腦出血后腦的病理生理變化

腦出血后腦的病理生理變化 近年研究發(fā)現(xiàn) 腦出血后血腫周圍組織的繼發(fā)損傷是影響患者預(yù)后的主要因素 繼發(fā)損傷產(chǎn)生的原因是病理生理要解決的問(wèn)題 腦出血病理生理機(jī)制十分復(fù)雜 至今未完全認(rèn)識(shí) 目前研究主要集中在腦水腫 腦缺血及炎癥反應(yīng)等方面 早期血腫再擴(kuò)大 近年來(lái) T在臨床上廣泛應(yīng)用 證實(shí)腦出血是個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程 血腫擴(kuò)大主要發(fā)生在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi) 很少發(fā)生在24小時(shí)后 Brott報(bào)道有38 的腦出血患者在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大 多數(shù)出血患者于3 4小時(shí)內(nèi)病情加重 血腫繼續(xù)擴(kuò)大的相關(guān)因素 1 年齡較輕 2 病變部位較深 如丘腦 殼核和腦干 3 高血壓未能得到有效控制 4 急驟過(guò)度脫水治療 5 病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥 6 血腫不規(guī)則 腦水腫 既往認(rèn)為 腦出血后血腫壓迫微循環(huán)引起的周圍組織缺血 在腦出血后水腫的產(chǎn)生中起主要作用 現(xiàn)認(rèn)為血腫釋放的某些活性物質(zhì)或血液本身的成分可能是腦水腫產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ) 腦出血致血腫周圍組織水腫發(fā)生常在3h內(nèi) 在72h內(nèi)逐漸加重 腦水腫發(fā)生的機(jī)制 第一階段 凝血塊收縮 血清外滲 第二階段 出血后2d 凝血系統(tǒng)的級(jí)聯(lián)系統(tǒng)被激活并產(chǎn)生凝血酶 第三階段 出血后三天 紅細(xì)胞溶解 血紅蛋白誘導(dǎo)周圍腦組織損傷 Yang等用自體血注入小鼠尾狀核研究腦水腫發(fā)現(xiàn)同側(cè)基底節(jié)區(qū)水腫在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性加重達(dá)高峰 以后保持恒定 直到第5天開(kāi)始消退 水腫在出血灶周圍最嚴(yán)重 同側(cè)大腦皮質(zhì) 對(duì)側(cè)皮質(zhì)和基底節(jié)也有水腫 近年來(lái) 在腦出血后腦水腫形成的機(jī)制研究中 凝血酶成為人們最為關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn) 凝血酶可誘發(fā)腦水腫形成 凝血酶抑制劑則可阻止凝血酶誘發(fā)的腦水腫形成 因此 凝血酶被認(rèn)為是腦出血后腦水腫形成中較為重要的物質(zhì) 凝血酶對(duì)組織細(xì)胞的化學(xué)刺激作用大于血凝塊的機(jī)械壓迫作用 凝血酶可破壞血腦屏障 凝血酶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用和對(duì)血腦屏障的破壞可能是腦出血后腦水腫形成的重要機(jī)制之一 Lee等先后報(bào)道了外源性凝血酶引起腦水腫及神經(jīng)元損害 用人血的不同成分分別注入小鼠右側(cè)基底節(jié)區(qū)觀察腦水腫情況發(fā)現(xiàn)單獨(dú)注入血漿或濃縮紅細(xì)胞均不產(chǎn)生明顯的水腫 只有注入含血漿和血細(xì)胞的全血時(shí)才能產(chǎn)生明顯的水腫 說(shuō)明腦水腫的形成既需血漿又需血細(xì)胞成分參與 臨床資料表明 腦出血后血凝塊釋放凝血酶的時(shí)間大約持續(xù)2周左右 與腦出血后腦水腫持續(xù)的時(shí)間相符 也表明凝血酶是引起腦出血后腦水腫形成的主要原因 凝血酶的直接毒性主要表現(xiàn)為影響代謝而引起細(xì)胞損傷 凝血酶特異性抑制物水蛭素可阻止腦水腫形成 說(shuō)明凝血酶直接參與腦出血后腦水腫的發(fā)病機(jī)制 Xi等用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了紅細(xì)胞對(duì)自發(fā)性腦出血后腦水腫形成的影響 結(jié)果發(fā)現(xiàn)注入濃縮血細(xì)胞或紅細(xì)胞后24小時(shí)并不能產(chǎn)生顯著的水腫 注射溶解紅細(xì)胞后24小時(shí)產(chǎn)生明顯腦水腫 而注入血紅蛋白可以模擬這種腦水腫的形成 注入凝血酶后24 48小時(shí)出現(xiàn)腦水腫的高峰期 局部腦血流量的變化 有學(xué)者對(duì)大鼠腦出血模型用放射自顯影法觀察局部腦血流rCBF變化 發(fā)現(xiàn)血腫量為25 50 100微升的各組在血腫形成后1分鐘迅速出現(xiàn)血腫部位及同側(cè)額葉的rCBF明顯下降 其下降程度與血腫大小成正相關(guān) 國(guó)內(nèi)有人用SPECT觀察了30例腦出血患者rCBF的變化 其中僅7例病灶區(qū)血流量下降 其余病例均表現(xiàn)為皮質(zhì)和小腦半球廣泛缺血 一般來(lái)講 血腫越大rCBF下降越明顯 最顯著的是額區(qū)或運(yùn)動(dòng)區(qū) rCBF下降高峰期在15天以后 一個(gè)月左右達(dá)到最低點(diǎn) 并持續(xù)一段時(shí)間后恢復(fù) 即使早期血腫完全吸收或手術(shù)清除血腫后 rCBF的下降仍持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間 腦出血后凝血狀態(tài) 有學(xué)者測(cè)定52例腦梗死和18例腦出血患者有關(guān)凝血的19項(xiàng)檢查指標(biāo) 結(jié)果出血性卒中與缺血性卒中之間無(wú)一項(xiàng)有差異性 林秀謹(jǐn)研究了54例急性期腦出血 證實(shí)出血性卒中急性期血液呈高凝狀態(tài) 動(dòng)物和人類實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)血腫能誘導(dǎo)周圍腦組織明顯的炎癥反應(yīng) 凝血酶和其它凝血過(guò)程最終產(chǎn)物以及細(xì)胞膜性成分 細(xì)胞內(nèi)大分子物質(zhì)滲入血腫周圍腦組織 是構(gòu)成炎性過(guò)程的主要誘因 總之細(xì)胞毒性物質(zhì) 炎