血液透析的血管通路PPT課件

.,1,血液透析的血管通路,河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科孫利軍,.,2,“人工腎”-替代腎臟,血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。,.,3,排泄對(duì)肌體有害的代謝產(chǎn)物,維持水代謝平衡,維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡,協(xié)助維持血壓,產(chǎn)生促紅素,影響Ca在骨胳上的沉積,維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡,血液透析可替代腎臟的部分功能,.,4,血管通路,腎功能衰竭的病人在進(jìn)行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱血液通路。通過(guò)血管通路，經(jīng)過(guò)透析機(jī)和透析器的處理，將體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)及毒素清除出去，將接近正常成分的血液通過(guò)這條通路送回體內(nèi)。,.,5,血管通路,隨著醫(yī)療條件和醫(yī)保制度的改善，血液透析患者數(shù)逐漸增加，患者的生存期不斷延長(zhǎng)，許多單位10年以上的血液透析患者數(shù)已經(jīng)達(dá)到50%以上，而且糖尿病發(fā)病率不斷增加，使得血液透析患者的血管通路問(wèn)題成為長(zhǎng)期血液透析的最主要問(wèn)題之一。,血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn),血流量充分：透析血流量200300ml/min，自然流量500800ml/min,安全：術(shù)中及術(shù)后安全，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低,迅速：尤其指臨時(shí)性血液通路,不浪費(fèi)血管：動(dòng)靜脈外瘺被淘汰，減少動(dòng)靜脈直接穿刺及鎖骨下靜脈插管,1.,2.,3.,4.,血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)期通暢率高:尤指永久性血液通路,盡量不影響病人活動(dòng),皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位,5.,6.,7.,前言,血液凈化通路的分類,臨時(shí)性血管通路,長(zhǎng)期性血管通路,1,2,3,血液凈化通路的分類1,臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）,長(zhǎng)久性血管通路（慢性血管通路）,腹膜透析通路,1.,2.,3.,.,10,中心靜脈置管部位,.,11,橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺示意圖,.,12,腹膜透析示意圖,血液凈化通路的分類2,臨時(shí)性血管通路,動(dòng)靜脈直接穿刺,中心靜脈留置導(dǎo)管,動(dòng)靜脈外瘺,股靜脈,足背動(dòng)脈,撓動(dòng)脈,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈,血液凈化通路的分類3,長(zhǎng)久性血管通路,自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,血管移植,長(zhǎng)久性中心靜脈留置導(dǎo)管,生物性,非生物性,自體大隱V,臍V,尸體動(dòng)脈,PTFE血管(聚四氟乙烯）,.,15,前言,血液凈化通路的分類,臨時(shí)性血管通路,長(zhǎng)期性血管通路,1,2,3,動(dòng)靜脈直接穿刺,缺點(diǎn),1.血腫2.血流量不足3.血管破壞4.疼痛,優(yōu)點(diǎn),1.迅速2.簡(jiǎn)單,1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血鉀,適應(yīng)癥,長(zhǎng)期通路病人舒適,易于插入良好的血流條件扭結(jié)感染,股靜脈（緊急通路）,鎖骨下靜脈,頸靜脈,易于插入狹窄扭結(jié),中心靜脈置管,臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥,有透析指證的急性腎損傷,急性藥物或毒物中毒需透析治療,有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重,內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者,1.,2.,3.,4.,內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡,腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析,其他原因需臨時(shí)血液凈化治療,5.,6.,7.,臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥,穿刺針,導(dǎo)絲,雙腔管,擴(kuò)皮器,器材及藥物,優(yōu)點(diǎn),血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少,頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血,頸部易于清潔，不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持,并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理,優(yōu)點(diǎn),穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高,不夠美觀、影響頭部活動(dòng),并發(fā)癥少且容易處理,經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管,導(dǎo)管易折，且不易固定,易誤穿入股動(dòng)脈,鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短,并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理,優(yōu)點(diǎn),操作簡(jiǎn)單、安全,適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的病人,肢體活動(dòng)相對(duì)受限,缺點(diǎn),經(jīng)皮股靜脈置管,經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管,并發(fā)癥嚴(yán)重,穿刺技術(shù)難度較高,并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理,優(yōu)點(diǎn),不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持,活動(dòng)不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好,缺點(diǎn),血流量較高,.,24,前言,血液凈化通路的分類,臨時(shí)性血管通路,長(zhǎng)期性血管通路,1,2,3,中心靜脈長(zhǎng)期置管適應(yīng)癥,肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析的患者,擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長(zhǎng)時(shí)間成熟（6周）的患者,心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者,部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過(guò)渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路,1.,2.,3.,4.,心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者,5.,禁忌癥,置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤,患者不能配合，不能平臥,患者有嚴(yán)重出血傾向,患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如,1.,2.,3.,4.,預(yù)定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史,5.,擬行腎移植手術(shù)患者，禁在術(shù)側(cè)股靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管,6.,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動(dòng)靜脈直接吻合，沒(méi)有皮膚外露部分，減少了感染機(jī)會(huì)，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時(shí)間最長(zhǎng)的血管通路,.,28,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要求,3、足夠長(zhǎng)度，以便于行雙針穿刺,2、血管口徑足夠大，以便穿刺,4、感染和血栓等并發(fā)癥少,1、血流量200ml/min,5、有盡可能長(zhǎng)的使用壽命,6、局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速,內(nèi)瘺通路的建立時(shí)機(jī),非糖尿病患者Ccr6mg/dl,糖尿病患者Ccr4mg/dl,預(yù)計(jì)1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者,新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好34個(gè)月后再開(kāi)始使用,1.,2.,3.,4.,不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始血液透析前36周置入,5.,適應(yīng)癥,慢性腎衰竭需長(zhǎng)期行血液透析治療的患者,糖尿病腎病患者少尿或無(wú)尿，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者,頑固性心衰，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者,腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者,1.,2.,3.,4.,腎移植失功，需行血液透析治療者,5.,禁忌癥,Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的交通支閉塞，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后手掌動(dòng)脈弓缺血，此時(shí)用橈動(dòng)脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌,術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷,患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向,有心衰、心律失常等基礎(chǔ)心臟病，對(duì)內(nèi)瘺短路導(dǎo)致的心臟輸出量增加難以耐受的患者,1.,2.,3.,4.,意識(shí)障礙不能配合手術(shù)者,5.,.,33,患者入院后認(rèn)真做好入院宣教及評(píng)估，同時(shí)做好動(dòng)靜脈瘺的相關(guān)知識(shí)宣教，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備,保持造瘺側(cè)肢體皮膚的完整清潔，術(shù)前2周內(nèi)停止對(duì)要行造瘺手術(shù)的肢體測(cè)量血壓及血管穿刺，以保護(hù)血管。另外，要避免外傷，以利于手術(shù)成功。,慢性腎衰竭病人病程長(zhǎng)，一般都受盡疾病折磨，情緒悲觀、消極，加之對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)存在恐懼、緊張，因此做好心理護(hù)理非常重要。必要時(shí)可請(qǐng)已進(jìn)行血液透析病人進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，以消除病人不必要的緊張情緒，取得其合作。,血管選擇標(biāo)準(zhǔn),靜脈,靜脈沒(méi)有狹窄或阻塞，深靜脈通暢,用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈3mm,靜脈直徑2.5mm,同側(cè)中心靜脈沒(méi)有狹窄或阻塞,動(dòng)脈,掌動(dòng)脈弓血流通暢,動(dòng)脈直徑2.0mm,雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓差2.66kpa,.,35,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理,1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過(guò)熱或過(guò)冷的環(huán)境，衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。4、注意觀察手術(shù)部位有無(wú)出血等異常。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。6、每天檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測(cè)血管震顫、血管雜音，有異常及時(shí)處理。7、術(shù)后約1014天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開(kāi)始試用。,.,36,內(nèi)瘺血管的早期干預(yù),避免各種縮血管因素的刺激寒冷：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。出汗：避免脫水過(guò)多、低血糖等。低血壓：提高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整降壓藥。疼痛：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。壓迫：衣服寬松，睡姿正確。,.,37,術(shù)后2小時(shí)：傷口無(wú)滲血、無(wú)感染，輕抬前臂做上舉運(yùn)動(dòng)50次，每2小時(shí)重復(fù)一次。術(shù)后24小時(shí)：前臂與上臂呈60度上下輕擺動(dòng)，做輕微運(yùn)動(dòng)100次，每2小時(shí)重復(fù)一次術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動(dòng)，做握拳運(yùn)動(dòng)200次，每4小時(shí)重復(fù)一次，必要時(shí)間斷阻斷血管，促進(jìn)“瘺”的成熟。,“健瘺操”培訓(xùn)方法,.,38,成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺(jué)有血液流動(dòng)的震顫，也即稱為“貓顫”。動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽(tīng)到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。,.,39,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因,健康因素：由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過(guò)高等諸多因素均可直接造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。,.,40,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)：*血容量不足，低血壓導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞*穿刺后長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷*過(guò)早使用,.,41,內(nèi)瘺的并發(fā)癥,1，穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[2，抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞3，出血4，感染5，假性動(dòng)脈瘤,.,42,發(fā)生血腫的處理方法,常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時(shí)后濕熱敷。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。,.,43,發(fā)生血栓的表現(xiàn),聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺(jué)不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺(jué)：造瘺處血管疼痛此時(shí)應(yīng)立即就診，及早溶栓。,.,44,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。,.,45,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)方法,看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無(wú)腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處可聽(tīng)到清楚動(dòng)脈血流沖擊音摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺(jué)有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有振顫，或皮下水腫的程度。,.,46,請(qǐng)您堅(jiān)持做,堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，透析前確保手臂清潔堅(jiān)持每日觸摸內(nèi)瘺或移植血管有無(wú)搏動(dòng)、震顫，傾聽(tīng)瘺管雜音堅(jiān)持遵醫(yī)囑，進(jìn)行合理的飲食和水分控制，并進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑，定時(shí)服藥，維持良好的血壓。堅(jiān)持透析針頭拔出后輕壓穿刺部