血?dú)夥治鰌pt課件

血?dú)夥治?1 血液氣體分析和酸堿測定 一 血?dú)夥治鲋笜?biāo)二 酸堿平衡失調(diào)的判斷三 酸堿平衡失調(diào)類型及血?dú)夥治鎏攸c(diǎn) 血?dú)夥治?2 動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y定標(biāo)本采集的基本要求 合理的采血部位嚴(yán)格隔絕空氣 肝素抗凝標(biāo)本立即送檢 或4 不超過兩小時(shí)不吸氧 或停止吸氧30分鐘 否則標(biāo)記氧濃度與流量 血?dú)夥治?3 血?dú)夥治?4 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) pH 為動(dòng)脈血中 H 濃度的負(fù)對(duì)數(shù) 參考值7 35 7 45 平均為7 4 HCO3 H2CO3 臨床意義判斷酸堿失調(diào)中機(jī)體代償程度的指標(biāo) pH7 45為堿血癥 失代償性堿中毒 pH正常可見于代償性酸堿失衡 混合性酸堿失衡 無酸堿失衡 方程式 pH pKa log 由腎調(diào)節(jié) 由肺調(diào)節(jié) 血?dú)夥治?5 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力 隨年齡增大降低 PaO2 100 年齡 0 33 5mmHg參考值95 100mmHg臨床意義1 判斷有無低氧血癥和缺氧的程度低于同年齡人正常值下線為低氧血癥 低氧血癥程度 輕度80 60mmHg 中度60 40mmHg 重度50mmHg 血?dú)夥治?6 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PaCO2 動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力 參考值35 45mmHg 平均40mmHg臨床意義1 判斷呼吸衰竭的類型與程度 型呼吸衰竭PaCO2 50mmHg 肺性腦病PaCO2 70mmHg2 判斷呼吸性酸堿失PaCO2 50mmHg提示呼吸性酸中毒 PaCO2 50mmHg提示呼吸性堿中毒 3 判斷代謝性酸堿失調(diào)的代償代酸PaCO2代償極限10mmHg代堿PaCO2代償極限55mmHg 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 血?dú)夥治?7 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 碳酸氫鹽 HCO3 實(shí)際碳酸氫 AB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫 SB AB 是在實(shí)際條件下測得血漿的HCO3 含量 SB 是在38 PaCO240mmHg 血紅蛋白完全飽和 所測血漿的HCO3 含量 參考值22 27mmol L 平均24mmol L 血?dú)夥治?8 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 碳酸氫鹽 HCO3 臨床意義1 碳酸氫鹽是反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo) SB不受呼吸因素影響 準(zhǔn)確反映代謝酸堿失衡 當(dāng)HCO3 27mmol L時(shí) 可為代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒腎代償 2 AB與SB的差值反映呼吸因素對(duì)HCO3 影響程度 呼酸時(shí)AB SB 呼堿時(shí)AB正常值 血?dú)夥治?9 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 陰離子間隙 AG 血漿中未測定陰離子與未測定陽離子的差值 AG Na Cl HCO3 AG升高數(shù) HCO3 下降數(shù)參考值8 16mmol L臨床意義 代謝性因素的指標(biāo) 升高提示代謝性酸中毒 1 代謝性酸中毒可以分為高AG型 即以產(chǎn)酸增多為特征 和高血Cl 而AG正常型 即以HCO3 減少為主2 判斷三重酸堿失衡中代謝性酸中毒 多伴有AG增高 血?dú)夥治?10 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 緩沖堿 BB 血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì) 負(fù)離子 的總和 HCO3 是其主要成分 參考值45 55mmol L 平均值50mmol L 臨床意義1 反映代謝性因素的指標(biāo)2 BB減少代酸 BB增加代堿 血?dú)夥治?11 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 剩余堿 BE 是指38 血紅蛋白完全飽和 經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡 血標(biāo)本滴定至PH等于7 40所需要的酸或堿的量 參考值0 2 3mmol L臨床意義1 反映代謝性因素的指標(biāo) 與SB意義大致相同 2 BE為正值增大 提示血中需要加酸 有多余的堿 為代謝性堿中毒 BE為負(fù)值增大 與之相反 提示代謝性酸中毒 血?dú)夥治?12 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 動(dòng)脈血氧飽和度 SaO2 動(dòng)脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度 是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù) 參考值95 98 臨床意義1 機(jī)體是否缺氧的指標(biāo) 但不敏感 氧合血紅蛋白離解曲線S型 ODC 2 ODC受PH PaCO2 溫度和2 3 DPG含量等因素影響左右移動(dòng) Bohr效應(yīng) PH降低曲線右移 氧合血紅蛋白易釋放氧 提高組織氧分壓 PH升高與之相反 加重組織缺氧 血?dú)夥治?13 臨床治療寧酸勿堿 血?dú)夥治?14 一 血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 肺泡 動(dòng)脈氧分壓差 PA aO2 參考值正常青年人約為15 20mmHg 隨年齡增加而增大 但不超過30mmHg臨床意義1 反映肺換氣功能的指標(biāo)2 PA aO2增大伴有PaO2降低 提示肺本身病變所至氧合障礙 血?dú)夥治?15 三酸堿平衡失調(diào)類型及血?dú)夥治鎏攸c(diǎn) 類型 單純性酸堿失調(diào)混合性酸堿失調(diào)單純性酸堿失調(diào) 血?dú)夥治?16 單純性酸堿失調(diào) 代謝性酸中毒 機(jī)體產(chǎn)酸過多 排酸障礙和堿性物質(zhì)丟失過多所致 體內(nèi)HCO3 降低臨床常見情況 糖尿病 禁食時(shí)間過長 酮癥酸中毒 高熱 外傷 嚴(yán)重感染及休克 缺氧 過多服用水楊酸藥物 尿毒癥等 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn) HCO3 降低 AB SB BB下降 BE負(fù)值增大 PaCO2代償性降低 血?dú)夥治?17 單純性酸堿失調(diào) 呼吸性酸中毒 因呼吸功能障礙導(dǎo)致原發(fā)的PaCO2升高 所致H 濃度增加臨床常見情況 呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺病 哮喘 胸廓畸形 呼吸肌麻痹 支氣管異物等引起肺泡通氣量降低 CO2潴留血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn) PaCO2升高 AB升高 AB SB BE負(fù)值增大 HCO3 代償性增加 慢性呼吸性酸中毒HCO3 代償不超過45mmol L 血?dú)夥治?18 單純性酸堿失調(diào) 代謝性堿中毒 原發(fā)HCO3 增加 體液中H 和Cl 喪失臨床常見情況 大量胃液丟失 嚴(yán)重低鉀或低氯 經(jīng)腎臟排H 過多或輸入過多堿性藥物等血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn) HCO3 增加 AB SB BB增高 BE正值增大 PaCO2代償性增高 血?dú)夥治?19 單純性酸堿失調(diào) 呼吸性堿中毒 過度通氣使PaCO2下降引起臨床常見情況 各種導(dǎo)致肺泡通氣量增加的原因如 癔病 顱腦損傷 腦炎 腦腫瘤及缺氧或機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng) 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn) PaCO2下降 AB下降 AB SB BE復(fù)值增大 HCO3 代償性降低 多伴有低Ca2 血?dú)夥治?20 混合性酸堿失調(diào) 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒臨床多見于慢性阻塞性肺疾病患者血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn) PH明顯降低 AB SB BB下降 BE負(fù)值增大 血?dú)夥治?21 混合性酸堿失調(diào) 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 常見于慢性阻塞性肺疾病患者不適當(dāng)利尿造成低鉀 低氯引起代謝性堿中毒血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)PaCO2升高 AB增加超過代償極限 血?dú)夥治?22 混合性酸堿失調(diào) 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 各種引起肺泡通氣增加的疾病如肺炎 間質(zhì)肺病 感染性發(fā)熱等同時(shí)出現(xiàn)排酸減少或產(chǎn)酸增加血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)PaCO2降低 AB SB BB下降 BE負(fù)值增大 血?dú)夥治?23 混合性酸堿失調(diào) 呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 臨床不常見 預(yù)后差 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)PH增高 BE負(fù)值增大 血?dú)夥治?24 混合性酸堿失調(diào) 三重酸堿失衡 呼酸合并代酸代堿PaCO2升高 AB SB BB增加 BE正值增大 AG升高 血Cl 降低 呼堿合并代酸代堿PaCO2下降 AB SB BB增加 AG升高 血?dú)夥治?25 二 酸堿平衡失調(diào)的判斷 酸堿平衡診斷卡根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷 血?dú)夥治?26 一 看PH 酸血癥或堿血癥 酸或堿中毒 pH正?？赡艽_實(shí)正常或代償性改變pH 7 45為堿血癥 即失代償性堿中毒pH 7 35為酸血癥 即失代償性酸中毒 血?dú)夥治?27 pH值能解決是否存在酸 堿血癥 但1 不能發(fā)現(xiàn)是否存在 pH正常時(shí) 代償性酸堿平衡失調(diào) 2 不能區(qū)別是 pH異常時(shí) 呼吸性或是代謝性酸 堿平衡失調(diào) 例1 pH值正常有3種情況 HCO3 和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi) HCO3 H2CO3 HCO3 H2CO3 雖然PH值正常 但單看pH值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào) 例2 pH 可能是HCO3 H2CO3 引起 單看pH值無法區(qū)別這兩種情況 血?dú)夥治?28 二 看原發(fā)因素 呼吸性或代謝性 原發(fā)性HCO3 增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征代堿 低鉀低氯 代酸 1 產(chǎn)酸多 乳酸 酮體 2 獲酸多 阿司匹林 3 排酸障礙 腎臟病 4 失堿 腹瀉等導(dǎo)致酸中毒 原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征 血?dú)夥治?29 原發(fā)因素的判定 由病史中尋找 重要依據(jù) 由血?dú)庵笜?biāo)判斷 輔助依據(jù)例1 HCO3 H2CO3 pH值正常 若病史中有上述4種原發(fā)性獲酸情況 則HCO3 為原發(fā)性變化 而H2CO3 為繼發(fā)性或代償性改變 即診斷為代償性代謝性酸中毒 如病史中有原發(fā)性H2CO3 變化 HCO3 則為繼發(fā)性或代償性改變 即診斷為代償性呼吸性堿中毒 例2 pH7 32 HCO3 18mmol L H2CO335mmHg pH酸血癥 HCO3 偏酸 H2CO3偏堿 可能為代酸 僅適合于單純性酸堿平衡紊亂 血?dú)夥治?30 三 看 繼發(fā)性變化 是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂 在單純性酸堿紊亂時(shí) HCO3 H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后 另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng) 而在混合性酸堿紊亂時(shí) HCO3 H2CO3分?jǐn)?shù)中都可能是原發(fā)的變化 為討論方便 確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后 另一個(gè)變量也稱為 繼發(fā)性變化 血?dú)夥治?31 在酸堿紊亂時(shí) 機(jī)體代償調(diào)節(jié) 繼發(fā)性變化 是有一定規(guī)律的 代償規(guī)律包括 1 方向2 時(shí)間3 代償預(yù)計(jì)值4 代償極限 血?dú)夥治?32 1 代償方向 應(yīng)同原發(fā)性改變相一致 確保pH值在正常范圍 HCO3 原發(fā)性 如 H2CO3 繼發(fā)性 HCO3 原發(fā)性 又如 則為混合性代堿合并呼堿H2CO3 原發(fā)性 血?dú)夥治?33 2 代償時(shí)間 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需12 24h 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償 急性者需數(shù)分鐘 慢性者需3 5天 血?dú)夥治?34 4 代償極限 肺 呼吸性 或腎 代謝性 代償是有一定極限的 這一極限稱為代償極限 3 代償預(yù)計(jì)值 經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算 繼發(fā)性變化 在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂 否則為混合性酸堿平衡失調(diào) 血?dú)夥治?35 例1 敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為 pH7 32 PaO280mmHg PaCO220mmHg HCO3 10mmol L 1看pH 酸血癥2看原發(fā)因素 病史3看繼發(fā)因素 選擇代償計(jì)算公式預(yù)計(jì)PaCO2 HCO3 1 5 8 2 23 2實(shí)測PaCO2 預(yù)計(jì)PaCO2診斷 代酸合并呼堿 血?dú)夥治?36 例2 肺心病合并心衰者 其血?dú)鉃?pH7 52 PaCO258 3mmHg HCO3 46mmol L 慢性 HCO3 PaCO2 0 4 3 58 3 40 0 4 3 7 3 3預(yù)計(jì)HCO3 24 HCO3 24 7 3 3 31 3 3預(yù)計(jì)HCO3 45mmol L極限 血?dú)夥治?37 陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物 它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念 Na uC HCO3 Cl uANa HCO3 Cl uA uC AGuA unmeasuredanion 包括 乳酸 酮體 SO42 HpO42 白蛋白u(yù)C unmeasuredcation 包括 K Ca2 Mg2 AG的正常值12 4mmol L AG 16可能有代酸 AG 30mmol L肯定有代酸 四 看AG 二 三重性酸堿紊亂 血?dú)夥治?38 潛在HCO3 AG 實(shí)測HCO3 當(dāng)潛在HCO3 預(yù)計(jì)HCO3 示有代堿存在 AG在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用例1 某慢性肺心病合并腹瀉患者 血?dú)怆娊赓|(zhì)為 pH7 12 PaCO284 6mmHg HCO3 26 6mmol L Na 137mmol L Cl 85mmol L AG 137 26 6 85 25 4 正常16代酸預(yù)計(jì)HCO3 24 84 6 40 0 4 3 44 84 38 84 實(shí)測值26 6代酸潛在HCO3 AG 26 6 36 預(yù)計(jì)HCO3 無代堿診斷 慢性呼酸并代酸 血?dú)夥治?39 AG在三重酸堿失調(diào)中應(yīng)用 判斷步驟 確定呼酸 呼堿 計(jì)算AG定代酸 計(jì)算潛在HCO3 預(yù)計(jì)值HCO3 定代堿 例1 呼酸型 呼酸 代酸和并代堿 某肺心病 呼吸衰竭合并肺性腦病者 用利尿劑和激素等治療 血?dú)怆娊赓|(zhì)為 pH7 43 PaCO261mmHg HCO3 38mm