4氣管及支氣管內(nèi)插管

第四章氣管及支氣管內(nèi)插管TrachealandBronchialIntubation 麻醉學(xué)教研室于建設(shè) 第一節(jié) 插管前準(zhǔn)備及麻醉 一 術(shù)前估計(jì)及相應(yīng)檢查 1 一般檢查外貌 體型 面容 牙齒2 頭頸活動(dòng)度165 90 甲頦距離 正常值 6 5cm 6cm可能窺喉困難 胸頦間距 胸骨上窩至頦突的距離 12 5cm 小于此值可能插管困難 3 口齒情況 正常張口度4 5cm 2 5cm 2橫指 常妨礙喉鏡置入 4 鼻腔 咽喉5 輔助檢查 閱胸片 查體 問病史 Mallampati氣道分級(jí) 級(jí) 可見咽峽弓 軟腭和鄂垂 懸雍垂 能完全暴露聲門 級(jí) 可見咽峽弓和軟腭 部分懸雍垂被舌根掩蓋 能部分暴露聲門 級(jí) 可見咽峽弓和軟腭 能看到會(huì)厭 有經(jīng)驗(yàn)者仍可成功 級(jí) 僅可見軟腭 看不到會(huì)厭 此級(jí)插管困難 二 氣管插管用具及準(zhǔn)備 1 面罩2 氣管導(dǎo)管3 套囊 高容低壓 囊內(nèi)壓力 20mmhg4 喉鏡1 MPG5 其它插管用具包括銜接管 導(dǎo)管芯 插管鉗 牙墊2 MPG 導(dǎo)管型號(hào)的選擇 F號(hào) 導(dǎo)管外徑 3 14ID號(hào) 內(nèi)徑mm 每號(hào)相差0 5 換算 ID 4 2 F 小兒導(dǎo)管選擇F 年齡 18ID 4 年齡 4 0 5 ID 5 年齡 4 成人導(dǎo)管選擇男ID7 5 8 5女ID7 0 8 0經(jīng)鼻插管比經(jīng)口管號(hào)小0 5 1 0氣管狹窄者 內(nèi)徑寬度mm 1 5mm ID 插管深度 成人 齊門齒水平 男21 23cm 女19 21cm 經(jīng)鼻插管深度 3cm 2 4cm 按身高估算 160cm插至21cm 170cm插至22cm 180cm插至23cm 190cm插至24cm 小兒 導(dǎo)管插入深度cm 12 年齡 2 新生兒 10 11cm 5歲以下不用套囊 三 插管前麻醉 1 給氧去氮2 全麻誘導(dǎo) 鎮(zhèn)靜催眠 鎮(zhèn)痛 肌松3 局部麻醉 表面麻醉鼻腔 咽喉 聲門 氣管內(nèi)粘膜噴霧 環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注藥 4 局麻 靜脈麻醉 1 丁卡因 2 利多卡因咽喉粘膜噴灑表麻 氟哌利多5mg 芬太尼0 1mgiv 第二節(jié)氣管內(nèi)插管 第二節(jié)氣管內(nèi)插管 一 適應(yīng)證1 呼吸心跳驟停時(shí) 需行心肺復(fù)蘇 2 全身麻醉 使用肌松藥 3 保護(hù)氣道 防止誤吸 如飽胃 腸梗阻 4 危重病人 ASA 級(jí)以上 手術(shù) 一 適應(yīng)證5 手術(shù)部位和體位特殊要求6 保證術(shù)中呼吸道通暢的疾病 下頜后縮 巨舌癥 聲門上下的腫瘤 氣管腫瘤或受壓狹窄 7 需要頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 8 呼吸困難的治療 二 禁忌證 1 喉水腫2 氣道急性炎癥3 喉頭粘膜下血腫 三 優(yōu)點(diǎn)1 減少氣道死腔 保證氣道通暢 2 便于術(shù)中給氧 3 防止胃內(nèi)容物 血液 分泌物返流氣管 經(jīng)口明視插管術(shù) 一 操作步驟1 面罩通氣 頭后仰 喉鏡置入 顯露聲門 插管2 檢查導(dǎo)管是否到位 管壁可見到水汽 聽診兩肺呼吸音清晰對(duì)稱 觀察胸腹部呼吸動(dòng)度是否正常 PETCO2波形正常 3 套囊注氣 固定導(dǎo)管 調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù) 經(jīng)口明視插管術(shù)3 MPG 經(jīng)鼻明視插管術(shù) 一 適應(yīng)證1 口內(nèi)手術(shù)2 解剖畸形經(jīng)口插管困難者 3 術(shù)后需長時(shí)行機(jī)械通氣 便于口腔護(hù)理者 經(jīng)鼻明視插管術(shù)4 MPG 二 注意事項(xiàng)及操作步驟1 術(shù)前檢查鼻腔是否通暢 有無鼻病 2 麻黃素丁卡因表麻 右手持管入鼻孔3cm左右向前用力 3 盲插應(yīng)保留呼吸 導(dǎo)管近端聞響亮呼吸音時(shí)迅速探插 4 管號(hào)比徑口小 涂潤滑劑 困難氣道的識(shí)別與處理 一 定義困難氣道喉鏡暴露困難氣管插管困難穩(wěn)定性氣道過渡性氣道 二 分類 1 根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型分為 1 通氣困難 面罩加壓時(shí)通氣困難 以致病人窒息缺氧 2 插管困難 指暴露聲門困難或因氣道的病理改變以致不能順利插入氣管導(dǎo)管 單純的插管困難仍可進(jìn)行面罩通氣 不會(huì)發(fā)生缺氧 2 根據(jù)是否存在通氣困難分為 1 急癥氣道 指通氣困難和插管困難同時(shí)存在的危急病人 2 非急癥氣道 指病人能維持自主呼吸或在面罩幫助下能維持正常通氣和氧合 允許選擇其他方法完成氣管插管 3 根據(jù)術(shù)前估計(jì)分為 1 確定的何以預(yù)料的困難氣道 2 未能預(yù)料的困難氣道 三 困難氣道的原因 1 氣道的生理解剖變異2 局部或全身病變3 頜面部創(chuàng)傷 四 困難氣道處理原則 1 已預(yù)料有困難氣道的病人 保留自主呼吸 清醒插管 2 未能預(yù)料的困難氣道 已無自主呼吸的病人 在面罩通氣保證有效氧合的前提下選用各種插管技術(shù) 3 極端困難氣道 喉罩或緊急通氣技術(shù) 五 常用困難氣道插管技術(shù) 1 管芯2 插管彈性探條 GEBgumelasticbougie 3 喉罩4 纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)下插管5 逆行引導(dǎo)插管法 經(jīng)環(huán)甲膜粗針穿刺送入硬膜外導(dǎo)管至口腔 并引導(dǎo)氣管導(dǎo)管 見P51圖6 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管 六 緊急通氣技術(shù) 1 氣管噴射通氣TTJV thanstrachealjetventilation 粗針頭環(huán)甲膜穿刺 高頻通氣 2 環(huán)甲膜切開 12歲以下兒童術(shù)后易發(fā)生聲門下狹窄 列為禁忌 現(xiàn)采用環(huán)甲膜穿刺 擴(kuò)張后置入導(dǎo)管法 3 氣管切開 第三節(jié)支氣管內(nèi)插管 一 適應(yīng)證1 濕肺 大咯血 肺膿腫 支氣管擴(kuò)張?zhí)狄哼^多 肺大泡有明顯液面 肺包蟲 2 擬行肺葉或全肺切除 隔離健肺和病肺 3 外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù) 二 優(yōu)點(diǎn) 1 有效隔離患側(cè)肺 防止膿 血淹沒健側(cè)肺 2 開胸側(cè)肺不通氣 改善術(shù)側(cè)手術(shù)條件 三 缺點(diǎn) 1 容易出現(xiàn)低氧血癥 2 雙腔導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì) 氣道阻力升高 雙腔支氣管插管 一 操作步驟1 導(dǎo)管選擇成人男性37 39 女性35 37 2 顯露聲門 插入雙腔管 3 支氣管套囊和主套囊充氣 4 分別阻斷左右肺 聽診呼吸音 證實(shí)導(dǎo)管到位 5 MPG 第四節(jié)拔管術(shù) 一 拔管前準(zhǔn)備1 喉鏡 全麻藥 急救藥2 吸引器 吸痰管 二 拔管指征 1 咽喉反射 吞咽反射 咳嗽反射完全恢復(fù) 2 意識(shí)基本恢復(fù) 呼喚能睜眼 3 呼吸恢復(fù)VT 6ml kgRR12 30bpm4 血壓 心率 ECG正常 5 握力 TOF肌顫搐恢復(fù)75 可抬頭5秒鐘以上 三 拔管禁忌證 1 插管困難2 有誤吸危險(xiǎn) 例如頜面外傷 腦外傷性患者 頭面腫脹 飽胃 昏迷軍委不利因素 術(shù)后不拔管送ICU行呼吸支持治療逐步脫機(jī) 3 手術(shù)之氣道水腫或氣道難以維持 例如頸部腫瘤摘除術(shù)后可發(fā)生氣管塌陷 四 注意事項(xiàng) 1 頜面 口腔 五官科手術(shù)必須待完全清醒后拔管 2 有胃管者應(yīng)吸引胃氣 壓迫呼吸囊使肺充氣于呼氣期拔管 有利于咳嗽或噴出誤吸物 3 氣管內(nèi)吸痰每次 10秒 防止缺氧 4 呼吸良好 無嘔吐危險(xiǎn)時(shí)可在意識(shí)未恢復(fù)前拔管 6 MPG 第五節(jié)氣管 支氣管插管并發(fā)癥 一 即時(shí)并發(fā)癥1 牙齒及口腔軟組織損傷 2 高血壓及心動(dòng)過速 3 心律失常 4 氣管導(dǎo)管誤入食管 二 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥 1 氣管導(dǎo)管梗阻2 導(dǎo)管脫出3 導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管4 嗆咳5 支氣管痙攣6 吸痰操作不當(dāng) 三 拔管時(shí)并發(fā)癥 1 喉痙攣2 拔管后誤吸胃內(nèi)容或異物堵塞3 拔管后氣管萎陷 四 拔管后并發(fā)癥 1 咽炎 喉炎2 喉水腫或聲門下水腫3 聲帶麻痹4 勺狀軟骨脫臼5 上頜竇炎6 肺感染7 氣管狹窄 第六節(jié)非氣管導(dǎo)管性通氣道 一 面罩通氣二 口咽通氣道 口咽通氣道長度為3 5 11cm有從新生兒到成人的各種型號(hào) 三 喉罩 二 使用方法 1 麻醉誘導(dǎo)2 病人頭后仰 喉罩氣囊排氣后置入口內(nèi) 沿中腭向前推進(jìn)直到有阻力時(shí) 可見頸前部喉節(jié)隨之向前移動(dòng) 呈橢圓形隆起 經(jīng)氣囊充氣后聽診雙肺呼吸音 兩肺呼吸音對(duì)稱清晰即可 三 禁忌癥 1 飽胃病人2 氣管受壓 氣管軟化 咽喉腫瘤 膿腫 3 慢性肺疾患4 不能張口5 需單肺通氣 四 適應(yīng)癥 1 氣管插管困難而無禁忌癥者 2 可經(jīng)引導(dǎo)管協(xié)助插入氣管導(dǎo)管 3 簡便