乳酸檢測在ICU中的應(yīng)用.ppt

乳酸檢測在ICU中的應(yīng)用,沃芬醫(yī)療張浩,人體三大營養(yǎng)物質(zhì),葡萄糖,蛋白質(zhì),脂肪,細胞漿糖元-葡萄糖-丙酮酸2ATP乳酸,無氧糖酵解,有氧糖酵解,線粒體O2CO2H2O36ATP,三羧酸循環(huán),葡萄糖的代謝,葡萄糖的代謝,線粒體結(jié)構(gòu)模式圖,乳酸代謝的器官,肝臟56%,腎臟34%,血乳酸濃度升高的原因,乳酸生成過多乳酸清除不足,血清乳酸正常參考值,由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，經(jīng)血輸入肝臟，變?yōu)楦翁窃?dāng)肝實質(zhì)細胞有損害時，肝糖元異生機制障礙，血中乳酸濃度增高；正常參考值：0.61.8mmol/L(4.0mmol/L死亡率高：9.0mmol/L臨床醫(yī)生通過監(jiān)測乳酸來評估治療效果，乳酸水平降低說明組織氧供得到改善。,乳酸酸中毒,乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。最常見于乳酸酸中毒.A型乳酸酸中毒：嚴重組織缺氧時發(fā)生，任何原因引起的組織缺氧將導(dǎo)致A型乳酸酸中毒發(fā)生。B型乳酸酸中毒：組織缺氧并不明顯，但組織缺氧可同時存在。,血乳酸監(jiān)測的意義,提示存在組織缺氧或代謝紊亂判斷病人預(yù)后檢測復(fù)蘇治療效果,血乳酸的檢測指標,乳酸濃度高乳酸時間(lactime)乳酸清除率,11,12,乳酸清除率和中心靜脈氧飽和度,乳酸清除率,Arnold等在最近多中心166例病人的研究中發(fā)現(xiàn)，79%的高乳酸血癥患者ScvO2高于70%(提示灌流達到正常)，乳酸清除率仍小于10%，故高乳酸清除率比ScvO2更能反映組織灌注不足和生存率。,研究表明重癥感染和感染性休克患者最初6小時乳酸清除率越高，則住院病人28天、60天死亡率越低。,JInflamm(Lond)2010;7:6,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007),動脈血乳酸監(jiān)測動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。但是血乳酸濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧合狀態(tài)。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間。,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007),血乳酸血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點優(yōu)于MAP和尿量，也優(yōu)于以D02、V02和CI。以達到血乳酸濃度正常(2mmolL)為標準，復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmolL)極為關(guān)鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。推薦意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標(C級)。,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南,僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。進一步研究顯示:感染性休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低(47.12%vs72.17%，P2mmol/L所持續(xù)時間。更多的學(xué)者認為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對于疾病預(yù)后的評價更有價值。因此,動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血及乳酸清除率的變化,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南,血乳酸在嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明：血乳酸持續(xù)升高與APACHE評分密切相關(guān)，感染性休克病人如血乳酸4mmol/L，病死率80%，因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之一。,乳酸動態(tài)變化對病人預(yù)后的影響,目前更多研究不僅關(guān)注于乳酸對于預(yù)后的判斷，而且更將乳酸的動態(tài)變化用于指導(dǎo)治療和評估治療的有效性。血乳酸水平的動態(tài)變化是一個進行性過程，有研究發(fā)現(xiàn)：Weil和Afifi證明休克患者血乳酸濃度從2mmol/L上升至8.0mmol/L時其存活率從90%降至10%。創(chuàng)傷性休克患者在有效復(fù)蘇24-48h血乳酸水平開始下降；低血容量性休克在治療后，恢復(fù)良好的病人的乳酸水平1-6h下降50%。,JanB,PhilippeG,MichelC,etal.SerialbloodlactatelevelscanpredictthedevelopmentofmultipleorganfailurefollowingsepticshockJ.AmJSurg,1996,171(2):221-226,HenningRJ，WeiMNWeinerF.Bloodlactateasaprognosticindicatorofsurvivalinpatientswithacutemyocardialinfarction.CircShock,1982,9(3):307,乳酸動態(tài)變化監(jiān)測治療的效果,連續(xù)監(jiān)測了44例休克患者血乳酸濃度，這些患者均經(jīng)過積極補液使血液動力學(xué)處于良好狀態(tài)，在進行有效補液后24小時內(nèi)每6小時測定一次乳酸濃度；存活患者血乳酸每小時以2.5%的速度進行性下降；死亡病人盡管也給予補液，但血乳酸濃度未下降。,1.資料和方法：85例患者為2004年1月至3月連續(xù)收入我院ICU病房的危重病患者，一般資料如下：,方法,研究結(jié)果,體外膜氧合(ECMO),由于ECMO（體外循環(huán)交換膜式氧合作用）的強迫性與高費用，只有在病人的病情嚴重情況下才進行。血乳酸的測定可以作為是否需要進行ECMO的依據(jù)，也用來評價ECMO為組織供氧的效果。,Coats等認為，創(chuàng)傷早期（院前急救）檢測的血乳酸水平與創(chuàng)傷的嚴重程度相關(guān)。對不同的休克病人分析表明，如果血乳酸:13mmol/L，則病死率為100%。,32,乳酸的測量手段,乳酸測量在其它儀器上操作電極2-8冷藏、運輸每月更換電極每周更換電極膜費用舉例ABL乳酸電極1.6萬元/支，每年一支；每2月更換一次膜，1000元/次。年費用約2.2萬。Bayer乳酸/葡萄糖電極6500/套，每套含6支乳酸電極和4支葡萄糖電極，每年使用5套。年費用約3.2萬。GEM測乳酸：除更換分析包外，無額外的保養(yǎng)需求、試劑盒常溫保存運輸。乳酸的費用與以上品牌略低或持平（因測試人份而不同）。,如果我比別人看得遠些，那是因為我站在巨人的肩上而已。IfIhaveseenfath