 確定被保險(xiǎn)人身體有無遭受外來傷害的事實(shí)2 確認(rèn)被保險(xiǎn)人所受傷害是否源自意外 第二節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 回至目錄 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金的給付 一 死亡保險(xiǎn)金的給付二 殘廢保險(xiǎn)金的給付三 醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付 回至目錄 一 死亡保險(xiǎn)金給付 一 死亡保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成在第二節(jié)保險(xiǎn)責(zé)任的判定中我們已經(jīng)對(duì)被保險(xiǎn)人死亡在意外傷害保險(xiǎn)中的界定有所了解 這里不再贅述 二 死亡保險(xiǎn)金的給付方式在確定了被保險(xiǎn)人死亡的確構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任之后 保險(xiǎn)人就要按照保險(xiǎn)單的規(guī)定履行死亡保險(xiǎn)金給付的義務(wù) 在意外傷害保險(xiǎn)合同中 要規(guī)定死亡保險(xiǎn)金的數(shù)額或死亡保險(xiǎn)金占保險(xiǎn)金額的比例 例如規(guī)定被保險(xiǎn)人因意外傷害死亡時(shí)給付保險(xiǎn)金額100 70 50 等等 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 回至目錄 二 殘疾保險(xiǎn)金的給付 一 殘疾及殘疾程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)殘疾保險(xiǎn)金的給付比死亡保險(xiǎn)金的給付要更為復(fù)雜 因此在處理上要十分的慎重 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 1 殘疾人身意外傷害保險(xiǎn)所指的殘疾與醫(yī)學(xué)意義上的基本一致 包括兩種情況 一是人體組織的永久性殘缺 或稱缺損 如肢體斷離等 二是人體器官正常機(jī)能的永久喪失 如失去視覺 聽覺 嗅覺 語言障礙或行為障礙等 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 2 殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中國人民銀行于1998年7月14日制定了 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表 中國保監(jiān)會(huì)下發(fā)的 關(guān)于繼續(xù)使用 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表 的通知 保監(jiān)發(fā) 1999 237號(hào)文件 也要求 各保險(xiǎn)公司報(bào)備的險(xiǎn)種條款與新簽單業(yè)務(wù)條款中對(duì)殘疾程度的定義及保險(xiǎn)金給付比例仍繼續(xù)按照 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表 執(zhí)行 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 殘疾程度與給付比例表 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 二 殘疾程度的評(píng)定被保險(xiǎn)人因意外傷害造成殘疾后 應(yīng)向保險(xiǎn)公司提供殘疾鑒定委員會(huì)或者治療醫(yī)院出具的證明材料 人身意外傷害保險(xiǎn)殘疾保險(xiǎn)金的數(shù)額由保險(xiǎn)金額和殘疾程度兩個(gè)因素確定 其中 殘疾程度的確定最為關(guān)鍵 也最復(fù)雜 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 1 殘疾程度的評(píng)定時(shí)機(jī)一般情況下 殘疾評(píng)定應(yīng)在損傷及其所致并發(fā)癥經(jīng)治療 達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài) 包括醫(yī)療終結(jié)和醫(yī)療依賴 后再進(jìn)行 如果被保險(xiǎn)人遭受意外傷害后 發(fā)生組織器官缺損等明顯無法復(fù)原的情況時(shí) 在損傷發(fā)生后 隨即便可以進(jìn)行殘疾程度的評(píng)定工作 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 但如果被保險(xiǎn)人經(jīng)過180天的治療仍未結(jié)束 而保險(xiǎn)的責(zé)任期限已過 則無論病情如何均可評(píng)定殘疾程度 即構(gòu)成所謂的推定殘疾情況 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 2 殘疾程度的分項(xiàng)評(píng)定原則 1 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害 如果同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷 或者一個(gè)以上器官同時(shí)受到損傷時(shí) 應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)殘疾程度進(jìn)行鑒定 然后根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定 確定應(yīng)給付的保險(xiǎn)金 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 2 一次事故 多處殘疾 當(dāng)被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成兩項(xiàng)以上身體殘疾時(shí) 保險(xiǎn)人給付各對(duì)應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和 但保險(xiǎn)金給付總額不得超過約定的保險(xiǎn)金額 例 某被保險(xiǎn)人在一次爆炸事故中造成一目完全永久失明 殘廢程度對(duì)應(yīng)的給付比例為30 兩手拇指缺失 殘廢程度為20 假定保險(xiǎn)金額為10 000元 保險(xiǎn)公司賠付金額 10000 30 20 5000元 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 3 不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或同一足時(shí) 保險(xiǎn)人僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金 4 保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生多次意外傷害 當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生多次意外傷害 只要屬于保險(xiǎn)責(zé)任 保險(xiǎn)人就對(duì)每次意外傷害造成的殘廢都應(yīng)該給付保險(xiǎn)金 但是累積給付的保險(xiǎn)金不能超過總保險(xiǎn)金額 如上例 某被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生第一次意外傷害造成一目永久失明 保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金3000元 后又發(fā)生第二次意外傷害使被保險(xiǎn)人失去雙腿 給付比例100 此時(shí)保險(xiǎn)人只需給付7000元的殘廢金即可 5 先殘后死 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受多次意外而先殘后死 那么對(duì)于殘廢保險(xiǎn)金 保險(xiǎn)人必須按照保險(xiǎn)金額與殘廢程度對(duì)應(yīng)的給付比例計(jì)算并給付 但是死亡保險(xiǎn)金就是合同約定的保險(xiǎn)金額扣除曾今給付的殘廢保險(xiǎn)金后的余額 合同履約終止 6 特別約定殘疾給付 人體各部位的殘廢對(duì)從事不同職業(yè)的人的勞動(dòng)能力的影響是不同的 為了彌補(bǔ)殘廢程度對(duì)應(yīng)的給付比例的不足 同時(shí)也為了滿足特定職業(yè)的人對(duì)自己身體某個(gè)部位的特別約定 在人身意外傷害保險(xiǎn)中有一項(xiàng)特別約定 要求保險(xiǎn)人提高對(duì)這一部位的殘疾給付比例 例如 鋼琴家為自己的十指投保 足球明星為自己的雙腿投保 歌唱家為自己的嗓子投保等 3 殘疾程度的類推 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表 并不是對(duì)所有的殘疾都有明確的規(guī)定 所以對(duì)于在人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中 未作規(guī)定的殘疾 如果確定其殘疾是由意外傷害造成的 可以參照最相似的項(xiàng)目評(píng)定殘疾等級(jí)給付殘疾保險(xiǎn)金 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 4 高等級(jí)殘疾覆蓋低等級(jí)殘疾在人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中 僅規(guī)定高等殘疾的 如果被保險(xiǎn)人的殘疾未達(dá)到高等級(jí)殘疾的 可以評(píng)定為下一等級(jí)殘疾 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 三 殘疾保險(xiǎn)金的給付在殘疾程度確定后 保險(xiǎn)人應(yīng)根據(jù) 人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表 的規(guī)定 計(jì)算應(yīng)給付的殘疾保險(xiǎn)金 計(jì)算公式為 殘疾保險(xiǎn)金 保險(xiǎn)金額 殘疾程度對(duì)應(yīng)的給付比例 第三節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)金給付 比如 某被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害 導(dǎo)致一目永久完全失明 殘廢程度為30 并且喪失一手拇指 殘廢程度為10 保險(xiǎn)金額為1萬元 則被保險(xiǎn)人各部位殘廢程度之和為 30 10 40 殘廢程度不超過100 應(yīng)付的殘廢保險(xiǎn)金為1萬元 40 4000元 若該被保險(xiǎn)人由于一次意外傷害