創(chuàng)傷性休克的急救護理

失血性休克的護理 休克有五個分類 而失血性休克只是其五種分類中其中一種 要掌握失血性休克 首選我們要知道以下問題 1 什么是休克呢 什么是失血性休克呢 2 我們該怎么辨別病人是否出現了休克 3 病人出現失血性休克時 我們該怎么做 該怎么護理呢 休克 一 休克 是機體受到強烈的致病因素侵襲后 導致有效循環(huán)血量銳減 組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙 代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群 是嚴重的全身性應激反應 二 失血性休克 是由于急性大量出血所引起的休克 它是低血容量性休克的其中一種 休克的概念 一 低血容量性休克 二 感染性休克 三 心源性休克 四 神經源性休克 五 過敏性休克 休克的分類 常因大量出血或體液積聚在組織間隙導致有效循環(huán)量降低所致 其包括創(chuàng)傷性和失血性休克 失血性休克如大血管破裂或臟器 肝 脾 腎 破裂出血 失血性休克的護理 迅速補充血容量 積極處理原發(fā)病以控制出血 一 補充血容量可先經靜脈在45min內快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000 2000ml 觀察血壓回升情況 再根據血壓 脈率 中心靜脈壓計血細胞比容等監(jiān)測指標情況 決定是否補充新鮮血或濃縮紅細胞 失血性休克的處理原則 二 止血在補充血容量的同時 對有活動性出血的病人 應迅速控制出血 可先采用非手術止血方法 如止血帶 三腔雙囊管壓迫 纖維內鏡止血等 若出血迅速 量大 難以用非手術方法止血 應積極作手術準備 及早實施手術止血 失血性休克的處理原則 病人能維持體液平衡 生命體征平穩(wěn) 能維持正常的心排血量 組織灌注量得到改善 呼吸道通暢 氣體交換正常 增強免疫力 預防感染發(fā)生 無感染表現未發(fā)生意外損失 失血性休克的護理目標 失血性休克的護理措施 一 補充血容量 恢復有效循環(huán)血量1 專人護理休克病人病情嚴重 應置于重危病室 并設專人護理 2 建立靜脈通路迅速建立1 2條靜脈輸液通道 3 合理補液休克病人一般先快速輸入晶體液 如生理鹽水 平衡鹽溶液 葡糖糖溶液 以增加回心血量和心搏出量 后輸膠體液 如全血 血漿 白蛋白等 以減少晶體液滲入血管外第三間隙 失血性休克的護理措施 4 記錄出入量輸液時 尤其在搶救過程中 應有專人準確記錄輸入液體的種類 數量 時間 速度等 并詳細記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據 5 嚴密觀察病情變化每15 30min測T P R BP一次 觀察意識表情 面唇色澤 皮膚肢端溫度 瞳孔及尿量 若病人從煩躁轉為平靜 淡漠遲鈍轉為對答自如 唇色紅 肢體轉暖 尿量 30ml h 提示休克好轉 失血性休克的護理措施 二 改善組織灌注1 休克體位 將病人頭和軀干抬高20 30 下肢抬高15 20 可防止膈肌及腹腔器官上移 影響心肺功能 并可增加回心血量及改善腦血流 2 血管活性藥物的應用 為提升血壓 改善微循環(huán) 應用血管活性藥物 應用過程中應監(jiān)測血壓的變化 及時調整輸液速度 預防血壓驟降引起不良后果 失血性休克的護理措施 若注射部位出現紅腫 疼痛 應立即更換滴藥部位 患處用0 25 普魯卡因封閉 以免發(fā)生皮下組織壞死 血壓平穩(wěn)后 逐漸降低藥物濃度 減慢速度后撤除 以防突然停藥引起不良反應 常見的血管活性藥物 血管收縮劑 多巴胺 去甲腎上腺素和間羥胺等 血管擴張劑 酚妥拉明 酚芐明 阿托品 三莨菪堿等 強心藥物 多巴胺 多巴酚丁胺 西地蘭等 失血性休克的護理措施 三 增強心肌功能 對于有心功能不全的病人 應遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物 如靜脈注射毛花苷 一般將毛花苷C0 2 0 4mg加入25 葡糖糖溶液20ml內緩慢靜脈推注 有效時 可再給維持量 用藥過程中 注意觀察心律變化及藥物的副作用 失血性休克的護理措施 四 保持呼吸道通暢1 遵醫(yī)囑給予吸氧 鼻導管給氧時用40 50 氧濃度 6 8L min的流量 以提高肺靜脈血氧濃度 嚴重呼吸困難者 可行氣管插管或氣管切開 并盡早使用呼吸機輔助呼吸 2 昏迷病人 頭偏向一側 或置入通氣管 以免舌后墜 有氣道分泌物時及時清除 失血性休克的護理措施 五 預防感染1 嚴格執(zhí)行無菌技術操作流程 2 遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素 3 協助病人咳嗽 咳痰 痰液及分泌物堵塞呼吸道時 及時予以清除 4 保持床單清潔 平整 干燥 病情許可時 每2h翻身 拍背1次 按摩受壓部位皮膚 以預防皮膚壓瘡 失血性休克的護理措施 六 調節(jié)體溫1 密切觀察體溫變化 2 保暖 休克時體溫降低 一般室內溫度保持20 左右為宜 但切忌應用熱水袋 電熱毯等進行體表加溫 以防燙傷及皮膚血管擴張 此外 加熱可增加局部組織耗氧量 加重缺氧 不利于休克的糾正 3 庫存血的復溫 若為補充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫存血 易使病人體溫降低 因此 輸血前應注意將庫存血復溫后再輸入 失血性休克的護理措施 七 預防意外損傷 對于煩躁或神志不清的病人 應加床旁護欄以防墜床 輸液肢體宜用夾板固定 必要時 四肢以約束帶固定于床旁 徹底清除口腔 呼吸道內的血塊 分泌物等 保持呼吸道通暢 口腔內放置口咽通氣管 為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克 吸入氧濃度需達40 50 流量4L min 6L min 嚴重呼吸困難 呼吸衰竭者立即行氣管內插管或用人工呼吸相輔助呼吸 呼吸支持 急救護理 1 盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵 應分秒必爭 迅速建立2條 3條靜脈通道 使用16G 18G靜脈留置針選擇健側上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液 創(chuàng)傷性休克搶救時 輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈 腹部及其以下的損傷 應選用上肢或頸部靜脈 胸部以上的損傷宜選下肢靜脈 否則 可能造成廢用性輸血 輸血未發(fā)揮作用即被排出 影響復蘇效果 迅速擴充血容量 急救護理 2 嚴重休克者宜早期請醫(yī)生中心靜脈穿刺置管術 既可滿足快速輸液輸血的需要 又可測量中心靜脈壓 指導輸液的量和速度 擴容做到早 快 足 液體首選平衡液 后輸入全血或代血漿 二者量比2 1 3 1 早期輸液速度可達2000ml h 3000ml h 以維持有效循環(huán) 最好在CVP監(jiān)測下進行 可有效防止急性肺水腫 迅速擴充血容量 急救護理 備血 急救護理 護士在靜脈穿刺成功后 應立即常規(guī)采集血液標本 便于及時做交叉配血試驗及一系列化驗檢查 糾正酸中毒 由于組織缺氧 體內的乳酸 丙酮酸蓄積 休克常伴有不同程度酸中毒 視病情而定 選擇補給堿性溶液5 碳酸氫鈉或11 2 的乳酸鈉 急救護理 改善心功能 由于大量出血 導致心臟排血量減少 動脈壓下降 脈搏快而弱 心率加快 心音無力 可適當應用洋地黃制劑如西地蘭等 增加心肌收縮力 急救護理 去除休克病因 如內臟出血 消化道出血不止者 休克癥狀稍有緩解 應及早手術治療 重癥患者應采取邊抗休克邊手術止血 急救護理 嚴密觀察病情變化 血壓變化是診斷和治療休克的重要指標 尤其是脈壓差變化意義更大 在搶救過程中 每隔15min 30min測量血壓1次 并進行記錄 直至血壓穩(wěn)定后 減少測量次數 密切觀察生命體征變化 嚴密觀察病情變化 注意脈搏的快慢 強弱 以對休克的轉歸做出判斷 呼吸變化 大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加 因此進行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進行了有效的對癥處理 密切觀察生命體征變化 嚴密觀察病情變化 對于休克病員除嚴密監(jiān)測生命體征外 還隨時觀察意識表情 意識表情?？煞从衬X組織血液灌流情況 意識和表情的觀察 急救護理 嚴密觀察病情變化 準確記錄每小時的尿量 顏色及比重 尿量是腎臟灌注狀況的反應 也是判定休克極為重要的指標 休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量 假如患者每小時尿量在30ml以上說明血容量已基本補充 休克緩解可適當減慢輸液速度 pH值在7 8之間 以防止血紅蛋白形成管型 阻塞腎小管 測量尿比重是為了觀察腎功能的變化 正常尿比重為1 003 1 030 若在較長時間內比重偏低則提示腎功能障礙 尿量的觀察 急救護理 嚴密觀察病情變化 1 低體溫是嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一 對體溫不升者常規(guī)復溫法多為低溫電熱毯復溫 空氣調溫等 多功能生命監(jiān)測儀體溫監(jiān)測發(fā)現 在休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的 因體表加溫可使皮膚血管擴張 增加體表血管床容量 影響機體代償性調節(jié)作用 使重要器官的血供減少 不利于抗休克治療 且易導致燙傷 體溫 急救護理 嚴密觀察病情變化 2 臨床實踐證實短時間內輸入大量低溫液體 影響體溫 血壓回升 因此要輸入與正常體溫相同溫度液體 即35 42 體溫 急救護理 嚴密觀察病情變化 血壓變化是診斷和治療休克的重要指標 尤其是脈壓差變化意義更大 在搶救過程中 每隔15min 30min測量血壓1次 并進行記錄 直至血壓穩(wěn)定后 減少測量次數 注意脈搏的快慢 強弱 以對休克的轉歸做出判斷 呼吸變化 大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加 因此進行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進行了有效的對癥處理 全面動態(tài)觀察 急救護理 消除引起休克的因素 急診醫(yī)生應迅速制止外出血 首先迅速控制活動性出血 對于小動脈 靜脈出血 可用小血管鉗或絲線結扎 如有較大創(chuàng)傷面出血時 可用無菌紗布加壓包扎 并抬高患肢 深部較大動脈 靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點 四肢的血管出血可用止血帶暫時止血 并注重準確記錄上止血時間 每間隔1h開放止血帶5min以防肢體壞死 夾閉時間 上肢不得超過1 5h 下肢不超過2h 有條件時進行清創(chuàng)術和止血 對于胸腹腔內大出血 應在積極抗休克的同時立即進行手術探查止血 控制出血 急救護理 消除引起休克的因素 例如開放性骨折合并傷出血的患肢 處理 原則上應迅速進行傷口清創(chuàng) 骨折部位應妥善固定 制動 若為四肢長管骨干骨折應用夾板固定并制動患肢 若為多根多處肋骨骨折應給予寬膠布或多頭帶固定胸壁 若為頸椎骨折應用頸托固定制動等 劇烈疼痛可反射性引起血管擴張 血壓下降 加重休克 劇烈疼痛時給予適當肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥 處理原則 急救護理 藥物治療 休克時 由于組織缺血 缺氧 體內酸性代謝產物蓄積 發(fā)生了不同程度的酸中毒 根據實驗分析報告給予堿性藥物 如5 碳酸氫鈉等 糾正酸中毒 急救護理 藥物治療 患者在充分補充血容量 糾正酸中毒的基礎上應用了血管活性藥物如間羥胺 多巴胺 以解除微動脈和微靜脈痙攣 改善微循環(huán)和重要器官血液供應 隨時觀察血壓 一般將血壓維持在12 0kPa 8 0kPa時停用 應用血管活性藥物 急救護理 觀察尿量 尿量的變化常反應腎灌流的情況 尿量減少一半是休克的早期表現之一 休克患者需留置尿管 當尿量少于20ml h 提示腎血流灌注不足 休克好轉時尿量可恢復 如每小時尿量達30ml以上 表示循環(huán)狀態(tài)良好 注意觀察微循環(huán)的改變 患者出現面色蒼白 皮膚濕冷 出冷汗 脈壓進一步縮小 是休克加