呼吸機(jī)波形分析-中文ppt課件

機(jī)械通氣波形之“精讀”,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,提綱,解讀呼吸機(jī)波形意義,熟練的ICU醫(yī)師通過呼吸機(jī)波形評估病人肺的狀態(tài)如同心臟科醫(yī)師通過心電圖評估心臟狀態(tài),了解病人目前的通氣狀態(tài)分析機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)的問題,呼吸機(jī)的監(jiān)測,壓縮空氣,壓縮氧氣,空氧混合器,吸氣閥,吸氣流量傳感器,濕化器,氣道壓力傳感器,病人,呼氣流量傳感器,呼氣閥,單向活瓣,流速監(jiān)測,呼氣流速傳感器ExpiratoryFlowTransducer,患者,呼氣流速傳感器ExpiratoryFlowTransducer,患者,呼吸機(jī)波形分類,標(biāo)量圖（Scalars）:壓力、容積或流速隨時(shí)間變化的圖形，x軸為時(shí)間軸。環(huán)形圖（Loops）:反應(yīng)壓力-容積或流速-容積之間關(guān)系的圖形.(P/VorF/V)。不存在時(shí)間這一變量。,波形的基本形態(tài),最常見的波形形態(tài)為:方波(square),斜波(ramp),和正弦波(sine),square,Ascendingramp,Decsendingramp,sine,波形的基本形態(tài),方波:代表一個(gè)恒定不變或設(shè)定的參數(shù)壓力控制模式的壓力波形流速恒定的容控模式的流速波形,斜波:代表一個(gè)不斷變化的差數(shù)主要受肺力學(xué)特性的影響分為遞增波和遞減波,正弦波:見于自主通氣,波形的基本形態(tài),PressureModes,VolumeModes,VolumeControlSIMV(Vol.Control),PressureControlPRVCSIMV(PRVC)SIMV(Press.Control),PressureSupportVolumeSupport,常用機(jī)械通氣波形,流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線容積-時(shí)間曲線壓力-容積環(huán)流速-容積環(huán),壓力時(shí)間曲線,Pressuremode壓力波形常為方波吸氣時(shí)壓力持續(xù)不變,Volumemode壓力波形常為斜波,Paw(cmH2O),Time(sec),壓力時(shí)間曲線的意義,氣體陷閉(auto-PEEP)氣道阻塞支氣管擴(kuò)張藥物的療效呼吸系統(tǒng)力學(xué)(順應(yīng)性/阻力)過度呼氣通氣模式(容量vs.壓力)了解氣道峰壓（PIP）,平臺壓（Pplat）CPAP,PEEP人機(jī)同步性吸氣觸發(fā)努力,可用于評估:,PEEP和自主呼吸觸發(fā),Time(sec),Paw(cmH2O),PatientTriggered,0,10,20,PEEP+5,應(yīng)用PEEP后整個(gè)壓力波形的基線將抬高若為病人自主觸發(fā)的通氣整個(gè)波形前將有一個(gè)負(fù)向波,壓力時(shí)間曲線的解讀,Time(sec),Paw(cmH2O),BeginInspiration,PIP,BeginExpiration,Pplateau,整個(gè)曲線下面積代表平均氣道壓（Pmean）Pmean=(A+B+C)/Time,A,B,C,A=氣道阻力(Raw)B=肺泡擴(kuò)張所需壓力,PIP=PeakInspiratoryPressure,Inspiratoryhold,Pplateau=PlateauPressure,氣道峰壓增高,Time(sec),Paw(cmH2O),PIP,PPlat,HighRaw,Normal,HighFlow,氣道阻力或流速的增加導(dǎo)致PIP升高但Pplat不變,平臺壓增高,Time(sec),Paw(cmH2O),PIP,PPlat,Normal,LowCompliance,HighVT,肺順應(yīng)性下降或潮氣量的升高導(dǎo)致Pplat升高但PIP和Pplat之間的差值不變,Auto-PEEP的觀察,Time(sec),Paw(cmH2O),0,10,20,Expiratory“hold”applied,Auto-PEEP=4,SetPEEP=5,Total-PEEP=14,使用呼氣暫停后，尚未呼出的陷閉氣體將導(dǎo)致壓力波形升高高于基線水平，形成auto-PEEP可接受的auto-PEEP應(yīng)5cmH2O,容積時(shí)間曲線,Time(sec),容量時(shí)間波形一般呈“山尖”狀：,如果設(shè)定吸氣暫停時(shí)間或使用吸氣暫停功能后波形頂部將出現(xiàn)平臺,LITERS,VT,容量時(shí)間曲線的意義,氣體陷閉(auto-PEEP)漏氣潮氣量大小主動(dòng)呼氣人機(jī)同步性,可用于評估:,容量時(shí)間曲線的構(gòu)成,Time(sec),BeginInspiration,BeginExpiration,ExhaledvolumereturnstobaselineVolume,InspiratoryTidalVolume,LITERS,VT,氣體陷閉或漏氣,Time(sec),Lossofvolume,如果呼氣支曲線未能回到基線，則可能存在氣體陷閉或漏氣（可見于氣管插管氣囊漏氣，呼吸機(jī)管路漏氣，交通性氣胸行胸腔置管引流后）,LITERS,VT,流速時(shí)間曲線,Pressuremode流速波為斜波,Volumemode在恒流時(shí)流速波為方波，流速保持不變,1,2,3,4,5,6,Time(sec),120,-120,Flow,L/min,現(xiàn)代呼吸機(jī)在容量控制通氣時(shí)亦允許使用多種預(yù)設(shè)計(jì)的流速波形（如減速斜波）,流速時(shí)間曲線的意義,氣體陷閉(auto-PEEP)氣道梗阻支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)主動(dòng)呼氣通氣模式(壓力vs.容量)吸氣氣流水平人機(jī)同步性吸氣觸發(fā)努力,可用于評估:,F,不同模式下的流速波形,Time(sec),Time(sec),Volume,Pressure,Constantflow,Deceleratingflow,達(dá)到相同的潮氣量減速流速模式所需的氣道峰壓更低，優(yōu)于恒定流速模式,Paw,cmH2O,L/min,Flow,Time(sec),L/min,1,2,3,4,5,6,120,-120,Flow,Auto-PEEP的流速波形,Expiratoryflowdoesntreturntobaseline,Normal,Startofnextbreath,如果呼氣相流速曲線在下次吸氣前無法回到基線，則可能存在氣體陷閉(可見于肺氣腫病人，吸呼時(shí)間比設(shè)置不當(dāng)),氣道阻力變化,之氣管擴(kuò)張藥物起效的表現(xiàn)有：呼氣峰流速的上升呼氣支曲線更快回到基線,Time(sec),通氣模式的判斷,如何區(qū)別壓力模式和容量模式？Remembertheletter“P”.InPressuremodesThePressurewaveformhasaPlateau.,PressureModes,VolumeModes,通氣模式的判斷,在壓力限制、控制模式中，流速曲線一般會(huì)回到基線位置而在壓力支持模式中，流速曲線不會(huì)回到基線位置,PressureModes,壓力-容積（PV）環(huán),Inspiration,Expiration,Y軸表示容積X軸表示壓力,吸氣支走形向上呼氣支走形向下,環(huán)形的底部將位于PEEP水平,PEEP,自主呼吸和正壓通氣的PV環(huán),Inspiration,Expiration,自主呼吸時(shí)曲線為順時(shí)針向,正壓通氣時(shí)曲線為逆時(shí)針向,PV環(huán)的意義,肺過度膨脹氣道阻塞AirwayObstruction支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)(順應(yīng)性/阻力)呼吸功流速不足漏氣觸發(fā)努力,可用于判斷:,肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性,LITERS,VT,Paw,cmH2O,DynamicCompliance(Cdyn),PV曲線起點(diǎn)端和頂端的連線的斜率代表動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn),Cdyn=volume/pressure,肺靜態(tài)順應(yīng)性,VT,PIP,PEEP,PPlat,SlopeCompliance,切點(diǎn),LITERS,VT,Paw,cmH2O,定壓模式的PV曲線,LITERS,VT,Paw,cmH2O,Paw(cmH2O),Time(sec),壓力限制/控制/支持模式下吸氣時(shí)壓力受限或保持不變，PV近似為方形,肺過度膨脹,Pawrises,WithlittleornochangeinVT,“鳥嘴征”,LITERS,壓力持續(xù)上升而容積變化較小，形成“鳥嘴征”應(yīng)降低潮氣量或吸氣壓力,氣道阻力增加,LITERS,VT,Paw,cmH2O,呼氣阻力增加:氣道痰栓支氣管痙攣,吸氣阻力增加：氣管插管變形病人咬管,隨氣道阻力的增加，PV曲線將變寬其中呼氣阻力的增加更為常見,順應(yīng)性改變,LITERS,Paw,cmH2O,VT,LITERS,Paw,cmH2O,VT,IncreasedCompliance,DecreasedCompliance,常見于:肺氣腫，表面活性劑治療后,常見于:ARDS,CHF,肺不張,漏氣,LITERS,PV環(huán)的呼氣支曲線未回到基線水平提示漏氣存在,PV曲線的拐點(diǎn),LITERS,VT,Paw,cmH2O,LowerInflectionPoint,UpperInflectionPoint,(ThirdInflectionPoint),低位拐點(diǎn)代表大多數(shù)塌陷肺泡的開放點(diǎn)（肺復(fù)張）ARDS的保護(hù)性肺通氣建議PEEP應(yīng)設(shè)置于地位拐點(diǎn)之上,流速容積（FV）曲線,Inspiration,Expiration,Flow(L/min),LITERS,VT,Y軸表示流速，X軸表示容積,吸氣支位于X軸上方并且其波形與流速時(shí)間波形一致,呼氣支位于X軸下方，反應(yīng)被動(dòng)呼氣的情況,PIF,PEF,Vt,FV曲線的意義,氣體陷閉氣道梗阻氣道阻力變化支氣管擴(kuò)張藥物的療效吸氣和呼氣流速流速不足漏氣呼吸機(jī)管路積水人機(jī)同步性,可用于評估：,FV曲線和流速時(shí)間曲線,F,V,F,V,FV曲線吸氣支波形與相應(yīng)的流速時(shí)間波形一致,漏氣或氣體陷閉,Inspiration,Expiration,Flow(L/min),LITERS,VT,呼氣支曲線未回到起始點(diǎn),如果存在漏氣，F(xiàn)V環(huán)無法回到起始點(diǎn)。這一現(xiàn)象同樣可見于氣體陷閉時(shí)。,氣道梗阻,F,V,F,V,ReducedPeakFlow,scooping,導(dǎo)致小氣道梗阻的疾病下呼氣支曲線呈現(xiàn)出內(nèi)凹的“勺形”，常見于哮喘、肺氣腫等導(dǎo)致呼氣阻力升高的疾病。,特殊機(jī)械通氣參數(shù)波形,上升時(shí)間吸氣終止切換,上升時(shí)間,Paw(cmH2O),Time,在吸氣相達(dá)到設(shè)定的氣道壓力或峰流速所需時(shí)間為上升時(shí)間,用于評估在壓力支持通氣下呼吸機(jī)的支持是否滿足病人吸氣需求,上升時(shí)間,如果上升時(shí)間過短，可見壓力波形上見一突起部，稱為壓力“波峰”需要減慢呼吸機(jī)送氣閥的開放，增加上升時(shí)間如果上升時(shí)間過長，壓力波形將變得光滑且傾斜，將降低呼吸機(jī)氣流的輸出并且可能無法滿足病人的吸氣需求需加快送氣閥的開放，降低上升時(shí)間,Time,Paw(cmH2O),toofast,tooslow,pressurespike,吸氣終止切換,在壓力支持通氣時(shí)，何時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵馊Q于吸氣終止切換的設(shè)置常見的切換設(shè)置方法：根據(jù)吸氣氣流終止切換根據(jù)感應(yīng)到呼出氣流切換根據(jù)吸氣流速變化切換（簡稱流速切換）,流速切換,當(dāng)吸氣流速下降至某一特定水平時(shí)吸氣終止,Inspirationends,Time(sec),Paw,cmH2O,L/min,Flow,Time(sec),流速切換的設(shè)置,Time(sec),120,-120,Flow,L/min,100%ofPatientsPeakInspiratoryFlow,100%,75%,50%,30%,上圖中，呼吸機(jī)的設(shè)置為：當(dāng)流速下降至峰流速的30%時(shí)吸氣終止,流速切換設(shè)置不當(dāng),A切換流速的百分比設(shè)置過高，切換提早出現(xiàn)導(dǎo)致吸氣時(shí)間過短（潮氣量不足）B切換流速的百分比設(shè)置過低，導(dǎo)致吸氣時(shí)間過長迫使病人主動(dòng)呼氣（增加呼吸功），壓力波形上出現(xiàn)呼氣“波峰”,Paw,cmH2O,L/min,Flow,Time(sec),Time(sec),100%,60%,10%,Exhalationspike,A,B,異常波形解析,氣體陷閉(auto-PEEP)氣道阻力增加順應(yīng)性改變漏氣人機(jī)不同步,氣體陷閉(auto-PEEP),原因呼氣時(shí)間不足呼氣時(shí)小氣道的狹窄塌陷導(dǎo)致呼氣氣流受限,改善氣道狹窄，增加吸氣流速，減少吸氣時(shí)間，使用PEEP,氣道阻力增加,原因支氣管痙攣、痰栓形成、流速過大氣管插管問題(口徑過細(xì),導(dǎo)管扭曲、堵塞,病人咬管)呼氣閥或過濾器阻力過大或被阻塞,治療氣道痙攣，吸引氣道，更換氣管插管或呼氣濾器，使用牙墊，降低峰流速,順應(yīng)性改變,順應(yīng)性下降原因ARDS、肺不張、肺實(shí)變、肺纖維化、肺過度充氣氣胸、胸腔積液腹腔高壓慢性充血性心功能衰竭,順應(yīng)性增加原因肺氣腫表面活性劑使用,P,V,T,PIP,PPlat,P,順應(yīng)性下降,順應(yīng)性增加,漏氣,原因插管氣囊漏氣，管路斷連接交通性氣胸，支氣管胸膜瘺流速傳感器錯(cuò)誤,檢查呼吸機(jī)管路可能的漏氣位置,人機(jī)關(guān)聯(lián),概述,Triggerdyssynchrony,Flowdyssynchrony,Cycledyssynchrony,人機(jī)對抗,觸發(fā)不同步,流量/容量不同步,切換不同步,觸發(fā)的選擇,壓力觸發(fā)呼吸肌等長度收縮流速觸發(fā)呼吸肌等張力收縮波形觸發(fā)比流速觸發(fā)節(jié)省觸發(fā)所需呼吸功50%以上,EurRespirJ2002;20:S603,觸發(fā)不同步,Kondilietal.,patientwithsevereCOPDventilatedwithPSV,觸發(fā)不同步,誤觸發(fā)（Autotriggering）管路積水心搏干擾無效觸發(fā)（ineffectivetriggering）肌力不足呼氣不完全呼吸系統(tǒng)彈性差通氣量高呼氣阻力高（病人、回路阻力）呼氣時(shí)間短,損傷肌纖維超微結(jié)構(gòu)降低肌力,流量不同步,EurRespirJ1999;13:87382,PSV,V-ACV,切換不同步,BrJAnaesth2003;91:106119,吸氣過早切換為呼氣,切換不同步,無論采取何種切換模式，呼吸機(jī)的Ti和呼吸中樞的Ti之間總是存在差異,Ti固定不變,Ti取決于預(yù)設(shè)和病人,AmJRespirCritCareMed2002;165:9727,人機(jī)不同步,原因流速設(shè)置不當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷觸發(fā)設(shè)置不當(dāng)波形特征吸氣和呼氣過程中病人的呼吸努力造成吸氣和呼氣波形的“波動(dòng)”,人機(jī)不同步-流速設(shè)置過低,因?yàn)槲鼩饬魉僭O(shè)置過低，壓力時(shí)間曲線的吸氣支下移,增加流速，減少吸氣時(shí)間，增加設(shè)定的呼吸頻率調(diào)整觸發(fā)敏感度，改成以支持通氣為主的通氣模式，如PSV對于神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人給予充分鎮(zhèn)靜,測試題,Question:Anincreaseinairwayresistancecauses_toincreaseand_toremainthesame?,Answer:PIPincreases,Pplatremainsthesame,測試題,Question:Thisflowpatternindicateswhat?Answer:Airtrapping(auto-PEEP),Time(sec),L/min,1,2,3,4,5,6,120,-120,Flow,Normal,測試題,Question:Toassessimprovementafterabreathingtreatmentyoushouldseewhat?,Time(sec),Answer:Improvedpeakflowandshorterexpiratorytime,測試題,Theflowwaveformdoesntreturntobaseline,Interpretthemode:,IsitaVolumeorPressuremode?IsitaControl(rate)orSupportmode?,Thepressurewaveformhasaplateau,測試題,Question:Whatdoesthisloopindicate?Answer:Decreasedlungcompliance.(ARDS,CHF,Atelec