無創(chuàng)通氣應(yīng)用基礎(chǔ)newPPT課件

1,雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)基礎(chǔ),一、基本工作方式吸氣升壓到吸氣壓力（高壓力）呼氣降壓到呼氣壓力（低壓力）呼氣吸氣二、設(shè)計(jì)目標(biāo)1、針對睡眠病人（OSAS）以打開患者上氣道為目的，提供吸呼兩個(gè)壓力。,2,雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)基礎(chǔ),特點(diǎn)：患者呼吸系統(tǒng)正常（1）不考慮幫助患者提高潮氣量；（2）呼吸觸發(fā)簡單；（3）實(shí)際應(yīng)用中最大壓力不高、壓差不大（4-6cmH2O）；（使用中面罩漏氣問題較?。┬枨蟊举|(zhì)：壓力保障。通過合適的壓力避免氣道塌陷，保證氣道通暢。,3,雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)基礎(chǔ),需求人群：OSAS患者中滴定壓力高于12cmH2O的患者。效果：便于患者呼出CO2，增加依從性。由于OSAS患者呼吸機(jī)治療的本質(zhì)是通過合適的壓力將氣道打開以保證患者呼吸暢通，因此這類雙水平機(jī)器的技術(shù)難度小。,4,2、呼吸衰竭患者使用典型群體是COPD患者，此外還有肺纖維化、胸廓畸形、重癥肌無力等。以下重點(diǎn)介紹用于呼衰患者的雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī),5,雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)（呼吸衰竭患者使用）,6,雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī),一、呼吸機(jī)使用的目的1、幫助患者呼吸，減少患者呼吸做功；2、改善患者的通氣量，即潮氣量。改善氧合及CO2排出。,7,二、存在的技術(shù)困難1、與OSAS患者相比，各種呼衰病人的呼吸情況要復(fù)雜很多，如：（1）呼吸無力；（2）呼吸淺快；（3）由于肺部損傷和痰液等原因，呼吸的穩(wěn)定性很差;患者間肺部的氣道阻力區(qū)別很大；（4）由于肺部存在不同程度損傷，不同患者間，肺部彈性區(qū)別很大,雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī),8,存在的技術(shù)困難,2、患者往往需要較大的壓差以保證潮氣量、降低呼吸做功。如吸氣壓力常在20cmH2O以上，少的也常在16cmH2O左右；加上患者以老年人居多，因牙齒脫落、肌肉萎縮等原因，面部很不規(guī)則。以上因素導(dǎo)致呼吸機(jī)使用時(shí)很普遍的現(xiàn)象是：面罩不能保證密閉，以及隨著呼吸壓力的變化，面罩常有不斷變化的漏氣存在。,9,呼吸機(jī)要解決的技術(shù)要點(diǎn),一、四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)1、吸氣觸發(fā)要保證準(zhǔn)確、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的吸氣啟動點(diǎn)，并迅速切換到高吸氣壓力；2、吸氣的初始壓力提升速度要足夠快，盡可能減少患者的吸氣做功。因?yàn)檫@時(shí)患者的吸氣做功最大，最需要壓力支持。,10,呼吸機(jī)要解決的技術(shù)要點(diǎn),3、患者在吸氣階段，呼吸機(jī)能維持壓力穩(wěn)定，以保證足夠的吸氣量。4、準(zhǔn)確找到患者的呼氣點(diǎn)，并及時(shí)切換到呼氣壓力。,11,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,一、吸氣觸發(fā)找準(zhǔn)吸氣點(diǎn)，及時(shí)升壓，幫助患者吸氣。主要技術(shù)理想狀態(tài)：人在自然呼吸狀態(tài)下，吸入與呼出潮氣量相當(dāng)，找到呼吸流量波形的基線，吸氣點(diǎn)應(yīng)在基線與呼吸流量波形交叉點(diǎn)上。,12,實(shí)際問題：患者呼吸時(shí)伴有不穩(wěn)定漏氣，流量波形的基線是不斷漂移的。因此，準(zhǔn)確計(jì)算實(shí)時(shí)漏氣量是無創(chuàng)呼吸機(jī)的核心技術(shù)難題。由于（1）無創(chuàng)機(jī)器的面罩漏氣是開放的；（2）要求機(jī)器實(shí)時(shí)響應(yīng)患者，滯后計(jì)算的結(jié)果基本沒有意義。,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,13,正常漏氣(intentionalairleak),非允許漏氣(unintentionalairleak),總漏氣(totalairleak),呼氣孔,14,15,因此無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣計(jì)算技術(shù)有非常高的難度，并無法做到精確。在此基礎(chǔ)上，要準(zhǔn)確及時(shí)找到患者吸氣點(diǎn)，還要做到：檢測識別流速/流量變化檢測識別面罩端的壓力變化尋找患者啟動吸氣時(shí)特有的流速波形特點(diǎn),呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,16,1、檢測識別流速/流量變化現(xiàn)象：患者啟動吸氣會使流速提升問題：漏氣同樣會造成流速提升,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,17,2、檢測識別面罩端的壓力變化現(xiàn)象：患者啟動吸氣會造成面罩端壓力的瞬時(shí)微小下降；問題：漏氣、患者氣道的肌肉顫動、呼吸管路的抖動等也可能造成面罩壓力波動,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,18,3、尋找患者啟動吸氣時(shí)特有的流速波形特點(diǎn)現(xiàn)象：患者啟動吸氣，基于生理特點(diǎn)，其流速變化會與很多干擾有區(qū)別問題：由于肺部病患的不同及其他生理差異，患者間的差異千差萬別,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,19,呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)技術(shù)不過關(guān)的臨床現(xiàn)象,多數(shù)在面罩密閉不好時(shí)出現(xiàn)問題，表現(xiàn)為：1、患者吸氣時(shí)而費(fèi)力，時(shí)而正常吸氣費(fèi)力，導(dǎo)致患者吸氣做功大，不利于治療，患者接受治療的程度變差2、吸氣誤觸發(fā)在患者呼氣階段，常因面罩漏氣，導(dǎo)致機(jī)器誤判而升壓。造成人機(jī)不同步、患者呼吸加快，潮氣量減少,20,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,二、吸氣起始時(shí)刻，呼吸機(jī)壓力的提升速度如同汽車的啟動，急性COPD患者啟動吸氣時(shí)做功最大，這時(shí)呼吸機(jī)的幫助最為關(guān)鍵。目前有兩種壓力切換技術(shù)：1、電機(jī)轉(zhuǎn)速變化靠電機(jī)轉(zhuǎn)速變化改變壓力輸出。問題：由于慣性原因，電機(jī)轉(zhuǎn)速的提升也是開始慢，逐漸快。這種技術(shù)顯然與患者的要求不符。同時(shí)對電機(jī)要求高，電機(jī)損耗大。,21,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,另外一個(gè)矛盾是：由低壓切換到高壓，無法做到時(shí)間恒定。往往越重的患者要求壓差越大，以保證足夠潮氣量。由于壓差大，壓力上升的行程長，壓力升到位的時(shí)間就越長，不利于潮氣量的提升。,22,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,2、電磁閥與電機(jī)結(jié)合原理：電機(jī)始終按高壓力輸出運(yùn)轉(zhuǎn),低壓力時(shí)輸往面罩的通路被閥門大部分阻擋，大量氣體排到管路之外；高壓力時(shí)，閥門打開，氣體全部輸向面罩的管路。由于閥門的開關(guān)速度快、速度恒定，可以做到由低壓到高壓的切換時(shí)間恒定（與壓差大小無關(guān)）顯著優(yōu)于技術(shù)1,23,吸氣壓力提升速度不足的臨床表現(xiàn),1、嚴(yán)重時(shí)患者主訴“吸氣費(fèi)力”2、一般患者主訴“機(jī)器沒勁”3、患者潮氣量得不到保障，CO2下降緩慢甚至下降不到位。,24,吸氣壓力提升速度不足的臨床表現(xiàn),4、對呼吸淺快的患者，可能由于響應(yīng)速度不夠，導(dǎo)致呼吸無法同步。,25,三、吸氣相的壓力維持1、問題：患者吸氣（由面罩“漏”入肺部）、面罩漏氣（由面罩漏出大氣）都會造成面罩壓力下降。壓力下降將導(dǎo)致患者吸入的潮氣量下降。2、解決方法：通過提升輸出壓力，彌補(bǔ)面罩內(nèi)的壓力下降。,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,26,3、常見問題：當(dāng)患者需要的吸氣壓力較高時(shí)，電機(jī)已接近滿負(fù)荷工作，當(dāng)“漏氣”（尤其是患者吸氣）量較大時(shí)，電機(jī)的最大輸出也不能彌補(bǔ)“泄漏”的壓力，導(dǎo)致面罩壓力及流速快速下降。4、評判電機(jī)“能力”的指標(biāo)（1）最大峰流速。通俗講就是電機(jī)輸出風(fēng)量的能力。一般無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)具備最低180L/分鐘的能力。當(dāng)“漏氣”時(shí)機(jī)器能產(chǎn)生足夠的“風(fēng)量”去彌補(bǔ)。,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,27,由于患者的吸氣流速有限，且面罩漏氣到一定程度后患者會無法忍受高流速的沖擊。因此峰值流速達(dá)到一定水平后，再高也沒有實(shí)際意義了。一般峰值流速達(dá)到200L/分，就可完全滿足臨床需要。（2）電機(jī)能輸出的最大壓力，一般機(jī)器的電機(jī)輸出能力會高出機(jī)器最大設(shè)置壓力15-20cmH2O，以保證在高壓力下“漏氣”時(shí)電機(jī)有足夠的能力彌補(bǔ)損失的壓力。,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,28,5、機(jī)器在患者吸氣相，壓力維持能力不足時(shí)的臨床表現(xiàn)（1）無法滿足患者需要的潮氣量；（2）可能導(dǎo)致呼氣觸發(fā)顯著提前由于壓力下降引發(fā)流速下降，造成假呼氣觸發(fā)。由此還可能進(jìn)一步引發(fā)患者呼吸頻率加快。,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,29,四、呼氣觸發(fā)傳統(tǒng)的有創(chuàng)呼吸機(jī)，一般采用在吸氣流速下降一定幅度時(shí)做呼氣切換。無論是峰值的30%、20%，這些點(diǎn)一般不會剛好是患者的呼氣點(diǎn)，但由于患者呼氣會使流速迅速下降，因此簡單的采取這個(gè)辦法，尚不會給患者帶來顯著不適。,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,30,當(dāng)用在普遍存在面罩漏氣問題的無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，就發(fā)生了截然不同的現(xiàn)象：吸氣時(shí)的壓力高更容易導(dǎo)致面罩漏氣，且漏氣速度常常不穩(wěn)定。漏氣會直接導(dǎo)致流速的提高。這樣，常常會導(dǎo)致呼氣觸發(fā)不穩(wěn)定并常常被滯后。,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,31,典型的臨床現(xiàn)象：患者主訴“呼不動”。簡單提高呼氣敏感度，又會造成有時(shí)過早觸發(fā)，有時(shí)滯后觸發(fā)。,呼吸機(jī)面臨的技術(shù)困難,32,技術(shù)不過關(guān)的無創(chuàng)呼吸機(jī),小結(jié)：一、技術(shù)不過關(guān)的無創(chuàng)呼吸機(jī)臨床表現(xiàn)：1、與患者呼吸不能長期維持同步；2、患者的潮氣量上不去，CO2長時(shí)間下不來或下降很有限；3、呼吸淺快的患者，常出現(xiàn)呼吸機(jī)對抗，患者潮氣量上不去，呼吸頻率得不到有效降低；4、常有患者在高吸氣壓時(shí)呼不動，或呼氣困難。,33,鑒別無創(chuàng)呼吸機(jī),二、如何簡單鑒別無創(chuàng)呼吸機(jī)性能的好壞1、患者使用時(shí)，機(jī)器顯示的潮氣量是否合理、是否穩(wěn)定。機(jī)器的輸出氣量是容易計(jì)算的。要得到較準(zhǔn)確的患者潮氣量，就必須能比較準(zhǔn)確的計(jì)算漏氣量。如果潮氣量明顯不對，就說明漏氣量計(jì)算錯(cuò)誤嚴(yán)重，其呼吸基線就不會準(zhǔn)確，在面罩漏氣時(shí)，呼吸觸發(fā)就不能同步。,34,2、戴上呼吸機(jī)，穩(wěn)定呼吸1-2分鐘后讓面罩的測壓口開放（模擬面罩漏氣），感受呼吸機(jī)是否能夠保證同步。3、壓力上升速度指標(biāo)醫(yī)院使用的機(jī)器，低壓到高壓的最快切換時(shí)間應(yīng)在50ms以內(nèi)。家庭用機(jī)器，最快應(yīng)達(dá)到100150ms，否則當(dāng)患者病情漸重后，無法有效降低患者吸氣做功，甚至不能滿足潮氣量要求。,鑒別無創(chuàng)呼吸機(jī),35,36,性能良好的無創(chuàng)呼吸機(jī)基本特征,一、潮氣量準(zhǔn)確在容許的面罩漏氣狀態(tài)下（如60L/分以內(nèi)），顯示的潮氣量比較準(zhǔn)確；在漏氣量發(fā)生波動時(shí)，顯示的潮氣量相對穩(wěn)定。這說明機(jī)器對漏氣的計(jì)算比較準(zhǔn)確，其準(zhǔn)確度越高對患者的呼吸切換點(diǎn)就能找得越準(zhǔn)，臨床中機(jī)器的同步性能就越好。,37,38,二、壓力上升快（不慢于50ms)，且能與壓差大小基本無關(guān)；三、能夠識別患者呼氣點(diǎn)，而不是簡單按峰流速下降百分比做呼氣切換。只有