急性有機磷中毒的臨床治療指南ppt課件

.,急性有機磷中毒的臨床治療指南,中南大學湘雅醫(yī)院2014-02-25,.,急性有機磷中毒講座大綱,一、急性有機磷中毒概論二、急性有機磷規(guī)范治療三、阿托品化與中毒四、急性有機磷治療注意事項五、急性有機磷最新進展,.,有機磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀,有機磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各種中毒之首。急性有機磷農(nóng)藥中毒占各種農(nóng)藥中毒的80%以上。在中毒死亡者中因有機磷農(nóng)藥中毒者占83.6%。有機磷殺蟲藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。每年有57萬人中毒，全世界每年約AOPP200-300萬。各地由于對有機磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。不少AOPP患者到達醫(yī)院已失去搶救機會，基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院少見，基層醫(yī)院多見但缺乏技術(shù)。因此如何提高搶救成功率，是每位醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大艱巨任務(wù)。,.,一、急性有機磷中毒概論急性有機磷農(nóng)藥中毒Acuteorganophosphorousinsecticidepoisoning(AOPP),中毒機制臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷診斷分級,.,有機磷殺蟲藥分類,有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：劇毒類油性液體。如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605),氧化樂果。高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏（揮發(fā)性液體）中度毒類樂果、敵百蟲（固體）、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷,.,急性中毒的常見方式,自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當或防護不周使農(nóng)藥經(jīng)呼吸道和皮膚進入。急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在廣大基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較常見.毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出,.,.,有機磷農(nóng)藥中毒機制,正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運動神經(jīng)興奮的化學遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶,磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。,.,神經(jīng)節(jié)阻斷及調(diào)節(jié)作用抑制應(yīng)激,自主（植物）神經(jīng)系統(tǒng),運動神經(jīng)系統(tǒng),腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng),交感神經(jīng),副交感神經(jīng),N1,乙酰膽堿,乙酰膽堿,乙酰膽堿,N1,腎上腺髓質(zhì)N1,釋放兒茶酚胺類：腎上腺素及去甲腎上腺素入血,腎上腺素去甲腎上腺素,腎上腺素能受體,乙酰膽堿,膽堿能受體,M2,乙酰膽堿,N2,保留M2+阻斷N1,M2,M2,.,膽堿能受體（ChR）分為毒蕈堿型膽堿能受體（M-ChR）和煙堿型膽堿能受體（N-ChR），M-ChR又分為M1、M2、M3亞型，N-ChR分為N1（神經(jīng)元型）、N2（肌肉型）兩種亞型。膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布-受體亞型分布-M1腦、腺體、胃粘膜M2心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜M3腺體、平滑肌、腦N1神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)N2運動終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸前后膜-,.,有機磷農(nóng)藥中毒機制,有機磷進入人體內(nèi)，迅速與膽堿脂酶相結(jié)合，形成穩(wěn)定的磷酰化膽堿脂酶，從而失去水解ACh的作用，造成ACh在體內(nèi)堆積,使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴重患者可因呼吸衰竭而死亡。,.,有機磷農(nóng)藥中毒機制,有機磷農(nóng)藥進入人體后，隨血液迅速分布至全身各組織器官，并與組織蛋白牢固結(jié)合,在體內(nèi)的有機磷能迅速分解破壞，其代謝產(chǎn)物主要由腎臟排出，少量經(jīng)腸道排出體外，絕大多數(shù)24h排出。有機磷在體內(nèi)主要有氧化和分解兩種形式，氧化代謝毒性增強，分解代謝產(chǎn)物比原來的毒性降低或失去毒性。在體內(nèi)這兩個代謝過程是同時進行的。,.,有機磷農(nóng)藥中毒機制,膽堿能神經(jīng)包括：全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)）毒蕈堿膽堿能受體M1腦、腺體、胃粘膜M2心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜M3腺體、平滑肌、腦毒蕈堿樣癥狀全部交感和副交感節(jié)前纖維：神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)上的受體煙堿1膽堿能受體N1（神經(jīng)元型）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀運動神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體N2（肌肉型）煙堿樣癥狀,.,有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn),1.潛伏期：與有機磷的品種、劑量、侵入途徑和機體的健康狀況有關(guān)。2.毒蕈堿樣癥狀：主要為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。3.煙堿樣癥狀：運動神經(jīng)過度興奮所致。4.中樞神經(jīng)：頭昏、頭痛、乏力、精神恍惚、驚厥、直至不同程度的昏迷。5.呼吸系統(tǒng)：急性有機磷中毒對呼吸系統(tǒng)的損害常是最嚴重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。6.循環(huán)系統(tǒng)：可引起中毒性心肌病變，各種形式的心律失常。,.,有機磷殺蟲藥并發(fā)癥,主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停,.,急性中毒程度分級,輕：膽堿酯酶活力70%50%，只有毒蕈堿樣癥狀。中：膽堿酯酶活力50%30%，出現(xiàn)煙堿樣癥狀。重：膽堿酯酶活力24h仍要洗胃，越早越徹底越好。不明有機磷類型者，一般以清水洗胃。,.,診斷一經(jīng)確立，馬上給予抗毒藥,立即給予手頭上所能有的抗毒藥肌注，例如：對重度AOPP者立即肌注(復(fù)方)解磷注射液3支、氯解磷定(500mg支)3支。如無條件救治，要馬上送往有條件救治的醫(yī)院。,.,維持呼吸、循環(huán)等生命指標,無論是在現(xiàn)場，還是在送往醫(yī)院的途中，如發(fā)現(xiàn)呼吸停止，乃至心跳驟停，要立即給氧和徒手擠壓式人工呼吸或胸外按壓，直到入院。半途中不得放棄徒手搶救、同時要給予適當?shù)暮粑?、循環(huán)興奮劑。如病情不好，可以與首量間隔0.5小時以上，重復(fù)1/2首量的抗毒劑。,.,入院后救治,.,院前情況要有簡單記錄,病情變化，搶救措施和毒物種類與劑量。,.,有機磷殺蟲藥中毒實驗室檢查,全血膽堿酯酶活力測定特異性實驗指標，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定,特殊的毒物檢測：是利用氣象色譜儀在高溫下不同農(nóng)藥色譜出現(xiàn)時間的不同而區(qū)分。,.,一般處理,1中斷接觸皮膚污染者，脫去衣物，立即用2碳酸氫鈉溶液(敵百蟲中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。2催吐患者神志清楚且能合作時，飲溫水300500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時不應(yīng)催吐。3洗胃口服中毒要徹底洗胃，洗胃應(yīng)盡早進行，最好在中毒后6h內(nèi)，口服中毒患者，無論中毒時間長短、病情輕重，均應(yīng)徹底洗胃。對昏迷病人洗胃前應(yīng)先插人氣管插管，防止誤吸。必要時(胃管插入困難、口服量超過500ml等)應(yīng)緊急剖腹造口洗胃1。洗胃開始12小時一次，以后34小時一次，重者用35天，至引流液無味。4導瀉AOPP患者導瀉效果多不理想，目前主張胃管注入硫酸鈉2040g，或注入20甘露醇250ml，觀察30min，如無導瀉作用，則再追加生理鹽水500ml，未便瀉者46h后重復(fù)一次至便瀉出現(xiàn)，導瀉不能奏效時，可用0.10.2肥皂水5001000ml高位灌腸。,.,診斷,有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實驗室檢查結(jié)果。,.,診斷,病史：明確服毒史，或皮膚接觸史，或全身有強烈的特殊氣味；典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。判斷是否有有機磷毒物中毒膽堿能危象的表現(xiàn)：M-樣癥狀：食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,流涎,多汗,視物模糊,瞳孔縮小,呼吸道分泌物增加,支氣管痙攣,呼吸困難,肺水腫，咯血性泡沫痰N-樣癥狀：早期肌束顫動,肌力減退,晚期肌痙攣,呼吸肌麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭痛,頭暈,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,煩躁,意識模糊,語言不清,譫妄,抽搐,昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止陽性的實驗室檢查結(jié)果：膽堿酯酶活性測定，幫助中毒程度分級,.,鑒別診斷,氨基甲酸酯類、擬除蟲、菊酯類、有機氮類殺蟲藥中毒急性滅鼠劑百草枯中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急性酒精中毒工業(yè)毒物中毒麻醉性鎮(zhèn)痛藥氣體中毒：氯氣、一氧化碳,.,鑒定或重新鑒定是否為有機磷農(nóng)藥中毒及程度,對未經(jīng)院前急救患者，進行首次診斷和鑒別診斷。如，仔細詢問患者或通過向家屬詢問病史，患者有無接觸或自服農(nóng)藥的情況，仔細查體有無AOPP的重要臨床表現(xiàn)（大蒜味、瞳孔縮小等）。應(yīng)注意與中暑、其他農(nóng)藥中毒等疾病相鑒別。對已經(jīng)院前急救者，要了解中毒史、初始癥狀體征、中毒程度、抗毒藥及鎮(zhèn)靜藥用藥史、病情有何改變、中毒程度有何改變等。,.,鑒定或重新鑒定是否為有機磷農(nóng)藥中毒及程度,綜合分析，確診并分度后，立即進行相應(yīng)的首次或重復(fù)用藥。急性中毒程度分級：輕度中毒：以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力7050。頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、胸悶、視力模糊、無力等。瞳孔可能縮?。恢卸戎卸荆篗樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力5030。除上述中毒癥狀外，尚有肌束震顫、肌無力、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、大汗、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、神志清楚或模糊、血壓可能升高；重度中毒：除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30以下。除中度中毒癥狀外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：抽搐、神志不清、昏迷、瞳孔如針尖大小、肺水腫、全身肌束震顫、大小便失禁、極重度中毒：重度中毒伴有呼吸衰竭。,.,二、有機磷中毒的規(guī)范化治療,迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導瀉特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品對癥治療,膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用,.,三個階段,我院自60年代至今，搶救有機磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個階段：第一階段1992年前，以阿托品為主要藥物，強調(diào)阿托品化，亦有“寧可過量、不能不足”的說法，并自配2%阿托品注射液（每1ml含阿托品20mg），這足以說明我們當時的指導思想及阿托品的用量；第二階段是1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三階段是用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定。,.,清除毒物,中斷接觸催吐洗胃導瀉,.,中斷接觸,皮膚污染者，脫去衣物，立即用2碳酸氫鈉溶液(敵百蟲中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。,.,催吐,患者神志清楚且能合作時，飲溫水300500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時不應(yīng)催吐。適應(yīng)證：清醒、毒性不大、量不多。禁忌證：抽搐昏迷者；孕婦；年老體弱；肝硬化和潰瘍病近期出血、穿孔；嚴重心血管疾病、高血壓者。,.,及早洗胃,洗胃：對于經(jīng)口服中毒者，洗胃是去除胃中殘留毒物的必然措施，因急性有機磷農(nóng)藥中毒死亡者中有20%與洗胃不徹底有關(guān)，最好在中毒后6h內(nèi)，口服中毒患者，重癥呼吸停止及循環(huán)衰竭，只要心跳存在，先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再插洗胃管，同時循環(huán)支持。在插入氣管插管后，再插胃管，可能有一定困難，這時可放松插管氣囊，用喉鏡暴露咽部，用長鑷或組織鑷，將胃管送入食道，一般均可成功。無論中毒時間長短、病情輕重，有無并發(fā)癥，均應(yīng)徹底洗胃。對昏迷病人洗胃前應(yīng)先插人氣管插管，防止誤吸。對昏迷較深，呼吸情況不好者，暫不洗胃，呼吸情況一旦好轉(zhuǎn)，立即洗胃。,.,及早洗胃,必要時(胃管插入困難、口服量超過500ml等)應(yīng)緊急剖腹造口洗胃。洗胃開始12小時一次，以后34小時一次，重者用35天，至引流液無味。1.時間：越早越好，過去認為服藥6小時以上洗胃意義不大，但是臨床實踐證明，AOPP后胃腸排空及吸收能力明顯下降。2.反復(fù)：特別是服藥量大者，應(yīng)保留胃管1224小時，洗胃26次，每4小時洗胃1次，以減少毒物從胃粘膜排泄及毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又重新分泌入胃的再吸收，有文獻報道服藥11天后，尸檢胃腸仍有明顯藥物氣味。因此凡中毒患者，不論服藥后時間長短，均應(yīng)積極洗胃。,.,徹底洗胃,“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流的原則:在臨床中觀察到經(jīng)徹底洗胃幾小時后，仍可從胃液中聞到很濃的有機磷毒物的氣味；軍科院曾用狗做實驗，證實存在“腸肝循環(huán)”，被吸收的毒物可經(jīng)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道；經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收有人曾同時檢測血液與胃液的毒物濃度，證實即使血毒物濃度為0時,仍可從胃液中多次檢測到毒物，最長達118小時后仍可檢測到毒物，他們認為這可能與毒物殘留胃黏膜有關(guān)；一例72小時死亡，尸檢切開胃后，仍有很濃的DDV味，氣味充滿約30m2的解剖室。張樹基等亦曾遇到11天死亡病人，尸檢中發(fā)現(xiàn)腸腔溶液中仍有DDV味。,.,有機磷中毒的洗胃原則,原則：及早、徹底、反復(fù)洗胃、持續(xù)引流（負壓吸引），與“復(fù)能劑”同時應(yīng)用。首次足量每次注入300400ml為宜；總量約為2000030000ml；洗胃末，可在水中加3050g活性炭注入胃中。持續(xù)胃腸減壓：洗胃后保留胃管，接胃腸減壓器（對服毒量大者可保留胃管24小時）。一般輕度病人12次，重度病人45次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。反復(fù)少量洗胃：每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，連續(xù)24h或以上，可謂“胃透析”（2000-5000ml/1-2h2000ml/2-4h）停止洗胃標準：為膽堿脂酶50%,.,常用洗胃液,洗胃液,高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用,2%SB：敵百蟲禁用,清水,.,洗胃的注意問題,水溫：3038度，過涼可促進胃腸蠕動，過熱則可促進毒物在胃內(nèi)直接吸收。每次灌洗量：300500ml,過少不易和胃內(nèi)容物充分混合及抽出，過多則易致胃幽門括約肌開放，使胃內(nèi)容物排入腸腔，均可嚴重影響洗胃效果。,.,洗胃,時間問題：重癥呼吸停止及循環(huán)衰竭，只要心跳存在，先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再插洗胃管，同時循環(huán)支持序貫洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，連續(xù)24h或以上，可謂“胃透析”洗胃液溫度：應(yīng)接近體溫，30-37,.,洗胃,洗胃液：應(yīng)先抽胃內(nèi)物，再灌液清洗，一般選1%鹽水、2%碳酸氫鈉洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃體位：頭低足高位（傾斜8-15度），應(yīng)先左后右側(cè)體位，胃區(qū)輕按除胃皺壁毒物判斷洗胃效果：沖洗液中有無農(nóng)藥氣味為依據(jù)，至少2人以上判斷,.,注意事項,胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑洗胃中嚴密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時即應(yīng)靜注長托寧及肌注復(fù)能劑,.,洗胃,脫去污染的全部衣服(包括內(nèi)衣)，放在塑料拉圾袋中，待處理；用肥皂水進行全身清洗、換衣。凡經(jīng)消化道中毒者，一律給予徹底洗胃。,.,.,洗胃具體做法,首次洗胃量以2000030000ml為宜,通常的提法是洗到無味為止，“無味”不好掌握，宜使首次洗胃量過多，病人難以耐受，如用自來水洗胃，可致低體溫，故首次洗胃量應(yīng)有一個定量。給予溫開水400ml洗胃4次。以后可每24小時洗胃1次，每次5000ml。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓。一般輕度病人12次，重度病人45次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。對昏迷病人洗胃前應(yīng)先插入氣管插管，保護氣道，防止誤吸。在插入氣管插管后，再插胃管，可能有一定困難，這時可放松插管氣囊，用喉鏡暴露咽部，用長鑷或組織鑷，將胃管送入食道，一般均可成功。,.,食管的三個狹窄第一狹窄咽與食管交界處第二狹窄氣管杈水平第三狹窄食管通過膈食管裂孔處,.,自鼻腔插入胃內(nèi)的長度一般為胃管45-55cm左右,.,體位,洗胃中可按摩胃部和變換體位，以利多方位洗胃。,.,.,.,.,洗胃法,.,剖腹洗胃,對反復(fù)下胃管失敗、病情又危重者應(yīng)果斷采取剖腹洗胃（胃造瘺），剖腹洗胃最好在服毒后4小時內(nèi)進行。剖腹洗胃的指征：肺水腫、腦水腫致極度呼吸衰竭者；深昏迷及各種反射消失者，胃管插入有心跳驟停危險者；對胃出血或懷疑有胃穿孔患者以及胃管反復(fù)被食物殘渣堵塞，灌洗液抽不出，造成急性胃擴張，呼吸循環(huán)衰竭者；喉頭水腫，食道痙攣，插胃管困難者。,.,導瀉,AOPP患者導瀉效果多不理想，目前主張胃管注入硫酸鈉2040g，或注入20甘露醇250ml，觀察30min，如無導瀉作用，則再追加生理鹽水500ml，未便瀉者46h后重復(fù)一次至便瀉出現(xiàn)，導瀉不能奏效時，可用0.10.2肥皂水5001000ml高位灌腸。導瀉后46小時不排便者也可用溫鹽水500ml灌腸?？山o予大黃煎劑，也可用番瀉葉、大承氣湯導瀉，有報道認為大黃、番瀉葉、大承氣湯等中藥制劑的效果優(yōu)于硫酸鎂。,.,導瀉,徹底洗胃后再注入醫(yī)用炭，20%甘露醇250ml50%硫酸鎂60-100ml導瀉若無大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h內(nèi)大便13次/天。注意內(nèi)環(huán)境平衡早期進食（尤其含粗纖維），利大便排除洗胃完畢可用清水、NS或淡堿水反復(fù)清潔口腔,.,2藥物治療,.,抗毒治療,抗毒藥應(yīng)用原則：確診后，盡早、足量給予首量。救治時以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔，急救時兩種藥并用。其他：注意水、電解質(zhì)平衡，并發(fā)癥治療。恢復(fù)期反跳與猝死。,.,解毒劑,抗膽堿藥：首選阿托品，該藥結(jié)構(gòu)與ACh類似，可與ACh競爭膽堿能受體，對抗ACh引起的毒蕈堿樣癥狀，對煙堿樣癥狀和CNS作用有限,.,抗膽堿藥,爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用對毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達到阿托品化瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留,.,阿托品,阿托品：吸收、代謝迅速，作用時間短，使用后14min起作用，8min達高峰，維持23h，需反復(fù)給藥，應(yīng)用原則為早期、定量、反復(fù)，爭取盡快達到阿托品化，其后應(yīng)減量維持或減少單次劑量或延長用藥間隔，一般37d。阿托品化:瞳孔較前散大，顏面潮紅，皮膚干燥，口干，HR120次/分，肺部啰音消失。,.,阿托品的使用原則,阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個體化、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化“的原則但目前的狀況是醫(yī)務(wù)人員對阿托品的用法和用量不能熟練掌握。使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。而對于因使用阿托品過量所致的后遺癥則幾乎無人問津。在合理的復(fù)能劑和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品總用量一般不超過200mg，但目前的狀況特別在基層醫(yī)院普遍存在著寧過量勿不足的錯誤觀點。,.,阿托品的使用原則,阿托品應(yīng)用原則是劑量先大后小，間隔時間先短后長，用藥要及早，撤藥要緩慢，具體情況要具體分析，應(yīng)根據(jù)中毒途經(jīng)，中毒程度及個體差異確定用量，尤其在調(diào)整劑量時，要在觀察中使用，在使用中觀察，既不造成阿托品不足，又無阿托品過量，不可千篇一律，機械死板的套用，應(yīng)權(quán)衡利弊靈活掌握使用。,.,阿托品化的時間,阿托品化應(yīng)爭取在246小時達到，資料表明，在2小時內(nèi)達到阿托品化，病死率僅7%，而超過12小時達到阿托品化者，病死率高達23.1%，所以要求盡量在2小時內(nèi)達到阿托品化。,.,阿托品化的指標及概念,口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失；心率增快在100次/分左右（重度患者可達130次/分）；瞳孔擴大不再回縮；輕度的意識障礙如小躁動；肺部羅音消失或明顯減少；體溫輕度上升（一般在3737.5度）一大（瞳孔散大）、二干（口干皮膚干燥）、三紅（面部潮紅）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音消失）,.,阿托品的使用原則,有機磷農(nóng)藥毒性大,中毒癥狀發(fā)展快,生理拮抗劑(即抗膽堿能藥)用藥不及時可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭,中毒劑量大時由于呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭,兩者均可迅速導致死亡。因此,對于AOPP患者應(yīng)迅速給予足量的外周抗膽堿能藥物(如阿托品),以解除支氣管痙攣和減少支氣管分泌,但足量用藥不等于過量用藥,抗膽堿能藥足量的指標是M樣癥狀消失(支氣管痙攣解除和控制支氣管分泌物過多)并出現(xiàn)“阿托品化”的指征。過量的阿托品也可使神志改變,輕則躁動、譫妄,重者昏迷,因此不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達到“阿托品化”的必需指標,否則常導致阿托品嚴重過量,發(fā)生阿托品中毒或死亡。,.,判斷阿托品化的指標,判斷阿托品化應(yīng)綜合各項指標，因人而異，務(wù)必注意：不可求全，也不可單一憑一、二項指標。要區(qū)分適量和過量。不是所有阿托品化指標都是恒定不變。根據(jù)臨床觀察認為口干、皮膚干燥、血壓、心率和體溫等偏高，是相對穩(wěn)定的指標?？蓪⑿≡陝右暈榘⑼衅坊c阿托品過量的臨界指標。瞳孔擴大、顏面潮紅和肺部羅音等則是可以變化的阿托品指標。,.,判斷阿托品化的指標,瞳孔的大小受交感和副交感神經(jīng)的支配，阿托品可以阻斷副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌，從而使得交感神經(jīng)相對興奮，表現(xiàn)出瞳孔擴大，但是長時間大劑量應(yīng)用阿托品后，瞳孔的大小與阿托品用量相關(guān)性就不顯著了，其機制認為是交感、副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)功能紊亂的結(jié)果。另外，嚴重中毒本身及腦水腫均可致瞳孔擴大。在植物神經(jīng)功能紊亂的情況下，面部的血管收縮功能也隨之紊亂，所以面色可由紅變白。在心衰的情況下，也可出現(xiàn)面色灰白和肺部羅音。,.,判斷阿托品化的指標,阿托品化是一直作為治療有機磷農(nóng)藥中毒的指標，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心率在90100次/分之間。最近國外專著對阿托品化的提法亦強調(diào)上述問題，不再強調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴大?？鼓扄|能藥物是對癥治療，是對抗乙酰膽鹼危象的一種措施，達到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說明氣管分泌物的抑制，筆者重點觀察口干與腋下有無汗液，作為使用抗膽鹼能藥物的終點。這樣就可避免阿托品過量問題。,.,判斷阿托品化的指標,關(guān)于阿托品化的問題：阿托品化是一直作為治療有機磷農(nóng)藥中毒的指標，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心率在90100次/分之間。最近國外專著對阿托品化的提法亦強調(diào)上述問題，不再強調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴大。抗膽鹼能藥物是對癥治療，是對抗乙酰膽鹼危象的一種措施，達到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說明氣管分泌物的抑制，筆者重點觀察口干與腋下有無汗液，作為使用抗膽鹼能藥物的終點。這樣就可避免阿托品過量問題。,.,阿托品用量,可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量：輕度中毒：阿托品25mg皮下或靜脈注射，每12h1次；阿托品化后0.5mg，每46h皮下注射1次。中度中毒5l0mg立即靜注，每1530min1次靜注；阿托品化后，0.51mg每46h1次皮下注射。重度中毒立即1020mg靜注，5l0mg每1030min1次靜注，阿托品化后，0.51mg每26h1次皮下注射。有機磷中毒達到阿托品化以后，仍可繼續(xù)給一定量的阿托品維持，視病情穩(wěn)定后再減少給藥劑量，延長給藥間隔時間，一般維持624h，長可達57天，樂果中毒，阿托品化維持7l0天。直到癥狀消失后停藥。,.,判斷阿托品化的可靠指征,輕度躁動意識障礙減輕或意識一度清醒者檢查發(fā)熱38度以上壓迫眶上神經(jīng)出現(xiàn)反應(yīng)觀察口干與腋下有無汗液心率在80100次分。,.,過去治療有機磷農(nóng)藥中毒的主要指標是阿托品化，要求達到瞳孔擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快。在實際工作中很難掌握，往往易致過量，而有時阿托品過量的癥狀可類似有機磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性循環(huán)。我們自采用膽鹼酯酶作為治療指標后，對復(fù)能劑及抗膽鹼能藥物的應(yīng)用，有客觀依據(jù)，較易掌握，一般把膽鹼酯酶活性恢復(fù)到50%60%（全血紙片法），作為治療的指標。但目前一般醫(yī)院把膽鹼酯酶僅作診斷依據(jù)，而不作為治療指征。由于檢測膽鹼酯酶的方法很多，應(yīng)了解自己醫(yī)院所用的檢測方法及其正常值范圍。,治療的指標（新）,.,在用復(fù)能劑的同時，應(yīng)用抗膽鹼能藥物，可用阿托品或鹽酸戊乙喹咪。因為此類藥物能迅速解除毒蕈樣癥狀，特別是氣道分泌物、支氣管痙攣及肺水腫等，立即改善氣道通暢。以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù),治療的指標（新）,.,膽鹼酯酶分為真性膽鹼酯酶（紅細胞膽鹼酯酶）與假性膽鹼酯酶（血漿膽鹼酯酶），前者來源于神經(jīng)細胞與骨髓紅細胞系，儲存在神經(jīng)細胞、神經(jīng)肌肉接頭及紅細胞中，它分解乙酰膽鹼，占全血膽鹼酯酶60%；后者來源于肝細胞與腺體，儲存于神經(jīng)膠質(zhì)細胞、血漿、肝臟及腸黏膜，分解底物不明，占全血40%。因此檢測方法有所不同，分別檢測紅細胞、血漿和全血膽鹼酯酶。由于檢測血漿膽鹼酯酶方法簡單，被不少單位所采用。,檢測膽鹼酯酶的方法,.,我國標準的檢測方法是用全血羥肟酸鐵比色法，國家規(guī)定的有機磷農(nóng)藥中毒嚴重程度分級中的膽鹼酯酶值是應(yīng)用此法檢測。全血紙片法結(jié)果與全血羥肟酸鐵比色法一致，方法簡單，可靠性強，可作為臨床治療的依據(jù)，基層衛(wèi)生院均可使用。不管用何種方法，臨床醫(yī)師均必須與檢驗科聯(lián)系，必要時可向有關(guān)專家咨詢，并摸索可指導治療的相關(guān)值，如目前有的單位用檢測血漿膽鹼酯酶的方法，正常值為400010000單位，據(jù)有的專家體會，當膽鹼酯酶活性到2000單位時，就應(yīng)停用阿托品少量維持，否則就要過量。膽鹼酯酶的正常值范圍很大，應(yīng)取最低值作為計算百分數(shù)的依據(jù)。特別要注意的是，有的檢驗值是用%、有的用單位計算，在實際工作中均需注意，不要誤解。,檢測膽鹼酯酶的方法,.,阿托品的用量,.,阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人),注：*表示不定時給藥，以保持輕度阿托品化2448小時為準；*表示經(jīng)消化道中毒者適用；經(jīng)皮中毒者，視肌顫、AChE活力而決定；低限量適于經(jīng)皮中毒，高限量適于口服中毒；肌內(nèi)注射；qlh1：1小時1次，共用1次,.,阿托品伍用氯解磷定用法用量(兒童),注：*表示重復(fù)到阿托品化。,.,阿托品的維持量,在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長重復(fù)用藥時間，維持用藥時間不得少于72小時，一般為5天左右。,.,阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵,應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導致呼吸驟停。使用阿托品過程中應(yīng)準確及時記錄用藥時間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。有機磷中毒救治達到阿托品化的最佳時限為6h以內(nèi)（有人把阿托品化的時間窗定在4小時以內(nèi)），到達阿托品化的時間太長，劑量必定會隨著時間的增加而加大，患者往往不是死于有機磷中毒，而是死于阿托品中毒。,.,三、阿托品化與中毒,.,阿托品化應(yīng)本著“寧多勿少”的原則，若一時與中毒鑒別不清，可采用下法：阿托品試驗：靜注2.5mg，癥狀好轉(zhuǎn)為量不足，癥狀惡化為阿托品中毒；臨床鑒別：密切觀察用藥過程中病情變化，如阿托品化過程后出現(xiàn)躁動、譫語、高燒、心動過速，又無其他原因者，可考慮阿托品中毒，否則不是；停藥觀察：停用阿托品后癥狀加重為量不足；停用阿托品后癥狀減輕為阿托品中毒。,阿托品化與阿托品中毒鑒別,.,阿托品化與阿托品中毒鑒別,阿托品化神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚或模糊皮膚：顏面潮紅，干燥瞳孔：較前擴大體溫：37.3-37.5心率：120次/分脈搏快而有力聽診：肺部濕羅音減少或消失,阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚：紫紅，干燥瞳孔：極度散大體溫：高熱40心率：心動過速尿潴留,.,阿托品中毒的原因,診斷錯誤盲目大量用藥不根據(jù)有機磷農(nóng)藥品種、中毒途經(jīng)及中毒的輕重，同等用藥阿托品化后不及時減量，和/或延長用藥時間；用藥前未了解病人有無用過阿托品、長托寧及654-2等同類藥物；,.,阿托品中毒的原因,把阿托品中毒誤認為阿托品量不足，不但不停藥，反而加大藥量，因為阿托品中毒時引起的昏迷、呼吸抑制、肺水腫等一系列癥狀與重度有機磷中毒癥狀相近，已被誤診為反跳，可能導致臨床救治措施錯誤而造成阿托品中毒死亡。,.,阿托品中毒的臨床表現(xiàn),(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，譫妄，極度狂躁不安，兩手抓空，意識障礙，甚至出現(xiàn)四肢抽搐；(2)皮膚干燥，四肢溫熱，顏面緋紅；(3)兩側(cè)瞳孔直徑5mm等圓、等大，對光反射消失；(4)心率130次分，呼吸急促；(5)體溫在3940以上；(6)治療中昏迷加深，無其他原因可解釋；阿托品減量或停用后癥狀好轉(zhuǎn)；(7)肺部可重新出現(xiàn)濕性羅音或原有羅音加重。重度中毒除以上癥狀外，同時伴有四肢抽搐，口唇及四肢末梢發(fā)紺，患者由興奮轉(zhuǎn)人抑制，出現(xiàn)昏迷或呼吸抑制，心律失常和心力衰竭等。,.,阿托品中毒的臨床表現(xiàn),阿托品中毒早期突出表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮癥狀、如好動多言、胡言亂語、煩躁不安甚至狂躁、譫妄、兩手抓空、幻聽幻視、定向、時空障礙、陣發(fā)性強直性抽搐，出現(xiàn)嚴重的長麻痹尿潴留或尿失禁，腹脹、腸鳴音消失。此時如未能及時發(fā)現(xiàn)或誤診為有機磷中毒表現(xiàn)，再加大阿托品用量，則可致晚期中毒，表現(xiàn)為中樞抑制、昏迷、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭。同時因大劑量使用阿托品可因過度擴張血管而發(fā)生休克。瞳孔明顯擴大，特別是體溫持續(xù)3940度，成人心率120160次/分。應(yīng)用阿托品后原有癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，在未減量的情況下癥狀反而加重。阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。,.,一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即減少或停用阿托品，或延長給藥間歇，輕度中毒通過迅速減少阿托品，多可進入阿托品化狀態(tài)，對中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并采用下列措施：輸液、利尿促進阿托品排泄；選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云香堿），輕度中毒510mg，皮下注射，68小時1次，重度510mg，2030min1次，直至阿托品中毒癥狀消失。高熱患者應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療。,阿托品中毒的治療原則,.,抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥類藥物。阿托品中毒致肺水腫、腦水腫這可以用速尿、地塞米松靜注、單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴。對中度以上中毒病人應(yīng)常規(guī)給予20%甘露醇250ml靜滴以防顱內(nèi)壓血升高，并有利于利尿、降溫，必要時重復(fù)應(yīng)用或給予糖皮質(zhì)激素。必要時行血液灌流，以后密切觀察病情變化，待中毒癥狀消失后，再酌情用維持量阿托品。有條件可監(jiān)測血漿阿托品濃度，以指導治療。,阿托品中毒的治療原則,.,氯磷定1.0g/次im，每2h1次，連用3次，以后改為每6h1次，直到24h。第二天每6h1次，連用2天，以后視病情而定。目的在于利用氯磷定可以直接對抗呼吸肌麻痹，防止外周呼吸肌麻痹。特別是對ACHE活力一直很低者，尤為重要。防止感染。,阿托品中毒的治療原則,.,難以阿托品化的原因,危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效應(yīng)低下，部分阿托品化指標表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：中毒、缺氧、酸中毒導致的腦水腫致顱內(nèi)壓升高，腦血流量下降，腦內(nèi)血藥濃度相對降低，腦代謝障礙，對藥物反應(yīng)能力降低，致臨床效應(yīng)降低。腦水腫可使意識障礙加重，非反射致心率減慢，這兩者均不能被阿托品解除。,.,難以阿托品化的原因,血容量不足、組織灌注不良，使阿托品濃度降低，毒物不斷吸收。毒物致乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，直接抑制心肌及傳導系統(tǒng)，致心肌收縮無力、心律紊亂及心輸出量減少，阿托品效應(yīng)降低。六.阿托品依賴的原因：洗胃不徹底；代謝性酸中毒；個體差異；大量輸入液體，血液濃度稀釋，排泄加快；膽堿酯酶老化；機體適應(yīng)了長時間阿托品高濃度的環(huán)境等。,.,長托寧是由我國軍事科學院毒物藥物研究所1999年研究合成的一種新型抗膽堿藥，它對膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，而阿托品對M受體亞型無選擇性（心臟毒性）。長托寧與阿托品相比在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在副作用少而輕，有效劑量小，抗膽堿作用強而全面，持續(xù)時間長。,鹽酸戊乙奎醚（長托寧）,.,抗膽堿藥長效托寧(鹽酸戊乙奎醚),長托寧是由我國軍事科學院毒物藥物研究所1999年研究合成的一種新型抗膽堿藥，它對膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，而阿托品對M受體亞型無選擇性（心臟毒性）使用簡便、安全、長效和療效確實。有效劑量小，抗膽堿作用強而全面，持續(xù)時間長。特異性強、作用時間長和毒副作用小輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標準主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別,.,膽堿能受體（ChR）分為毒蕈堿型膽堿能受體（M-ChR）和煙堿型膽堿能受體（N-ChR），M-ChR又分為M1、M2、M3亞型，N-ChR分為N1（神經(jīng)元型）、N2（肌肉型）兩種亞型。膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布-受體亞型分布-M1腦、腺體、胃粘膜M2心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜M3腺體、平滑肌、腦N1神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)N2運動終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸前后膜-,鹽酸戊乙奎醚（長托寧）,.,具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不良反應(yīng)少，其用法：首次用量分別為12mg(輕度)、24mg(中度)、46mg(重度)。首次給藥后12小時，中毒癥狀仍未消失者，再給首次用藥的半量。膽堿酯酶活力低于50，可應(yīng)用12mg，每612小時給藥1次，用至中毒癥狀或膽堿酯酶活力恢復(fù)至60以上。不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。_中毒程度首次用量重復(fù)用量-輕度12mg1mg中度24mg12mg重度46mg23mg-,長托寧用法與用量,.,1.病人確診后，立即按輕、中、重中毒肌注給藥，除輕度中毒外，長托寧首次用藥均需與氯解磷定伍用。2.首次給藥30min后，如中毒癥狀無明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50%時，再給予首次的半量；如中毒癥狀明顯消失和全血膽堿酯酶活力恢復(fù)到50%以上時，可暫停藥觀察。3.首次給藥后12h，如中毒癥狀無明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50%時，再給予首次的半量；同時應(yīng)重新洗胃或消除病人身上被污染的農(nóng)藥。4.中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒蕈堿樣癥狀，可肌注12mg；如僅有煙堿樣癥狀或全血膽堿酯酶活力低于50%時，可肌注氯解磷定0.51.5mg。,鹽酸戊乙奎醚（長托寧）,.,含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液,解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg)：起效快，作用時間較長。首次給藥劑量：輕度中毒，1支im，加用氯解磷定.0.5g；中度中毒l2支im，加用氯解磷定0.51.0g；重度中毒23支，加用氯解磷定1.01.5g。用藥3060min后重復(fù)半量，以后視病情，可單獨使用氯磷定和阿托品。,.,抗毒藥應(yīng)用注意事項,1復(fù)能劑停用時間不一定是3天，應(yīng)保證在血膽堿酯酶(ChE)活力穩(wěn)定恢復(fù)在50以上，不應(yīng)強調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活的觀點。2注重在急性中毒后早期(2小時內(nèi))的“黃金”時間內(nèi)足量用藥,因在此時間內(nèi)用足量復(fù)能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時酶也最易復(fù)活。,.,抗毒藥應(yīng)用注意事項,3不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用。如樂果中毒，以往認為中毒酶不易復(fù)活，目前認為中毒酶仍可被復(fù)能劑復(fù)活而應(yīng)強調(diào)使用。4患者清醒后，不用復(fù)方制劑(復(fù)方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等單個藥對癥治療。,.,抗毒藥應(yīng)用注意事項,5據(jù)病情重復(fù)用藥。阿托品類藥，要視病情臨時給予，觀察心電監(jiān)護，阿托品化后，若心率90次/分，遂每次給予13mg，并不一定要強調(diào)過多的指標；對經(jīng)口中毒者，復(fù)能劑可下長期醫(yī)囑，保持一段有效血藥濃度。6當患者全血ChE活力穩(wěn)定在5060以上，可以試停藥觀察。,.,抗膽鹼能藥物使用,自1996年至今，使用鹽酸戊乙喹咪，亦可用阿托品。如用阿托品，按照一般間期使用，達到口干、皮膚干、心率90100次/分后，可減量或用維持量，但應(yīng)嚴密觀察上述阿托品化體征，隨時調(diào)節(jié)用藥，維持到膽鹼酯酶活性穩(wěn)定在上述數(shù)值，病情好轉(zhuǎn)，再考慮停藥。,.,抗膽鹼能藥物使用,鹽酸戊乙喹咪（PenehyelidineHydrochloride）是軍科院研制的一類新藥，又稱長效托寧。具有選擇性的抗膽堿藥,有對抗外周毒蕈堿癥狀，因能透過血腦屏障，亦具有抗中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，對M2受體無明顯作用，故不影響心率，阿托品化時不要求達到90100次/分心率。肌注后約0.56小時血藥濃度達到峰值，半存期為10.35小時，24小時排出率為給藥總量的94.17%。由于半衰期長，重復(fù)用藥間隔較長。輕、中、重度中毒的首次劑量分別為12mg、24mg和46mg,，45分鐘后仍有毒蕈樣癥狀，再給12mg，達到阿托品化后，每812小時給12mg。筆者體會此藥效好、毒副作用小、用藥間期長，是值得推薦的藥物。目前已完成期臨床觀察，即將做期臨床觀察，不久將能上市。應(yīng)用上述二類藥物，二個觀察指標，便于臨床醫(yī)師、特別是低年醫(yī)師掌握使用。,.,復(fù)能劑,氯磷定解磷定,.,膽堿酯酶復(fù)能劑,常用氯磷定、解磷定，它可以使磷?；哪憠A酯酶復(fù)能，恢復(fù)水解ACh的能力，能解除煙堿樣癥狀，復(fù)能劑對剛形成不久的磷酰化膽堿酯酶易復(fù)能，對形成時間較長的老化酶復(fù)能困難，故應(yīng)早期配合阿托品使用，72h不宜應(yīng)用。,.,膽堿酯酶復(fù)活劑,對解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過大，抑制膽堿酯酶活力對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用對不同的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷敵敵畏及敵百蟲,.,氯磷定,復(fù)能劑的用藥原則為：(1)及早用藥，超過48h中毒酶老化不易重新活化。(2)首劑足量。一般推薦肌肉注射，如有休克、呼吸衰竭時可緩慢靜脈注射(約2030分鐘)3。WHO對肟類復(fù)能劑治療推薦方案為：首先氯解磷定給30mgkg的負荷劑量，然后以8mg(kgh)的速度靜脈連續(xù)給藥。(3)重復(fù)用藥。氯解磷定半衰期為1.01.5h。突擊量給予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中間型綜合征可給予氯磷定1gim，qlh，連續(xù)3次后改為1gim，q2h，連續(xù)3次后改為1gim，q3h，連續(xù)三次，以后1gim，q3-6h；中度中毒者應(yīng)用氯磷定1gim，q34h；輕度中毒者1gim，q36h。,.,突擊量氯磷定的應(yīng)用,在應(yīng)用人工機械通氣的同時可給予突擊量氯磷定治療,其除有復(fù)能磷?；憠A酯酶作用外,還能保護呼吸肌纖維免受有機磷毒物的損傷,并且還可直接與積聚的乙酰膽堿競爭膈肌N2AChR,發(fā)揮治療作用,另外有弱的解膽堿能作用。作者的臨床觀察也顯示,早期突擊量應(yīng)用氯磷定的患者出現(xiàn)IMS的明顯減少,而出現(xiàn)IMS早期表現(xiàn)后再次給予突擊量氯磷定治療,臨床觀察發(fā)現(xiàn)雖然血漿ChE活力還未上升,肌力卻明顯恢復(fù),減少了可能進一步發(fā)生的呼吸肌麻痹。,.,復(fù)能劑重復(fù)使用時劑量的掌握及停藥,復(fù)能劑應(yīng)用后膽堿酯酶CHE活力有3種可能。A遞增型，膽堿酯酶活力穩(wěn)定或上升，復(fù)能劑可逐漸減量，第1日減量13，第2日繼減半量，第3日再減12量至停用。若病情平穩(wěn)或膽堿酯酶活力波動，則恢復(fù)前日用量或酌情加量。B波動型。C無效型。對于波動型及無效型，應(yīng)排除是否用量不足或過大、大量毒物重吸收、大量輸液酶被稀釋等；可反復(fù)洗胃清洗皮毛；在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹慎減量，若阿托品減量后病情平穩(wěn)，再考慮復(fù)能劑漸減量，復(fù)能劑使用可適當延長4。如膽堿酯酶活力為40，經(jīng)用3次復(fù)能劑無效或波動，則可停用復(fù)能劑。,.,文獻報道用藥至ChE活力穩(wěn)定在5060以上，臨床癥狀消失，即可減量停藥。不必過分強調(diào)中毒3天后酶老化不能復(fù)活觀點；中、重癥患者可延時應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑57天。不要因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑使用，如樂果、敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷的急性中毒時，現(xiàn)認為中毒酶可部分復(fù)活，但是仍建議使用復(fù)能劑。,.,四、急性有機磷治療注意事項,.,復(fù)能劑應(yīng)用注意事項,一.復(fù)能劑的使用原則和方法膽堿酯酶復(fù)能劑主要通過化學競爭作用，奪取磷?；憠A酯酶分子中的磷酰基，能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。此外還能直接與血中的有機磷結(jié)合，使毒物水解為無毒物質(zhì)排出體外。本品對煙堿樣作用和促進中樞蘇醒的作用較為顯著，而對解除毒蕈堿樣作用及防止有機磷對呼吸中樞的抑制作用則較差。,.,復(fù)能劑對硫代磷脂類（1059、3911、1605）中毒療效好，而對樂果、DDV、敵百蟲中毒的療效較差。復(fù)能劑在體內(nèi)消失快、半衰期12小時，必須遵循早期、足量、反復(fù)，酌情重復(fù)用藥及合理伍用阿托品的原則。復(fù)能劑在血中濃度只有大于4ug/ml時，才能產(chǎn)生較好的重活化作用，若用量不足，只能使中毒酶重活化，而要再用使另一部分酶重活化，則更困難。,.,復(fù)能劑不但抑制呼吸還可與磷?；卸久富蛴袡C磷農(nóng)藥形成毒性更強的磷酰肟，故每日用量一般不超過4g，重度中毒患者1日總量不宜超過10g,(中間綜合征除外)因此：使用肟類復(fù)能劑藥物，劑量要足、時間要早、特別在中毒2小時內(nèi)要足量用藥，因為此時足量用復(fù)能劑既可減少阿托品的用量，又可有效預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時酶也最易復(fù)活。,.,用肟類復(fù)能劑為主要治療,有機磷農(nóng)藥中毒的主要機制是有機磷農(nóng)藥中的磷?；c膽鹼酯酶結(jié)合形成磷酰化酶（又稱中毒酶），失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導致乙酰膽鹼在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復(fù)能劑應(yīng)該是主要的治療，早期使用復(fù)能劑能置換中毒酶的磷?；鼓扄|酯酶恢復(fù)活性，堆積的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。而阿托品只對毒蕈樣癥狀有